CÓDIGO FTL-SST-F-8.

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSIÓN 1

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REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

N° Registro
INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR
N° DE TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL N° RUC
CENTRO LABORAL

DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° AFILIADOS SCTR N° NO AFILIADOS SCTR NOMBRE ASEGURADORA

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA , SUBCONTRATISTA, OTROS

N° DE TRABAJADORES EN EL
RAZON SOCIAL N° RUC
CENTRO LABORAL

DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° AFILIADOS SCTR N° NO AFILIADOS SCTR NOMBRE ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE Y APELLIDO N° DNI EDAD

ANTIGÜEDAD EN
AREA PUESTO SEXO TURNO
EL EMPLEO

EXPERIENCIA
TIPO DE CONTRATO N° HORAS TRABAJADAS
(AÑOS)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Nº DIAS DE
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE
DESCANSO Nº DE TRABAJADORES AFECTADOS LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
MEDICO

DIA / MES / AÑO HORA DIA / MES / AÑO

MARCAR CON (X) LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

LEVE INCAPACITANTE MORTAL PARCIAL TEMPORAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DEL TRABAJO

Adjuntar declaración del accidentado.

Procedimientos, planos, registros que ayuden a la investigación de ser el caso.
DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

FALTA DE CONTROL FALTA DE CONTROL

FACTOR PERSONAL

CAUSAS BASICAS

FACTOR TRABAJO

ACTO
SUBESTANDAR

CAUSAS INMEDITAS

CONDICIÓN
SUBESTANDAR

PERDIDA PERDIDA

MEDIDAS CORRECTIVAS / MEDIDAS PREVENTIVAS

FECHA DE
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS / MEDIDAS PREVENTIVAS RESPONSABLE FECHA CUMPLIMIENTO ESTADO
EJECUCIÓN

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA