Investigación de Accidente e Incidente de Trabajo

FECHA DE
CÓDIGO DEPARTAMENTO EMISOR VERSIÓN PÁGINA
EDICIÓN
FC-SSA-070 SEGURIDAD, SALUD Y AMBIENTE (SSA) 1/9/2018 1 1 de 3
I. CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE
PERSONAL MATERIAL AMBIENTAL
II. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO / INCIDENTADO
CEDULA DE IDENTIDAD NOMBRES Y APELLIDOS
V
NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO MANO DOM. HIJOS NIVEL EDUC. GRADO APR.
Ven. Ext. dd/mm/aaaa Masc. Fem. Der. Izq.

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONO HAB. TELÉFONO CELULAR

FECHA DE INGRESO ANT. PTO. CARGO SUELDO JORNADA Mixta SUPERVISOR

dd/mm/aaaa Años Meses Periodo. Diario HORARIO DE TRABAJO

III. INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE / INCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE / INCIDENTE HORA HORAS TRAB. DIA DE LA SEMANA PUESTO DE TRABAJO
dd/mm/aaaa Hora Min. Hora Min.

Si el accidente ocurrió fuera de la empresa, favor llenar los siguientes campos.

ESTADO MUNICIPIO PARROQUIA CIUDAD

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE/INCIDENTE:

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE/INCIDENTE:

TIPO DE LUGAR ACTIVIDAD FÍSICA

TIPO DE TRABAJO AGENTE MATERIAL

PARTE DEL AGENTE TIPO DE ACCIDENTE

PARTE DEL CUERPO LESIONADA LESIÓN

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE/INCIDENTE: TOTAL DÍAS DE SALUD PERD.

LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE MORTAL
INSTITUCIÓN DONDE RECIBIÓ ATENCIÓN MEDICA: Policlinica de Turmero
TESTIGOS DEL ACCIDENTE/INCIDENTE:
CEDULA DE IDENTIDAD NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE TESTIGO

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONO

CEDULA DE IDENTIDAD NOMBRES Y APELLIDOS TIPO DE TESTIGO

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONO

IV MÉTODO ÁRBOL DE CAUSAS

LISTA DE HECHOS
1 10

2 11
3 12
4 13
5 14
6 15
7 16
8 17
9 18
 Investigación de Accidente e Incidente de Trabajo

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CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL

CÓDIGO GRAFICO Y LÓGICO

Hecho o variación
Hecho o variación sujeto
a modificación o mejora
Hecho permanente
Preguntas:
Se realizan sistemáticamente a cada hecho o variación:
•¿ Cuál es el último hecho?
•¿ Qué fue necesario para que se produzca el último hecho?
•¿ Fue necesaria otra cosa?

Vinculación
V. EVIDENCIAS
FOTOGRÁFICAS, CROQUIS O LAY OUT
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DOCUMENTALES
La actividad que realizaba esta reflejada en la NPP? SI NO N/A
La Actividad que realizaba está reflejada
en la Descripción de Cargo? SI NO N/A Otros documentos de control
consultados durante la Investigación SI NO N/A
Cualquiera de sus respuestas debe ser explicada:

VI. DAÑOS A MATERIALES Y/O EQUIPOS

INSTALACIÓN, EQUIPO O MATERIAL DAÑADO
NATURALEZA DEL DAÑO:
OBJETO, MATERIAL QUE OCASIONÓ EL DAÑO:
EQUIPO PARA EL CONTROL DE LA EMERGENCIA
FUGAS O DERRAMES
DESCARGAS CONTAMINANTES POR FALLAS DE PROCESO
SUSTANCIAS INVOLUCRADAS
FUE NECESARIO EVACUAR EL ÁREA? SI NO N/A
SE PARALIZÓ EL PROCESO PRODUCTIVO? SI NO N/A
SE ACTIVO EL PLAN DE ATENCIÓN DE EMERGENCIAS? SI NO N/A
VII. PLAN DE ACCIÓN
ACCIONES ACOMETIDAS DE INMEDIATO:

