FSI 8-01-08

INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO F. Aprobación 10/7/2021

Versión 3
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LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE “COPIA CONTROLADA”

I. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

DOMICILIO (Dirección, distrito, N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC departamento, provincia)
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA LABORAL

EMPRESA DE GENERACION ELECTRICA AREQUIPA SA 20216293593 PASAJE RIPACHA 101 AREAUIPA, AREQUIPA GENERACION DE ENEGIA 140

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

II. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES EN EL CENTRO
departamento, provincia) LABORAL

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

III. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO O INVOLUCRADO

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI/CE EDAD

ANTIGÜEDAD EN EL TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA

ÁREA PUESTO DE TRABAJO EMPLEO SEXO F/M TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO DE TRABAJO LABORAL (antes del accidente)

IV. DATOS DEL INCIDENTE, INCIDENTE PELIGROSO O ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL INCIDENTE, INCIDENTE PELIGROSO O
ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS MARCAR CON (X) EL TIPO DE INCIDENTE

INCIDENTE CON DAÑO MATERIAL (*) N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
INCIDENTE CON PÉRDIDA DEL PROCESO (*) N° DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
INCIDENTE CON DAÑO MEDIO AMBIENTAL DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO)
INCIDENTE CON ATENCIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS
INCIDENTE CON TRABAJO RESTRINGIDO
(*) INCIDENTE PELIGROSO
SEGÚN LA GRAVEDAD MARCAR CON (X) EL TIPO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

ACCIDENTE LEVE

TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE

ACCIDENTE INCAPACITANTE
N° DÍAS DE DESCANSO MÉDICO N° DE TRABAJADORES AFECTADOS
1

ACCIDENTE MORTAL

V. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE, INCIDENTE PELIGROSO O ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

VI. ACCIONES INMEDIATAS

RESPONSABLES DE DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

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Desarrollar de forma secuencial la hoja de determinación de causalidad:

I. PERDIDA
1.1. 1.1.1. DESCRIPCIÓN

Incidente_Peligroso -

II. CONTACTO
2.1. DESCRIPCIÓN

Caída a un desnivel

III. CAUSAS INMEDIATAS

3.1. ACTOS INSEGUROS
3.1.1. DESCRIPCIÓN
Manutención del equipo en operación

Posicionamiento inadecuado para ejecutar la tarea u operación

Carga excesiva o mal estibada / fijada al gancho del equipo de izaje

3.2. CONDICIONES INSEGURAS

3.2.1. DESCRIPCIÓN

Sistema de advertencia / señalización inexistente o inadecuado

Iluminación inexistente / inadecuada

Congestión en el lugar de trabajo o acción restringida / limitada

IV. CAUSAS BASICAS

4.1. FACTORES PERSONALES
4.1. 4.1.1. DESCRIPCIÓN

Aspecto_Fisiológico_Inadecuado Exposición a atmósfera contaminada

Capacidad_Mental_o_Psicológica Nivel de inteligencia

_Inadecuada

Capacidad_Mental_o_Psicológica Enfermedades mentales

_Inadecuada

4.2. FACTORES DE TRABAJO

4.2. 4.2.1. DESCRIPCIÓN

Adquisiciones_Inadecuadas Fallas en la inspección durante el proceso de recibo y aceptación

Adquisiciones_Inadecuadas Fallas en las instrucciones sobre manejo y/o rutas de despacho

Aspecto_Fisiológico_Inadecuado Exposición a atmósfera contaminada

5. FALTA DE CONTROL
5.1. 5.1.1. 5.1.1.1. 5.1.1.1.1 DESCRIPCIÓN

Fallas_en_el_Sistema_de_Gestió No se cuenta con estandares de

n_de_Seguridad_y_Salud_en_el_ trabajo para la actividad
Trabajo desarrollada

NOTA: ANEXAR REGISTROS FOTOGRAFICOS, CROQUIS, ESQUEMAS U OTROS DATOS DESCRIPTIVOS

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Insertar fotografías, croquis, esquemas u otro información gráfica.

I. REGISTROS GRÁFICOS
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Determinar las medidas preventicas, según el análisis de causalidad.

I. MEDIDAS PREVENTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA PREVENTIVAS RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO

Ejecutado

Ejecutado

En Proceso

En Proceso

En Proceso

En Proceso

II. SEGUIMIENTO DE LA EJECUCIÓN Y EFICACIA

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDAS PREVENTIVAS FECHA DE EJECUCIÓN

III. CONCLUSIONES
No se observan cambios o situaciones destacables que requieran modificar la última evaluación efectuada.

No se observan cambios o situaciones destacables que requieran modificar la última evaluación efectuada. No obstante, se deberán adoptar las acciones propuestas en el apartado
correspondiente.

X Se requiere planificar una revisión del contenido de la evaluación de riesgos del puesto de trabajo. Hasta entonces se adoptarán las medidas correctivas propuestas en el apartado
correspondiente.

IV. CONFORMIDAD DE CIERRE DE INVESTIGACIÓN

CSST DPTO. SSTMA

FECHA FECHA

FIRMA FIRMA
NRO DOCUMENTOS ANEXOS NA CUMPLE NO CUMPLE
1 DNI DEL REPRESENTANTE O DEL APODERADO SI

CONSTANCIA DE ALTA O MODIFICACION Y CONSTANCIA DE

2 BAJA. NA

3 REPORTE DEL INFORME DE INVESTIGACION. X

4 MOF O SIMILAR DEL ACCIDENTADO

CONTRATO DE TRABAJO DONDE SE INDIQUE LOS RIESGOS EN

5 EL PUESTO DE TRABAJO

6 IPERC DE LA ACTIVIDAD

PETS, ATS O SIMILARES DE LAS TAREAS AL MOMENTO DEL

7
ACCIDENTE

8 RISST Y CARGO DE ENTREGA

9 REGISTRO DE CAPACITACION EN SST

10 REGISTRO DE ENTREGA DE EPPS

11 MAPA DE RIESGOS DEL LUGAR DONDE SE SUCEDE EL EVENTO

ACTA DEL COMITÉ LLEVADO A CABO CON RELACION AL

12 ACCIDENTE

13 ACTA DE INSTALACION DEL COMITE

14 DOCUMENTOS QUE ACREDITEN LA ATENCION MEDICA

15 EMO DEL ACCIDENTADO

16 SCTR DEL ACCIDENTADO