US.SIG.FR-ANT.

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REPORTE E INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTE REV: 01
FECHA: 10.06.2020

RAZON SOCIAL UNIVERSAL SUPPLIERS INGENIERIA TECNICA MINERA COMERCIAL S.A

RUC 20110343907
DOMICILIO AV. MATERIALES 2915 TELEFONO 13660060
TIPO DE ACTIVIDAD METALMECANICA
N° DE TRABAJADORES 203
N° DE REPORTE US-SIG-FR-ANT.137 N° de Isometrix: 532

PARTE A: REPORTE DE INCIDENTE

INCIDENTE RELACIONADO A:
SEGURIDAD X MEDIO AMBIENTE SALUD OCUPACIONAL

REPORTADO POR
APELLIDOS Y NOMBRES FELIPE VAZQUES ARRIBASPLATA

SUPERVISOR
SOLDADURA
N° DE DNI PUESTO FIRMA

HORA DEL
13.11.2023 12:05 HORA DE 12:06
FECHA DE INCIDENTE INCIDENTE
REPORTE

TIPO DE INCIDENTE

CASI- ACCIDENTE X ACCIDENTE(LESION PERSONAL) X DAÑO A LA PROPIEDAD

UBICACIÓN DE INCIDENTE FASE10-PISO DE PALA 14

POTENCIAL DEL INCIDENTE

BAJO X MEDIO ALTO

DESCRIPCION DEL INCIDENTE

En momentos que el soldador mete su mano izquierda a su bolsillo de su pantalón jean, sufre una laceración producto del
contacto de su mano con un broche de su pantalón de cuero .

Fotografías

Contacto entre mano y broche

de pantalon de cuero
 2 de 4
2.- INCIDENTE DE SEGURIDAD (DEL INVOLUCRADO)

APELLIDOS Y NOMBRE ANAYA CHAVEZ EDWIN

N° DE DNI: 46930609 EDAD: 41 AÑOS SEXO MASCULINO

FECHA DE NAC. 24.01.1982 Teléfono:
Puesto : SOLDADOR Área PALAS Y PERFORADORAS
TURNO DIA ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO 02 AÑOS
TIPO DE CONTRATO A PLAZO FIJO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL TRABAJO 06 AÑOS
N° DE HORAS TRABAJOS EN LA JORNADA LABORAL (ANTES DE SUCESO) _________________________________}

3.- INCIDENTE DE SEGURIDAD (TESTIGO)

APELLIDOS Y NOMBRE
N° DE DNI: EDAD: SEXO
FECHA DE NAC. Teléfono:
Puesto : Área
TURNO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
TIPO DE CONTRATO TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL TRABAJO
N° DE HORAS TRABAJOS EN LA JORNADA LABORAL (ANTES DE SUCESO)
SOLO CASOS DE INCIDENTES DE TRANSITO VEHICULAR
N° DE LICENCIA DE CONDUCIR CATEGORIA
INCIDENTE DE SEGURIDAD (DEL INVOLUCRADO)
AREA INVOLUCRADA
AGENTE INVOLUCRADO
CANTIDAD ESTADO DE LA SUSTANCIA
RECURSO AFECTADO
AGENTE PERTENECIENTE A LA EMPRESA

DAÑO A LA PROPIEDAD

AREA INVOLUCRADA
ELEMENTO AFECTADO
ELEMENTO PERTENECIENTE A LA EMPRESA
¿SE REALIZO LA PRUEBA DE DOSAJE EN ALCOHOL Y DROGAS? SI NO X

ACCIONES INMEDIATAS
Evacuación inmediata del colaborador al policlinico
Reporte a Supervision Antamina y Seguridad Antamina

PUESTO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA

13.11.2023
REVISOR Sup. SSOMA Henry Ancajima

13.11.2023
APROBADOR Residente Orlando Lujerio