FACTORES DEL ACCIDENTE MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLE FECHA ACORDADA

VIII. COMITÉ INVESTIGADOR

DELEGADO DE PREVENCIÓN: REPRESENTANTE DEL PATRONO JEFE / SUPERVISOR DEL ÁREA
Nombre y Apellido Nombre y Apellido Nombre y Apellido:
Cédula: Cedula: Cédula:
Fecha: Fecha: Fecha:
Firma: Firma: Firma:

TESTIGO DEL ACCIDENTE / INCIDENTE COOR. SEGURDAD Y SALUD LABORAL MÉDICO OCUPACIONAL
Nombre y Apellido: Nombre y Apellido: Nombre y Apellido:
Cédula: Cedula: Cédula:
Fecha: Fecha: Fecha:
Firma: Firma: Firma

TRABAJADOR ACCIDENTADO / INCIDENTADO

Nombre y Apellido: PULGAR IZQ. PULGAR DER.

Cédula:
Fecha:
Firma:
 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN EL TIPO DE LUGAR

Ref: Estadísticas Europeas de Accidentes de Trabajo

CÓDIGOS DESCRIPCIÓN
000 Ninguna información
010 Zonas industriales - Sin especificar
01 Lugar de producción, taller, fábrica
1
01 Área de mantenimiento, taller de reparación
2
01 Áreas destinadas principalmente a almacenamiento, carga, descarga
3
01 Otros Tipos de lugar conocidos del grupo 010, pero no mencionados anteriormente
020 9
Obras, construcción, cantera, mina a cielo abierto - Sin especificar
030 Lugares agrícolas, de cría de animales, de piscicultura, zona forestal - Sin especificar
040 Lugares de actividad terciaria, oficinas, áreas de ocio, varios - Sin especificar
050 Centros sanitarios - Sin especificar
060 Lugares públicos - Sin especificar
06 Lugares abiertos permanentemente al público (vías de acceso, de circulación, zona de estacionamiento,
1 sala de espera de estación, aeropuerto, etc.)
06 Medio de transporte - terrestre: carretera o ferrocarril - privado o público (sea cual fuere: tren, autobús,
2 automóvil, etc.)
06 Zona anexa a lugares públicos con acceso reservado al personal autorizado: vía de ferrocarril, pavimento de
3 aeródromo, arcén en autopista
06 Otros Tipos de lugar conocidos del grupo 060, pero no mencionados anteriormente
070 9
Domicilios - Sin especificar
080 Lugares de actividades deportivas - Sin especificar
090 En el aire, elevados - con excepción de las obras - Sin especificar
100 Subterráneos - con excepción de las obras - Sin especificar
110 En el agua - con excepción de las obras - Sin especificar
120 En medio hiperbárico - con excepción de las obras - Sin especificar
999 Otros Tipos de lugar no codificados en esta clasificación
 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN LA
ACTIVIDAD FÍSICA ESPECÍFICA
Ref: Estadísticas Europeas de Accidentes de Trabajo

00 Ninguna información
00 Ninguna Información
10 Operaciones con máquinas - Sin especificar
20 Trabajos con herramientas manuales - Sin especificar
30 Conducir/estar a bordo de un medio de transporte - equipo de carga - Sin especificar
40 Manipulación de objetos - Sin especificar
41 Coger con la mano, agarrar, asir, sujetar en la mano, poner - en un plano horizontal
42 Ligar, atar, arrancar, deshacer, prensar, destornillar, atornillar, girar
43 Fijar, colgar, izar, instalar - en un plano vertical
44 Lanzar, proyectar lejos
45 Abrir, cerrar (una caja, un embalaje, un paquete)
46 Verter, introducir líquidos, llenar, regar, pulverizar, vaciar, achicar
47 Abrir (un cajón), empujar (una puerta de un hangar, de un despacho, de un armario)
49 Otra Actividad física específica conocida del grupo 40 pero no mencionada anteriormente
50 Transporte manual - Sin especificar
60 Movimiento - Sin especificar
70 Estar presente - Sin especificar
99 Otra Actividad física específica no codificada en esta clasificación
 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN EL TIPO DE TRABAJO

