FORMATO

Consorcio
COPEMANE REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, INCIDENTES PEL
INCIDENTES

ACCIDENTE /INCIDENTE PELIGROSO/INCIDENTE N

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO

(Direccion,distrito,departamento,provincia)

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CON
N° TRABAJDORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicio de intermediacion o tercerizacion:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION,TERCERIZACION,CONTRATIST

RAZON SOCIAL O DENOMINACION SOCIAL RUC DOMICILIO

(Direccion,distrito,departamento,provincia)

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEA

N° TRABAJDORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJDOR

APELLIDOS Y NOMBRE DEL TRABAJDOR ACCIDENTADO: N° D

AREA PUESTO DE ANTIGÜ DAD EN EL EMPLEO SEXO TURNO D/T/N

TRABAJO F/M

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA LUGAR EXACTO

ACCIDENTE INVESTIGACION

DIA MES AÑ O HORA DIA MES AÑ O

MARQUE CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACIT
 ACCIDENTE ACCIDENTE
MORTAL TOTAL PARCIAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO PESIONADO(De ser el caso)

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE

Cada empresa o entidad publica o privada,puede adoptar el modelo de determinacion de causas,que mejor se adapte
desarrollo de la misma.

MEDIDAS CORRESTIVAS

DESRIPCION DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGAC

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
O

AJO, INCIDENTES PELIGROSOS E

TES

PELIGROSO/INCIDENTE N°
EMPLEADOR

TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES

epartamento,provincia) ECONOMICA

EL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

CERIZACION,CONTRATISTA,SUBCONTRATISTA,OTROS:

OMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD N° TRABAJADORES

,departamento,provincia) ECONOMICA

DES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DEL TRABAJDOR
N° DNI/CE EDAD

TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA

TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL (Antes del
PUESTO DE TRABAJO accidente)

ACCIDENTE DE TRABAJO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

N° DIAS DE N° DE
O DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER CASO) DESCANSO MÉ DICO TRABAJADORES
AFECTADOS
 PARCIAL TOTAL
PERMANENTE PERMANENTE

CCIDENTE DE TRABAJO

RIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

causas,que mejor se adapte a sus caracteristicas y debe adjuntar al presente formato el

ORRESTIVAS

FECHA DE EJECUCION Completar en la fecha de ejecucion

RESPONSABLE propuesta,el ESTADO de la
implementacion de la medida correctiva
DIA MES AÑ O (realizada,pendiente,en ejecucion)

TRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 FORMATO

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL O DENOMINACION RUC DOMICILIO

SOCIAL (Dirección,distrito,departamento,provincia)

ÁREA INSPECCIONADA FECHA DE LA INSPECCION RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA

TIPO DE INSPECCION (MARCAR CON X)

HORA DE LA INSPECCION
PLANEADA NO PLANEADA OTRO,DETALLAR

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
.- LiSta de verificacion de ser el caso.

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
 SST-F-31
Versión: 02
Fecha: 2/1/2022
Revisión: CSST
Aprobado: GG

N°
TRABAJADORE
ACTIVIDAD S EN EL
ECONÓMICA
CENTRO
LABORAL

RESPONSABLE DE LA INSPECCION

RCAR CON X)
OTRO,DETALLAR

BLES DE LA INSPECCIÓN