Ref: Estadísticas Europeas de Accidentes de Trabajo

CÓDIGO DESCRIPCIÓN DEL TIPO DE TRABAJO

00 Ninguna información
00 Ninguna información
10 Tareas de producción, transformación, tratamiento, almacenamiento - de todo tipo - Sin especificar
11 Producción, transformación, tratamiento - de todo tipo
12 Almacenamiento - de todo tipo
19 Otros Tipos de trabajo conocidos del grupo 10 pero no mencionados anteriormente
20 Labores de movimientos de tierras, construcción, mantenimiento, demolición - Sin especificar
30 Labores de tipo agrícola, forestal, hortícola, piscícola, con animales vivos - Sin especificar
40 Actividades de servicios a empresas o a personas y trabajos intelectuales - Sin especificar
50 Trabajos relacionados con las tareas codificadas en 10, 20, 30 y 40 - Sin especificar
60 Circulación, actividades deportivas y artísticas - Sin especificar
99 Otros Tipos de trabajo no codificados en esta clasificación
 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN EL AGENTE MATERIAL
Ref: Estadísticas Europeas de Accidentes de Trabajo

Clasificación desagregada a 4 niveles

CÓDIGO DESCRIPCIÓN DEL AGENTE MATERIAL

00 Ningún agente material o ninguna información
01 Casas, edificios, galpones, superficies al mismo nivel
02 Edificios, Construcciones, superficies en altura (Interior o Exterior)- Sin Especificar

04 Dispositivos de distribución de materia, de alimentación, canalizaciones - sin especificar

05 Motores, dispositivos de transmisión y de almacenamiento de energía - Sin especificar
06 Herramientas manuales sin motor - sin especificar
07 Herramientas mecánicas sostenidas o guiadas con las manos - sin especificar
08 Herramientas manuales, sin especificación en cuanto a motorización -En general
09 Máquinas y equipos portátiles o móviles - sin especificar
10 Máquinas y equipos fijos - sin especificar -
11 Dispositivos de traslado, transporte y almacenamiento - sin especificar
12 Vehículos terrestres - sin especificar
12.01 Vehículos - pesados: camiones de carga pesada, autobuses y autocares (transporte de
pasajeros)
12.01.01.00 Camiones remolque, semirremolque - de carga
12.01.02.00 Autobuses, autocares, transporte de pasajeros
12.01.99.00 Otros tipos de vehículos de carga pesada
12.02 Vehículos - ligeros: carga o pasajeros
12.03 Vehículos - dos, tres ruedas, motorizados o no
12.04 Otros vehículos terrestres: esquís, patines de ruedas, etc.
12.99 Otros vehículos terrestres comprendidos en el grupo 12 pero no citados anteriormente
72.99.00.00 Otros vehículos terrestres clasificados en el grupo 12 pero no citados anteriormente
13 Otros vehículos de transporte - sin especificar
14 Materiales, objetos, productos, elementos constitutivos de maquinao de vehículo, fragmentos, polvos -
sin especificar
15 Sustancias químicas, explosivas, radioactivas, biológicas - Sin especificar
15.01 Materias - cáusticas, corrosivas (sólidas, líquidas o gaseosas)
15.02 Materias - nocivas, tóxicas (sólidas líquidas o gaseosas)
15.03 Materias - inflamables (sólidas, líquidas o gaseosas)
15.04 Materias - explosivas, reactivas (sólidas, líquidas o gaseosas)
15.05 Gas, vapores sin efectos específicos (inertes para la vida, asfixiantes)
15.06 Sustancias – radioactivas
15.07 Sustancias – biológicas
15.08 Sustancias, materias - sin peligro específico (agua, materias inertes, etc.)
15.08.00.00 Sustancias, materias - sin peligro específico (agua, materias inertes...)
15.99 Otras sustancias químicas, explosivas, radioactivas, biológicas comprendidas en el grupo 15
16 pero no
Dispositivos citadas anteriormente
y equipos de protección - sin especificar
17 Equipos de oficina y personales, material de deporte, armas, aparatos domésticos - sin especificar
18 Organismos vivos y seres humanos - sin especificar
19 Residuos sin especificar
20 Fenómenos físicos y elementos naturales - sin especificar
99 Otros agentes materiales no citados en esta clasificación
 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN EL TIPO DE ACCIDENTE

10 Exposición o contacto con agentes físicos.

11 Contacto indirecto con un arco eléctrico, rayo (pasivo)
12 Contacto con corriente eléctrica
13 Contacto con sustancias u objetos ardientes.
14 Contacto con objeto o entorno - frío o helado
15 Exposición o contacto accidental a radiaciones ionizantes.
16 Exposición a cambios bruscos de presión
17 Exposición al radio de acción de una explosión
18 Exposición a ruido excesivo capaz de provocar trauma acústico
20 Contacto con sustancias nocivas
Se refiere al contacto por inhalación, por ingestión, por absorción y por contacto.
30 Quedar sepultado o envuelto o inmerso en líquidos, gases, o partículas en suspensión
40 Caídas de personas
50 Choque contra el Agente Material
60 Golpeado por objetos
70 Pisar sobre
Se aplica cuando la persona se lesiona al pisar el agente que provoca el accidente.
80 Contacto con Agente material cortante, punzante, duro, rugoso - Sin especificar
90 Atrapado en, debajo, entre o por
100 Esfuerzos excesivos, movimientos violentos o choque mental excesiva
120 Mordeduras, patadas, etc. (de animales o personas) - Sin especificar
Otra forma de Accidente No Clasificado.
 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN LA PARTE DEL CUERPO LESIONADA

CODIGO DESCRIPCIÓN DE LA PARTE DEL CUERPO LESIONADA

1100 Cabeza/cara
1200 Cuello (Incluye la Garganta)
1300 Tronco
1400 Espalda (incluye la columna vertebral, médula espinal y músculos adyacentes).
1500 Extremidades Superiores
1510 Cintura escapular (incluye el hombro, la clavícula y el omoplato)
1511 Brazo
1512 Codo
1513 Antebrazo
1514 Muñeca
1515 Manos (excepto los dedos)
1516 Dedos
1517 Miembro superior, ubicaciones múltiples
1590 Miembro superior, ubicaciones no identificadas (no especificadas en otra parte)
1600 Extremidades Inferiores
1700 Ubicaciones múltiples
1800 Lesiones Generales (Sistemas Orgánicos)
1900 Partes del Cuerpo No Clasificada Bajo Otro Epígrafe
2000 Ubicaciones no especificadas
 CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE SEGÚN LA NATURALEZA DE LA LESIÓN

Ref: Organización Internacional del Trabajo,

Estadísticas Europeas de Accidentes de Trabajo
Norma Venezolana COVENIN 474-89

CODIGO DESCRIPCIÓN DE LA NATURALEZA DE LA LESIÓN

1100 Heridas (Excluye las hernias punzantes con daño a órganos internos)
1200 Traumatismos Superficiales.
1300 Contusiones y aplastamientos
1400 Fracturas
1500 Luxaciones
1600 Esguinces, Torceduras
1700 Amputación y Enucleraciones
1800 Traumatismo intracraneal
1900 Lesiones Internas del Tórax, Abdomen y Pelvis
2000 Hernia
2100 Traumatismo de los Nervios y de la Médula Espinal (Excluye las Lesiones de los Nervios
Complicadas con Fracturas y Otras Lesiones óseas.
2200 Efectos de un cuerpo extraño que entre por orificio
2300 Quemaduras (Excluye traumatismo superficiales)
2310 Quemaduras y escaldaduras (térmicas)
2311 Quemaduras químicas (corrosión)
2312 Por frío
2313 Por radiación solar
2319 Otros tipos de quemaduras, escaldaduras y congelación
2400 Envenenamiento por drogas, medicamentos y productos (excluye los abusos de drogas
sin dependencia, la dependencia de las drogas, ingestión o inhalación de sustancias
tóxicas, corrosivas o cáusticas, las mordeduras de animales venenosos, las quemaduras
quí
2500 Efectos tóxicos o infecciones de sustancias de procedencia no medicinal o agentes
biológicos.
2600 Efectos Nocivos de las Radiaciones (Excluye el Eritema Solar y las Quemaduras Debidas
a Radiaciones Solares)
2700 Efectos del frío
2800 Efectos del calor
2900 Efectos del ruido y vibración
3000 Efectos de la Presión Atmosférica
3100 Efectos de Otras Causas Externas
3200 Ahogamiento y asfixia
3300 Trauma psíquico, choque traumático
3400 Reacciones alérgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo.
3400 Reacciones alérgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo.
3500 Lesiones múltiples de naturaleza diferente
3500 Lesiones múltiples de naturaleza diferente
3600 Otros efectos adversos no clasificados
3600 Otros efectos adversos no clasificados
3800 Tipo de lesión desconocida o sin especificar
3800 Tipo de lesión desconocida o sin especificar
 CRITERIOS PARA LA CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PRIMERA ESTIMACIÓN
DE LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE

ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE

LEVES:
Lesiones que impliquen una discapacidad determinada por reposo menor o igual a
tres (03) días, que no generen ningún otro tipo de complicación.
Ejemplos:
Heridas
Traumatismos Superficiales.
Contusiones y aplastamientos con lesiones no complicadas, efectos de cuerpo extraño.
Efectos de un cuerpo extraño que entre por orificio (puede ser clasificado según el daño
causado)
Efectos del calor (fatiga, calambres, agotamiento)
MODERADOS:
Lesiones que impliquen una discapacidad determinada por reposo mayor a tres
días. No debe generar complicaciones.
Ejemplos:
Heridas, Fracturas, Esquinces, torceduras, efectos del frío y del calor con pronóstico de
total recuperación.

GRAVES:
Lesiones que impliquen discapacidad determinada por reposo mayor a tres días,
con complicaciones que permitan reinserción al trabajo pero que impliquen
posteriormente un cambio en la actividad laboral o limitación de la tarea porque
dejan algún tipo de se

Ejemplos:
Heridas , Fracturas, esguinces, torceduras que impliquen lesiones permanentes, (no se
recupera completamente). Amputaciones, enucleaciones. Traumatismo Craneoencefalicos
que generen complicaciones permanentes. Quemaduras de gran extensión, que puedan
comp

MUY GRAVE:
Ejemplos:
Lesiones que impliquen discapacidad determinada por reposo mayor a tres dias, con
complicaciones que no permitirán la reincorporación al trabajo.
Ejemplos:
Traumatismo complicado de columna vertebral, de cráneo, entre otras con compromiso
neurológico permanente. Amputaciones. Enucleaciones de los ojos. Traumatismos en cara
complicado. Traumatismos con desprendimiento de órganos internos que limiten las funci

MORTAL:
Lesiones que impliquen la muerte en el momento del accidente o posteriormente.
NOTA: Los criterios de clasificación propuestos son una guía para estimar la gravedad del
accidente, pero debe aplicarse de acuerdo con las circunstancias del caso. Una herida,
dependiendo de la profundidad o de la extensión puede ser clasificada como leve, mod
apacidad determinada por reposo mayor a tres dias, con
itirán la reincorporación al trabajo.