EPISTAXIS

Hemorragia proveniente de fosas nasales y/o senos paranasales.

CLASIFICACIÓN
·Etiología
→DESENCADENANTES LOCALES O DE ACCIÓN DIRECTA SOBRE MUCOSA NASAL
-Traumatismos: Internos (introducción del dedo en fosas nasales por prurito nasal, costras o hábito) o externos
(golpe directo sobre la pirámide nasal).
-Inflamaciones: Rinopatías y rinosinusopatías pueden provocar epistaxis por hiperemia de mucosa nasal.
-Granuloma telangiectásico septal de zona de Kiesselbach, provocado por estímulo mecánico o infeccioso.
-Cuerpos extraños: Orgánicos o inorgánicos.
-Vasodilatación: Frecuente en verano, ante exposición al sol prolongada.
-Tumores: Benignos (pólipos, papiloma invertido, fibroangioma); malignos (carcinoma epidermoideo,
estesioneuroblastoma). Toda epistaxis requiere descartar existencia de neoplasia.
-Ulcera trófica simple o idiopática. Puede asociarse a costras o infecciones locales.
-Epistaxis post-quirúrgica. Hemorragia secundaria a septumplastias, punción sinusal.
-Enfermedades específicas. Leishmaniasis (lesiones vegetantes del tabique nasal, aframbuesadas, que se ulceran y
sangran); sífilis terciaria (destrucción de huesos propios y tabique óseo, produciendo epistaxis); lepra (produce
rinitis atrófica, con ulceraciones en zona de Kiesselbach que llevan a la perforación y destrucción del tabique
cartilaginoso); micosis (la rinosporidiosis se caracteriza por formación de granuloma vegetante en zona anterior
del tabique); rinoscleroma (comienza como una rinitis atrófica inespecífica de evolución lenta y que puede
extenderse a la narina, labio superior y la pirámide nasal).
-Epistaxis iatrogénica. Instrumentación quirúrgica.

→DESENCADENANTES GENERALES o SISTÉMICOS. Afecciones que modifican las estructuras normales de la

mucosa y de los vasos que la irrigan o de los factores de la coagulación. Más frecuente en adultos y ancianos.
-Enfermedades febriles: En su periodo agudo, cuando hay congestión y desecación de las mucosas, provocan
epistaxis, habitualmente son leves y en el área de Kiesselbach.
-HTA: Causa más frecuente, junto con las coagulopatías medicamentosas, de epistaxis grave. Hay un corto
trayecto desde el sistema de la aorta, lo que produce un gran gradiente de presión que muchas veces vence la
escasa elasticidad vascular de los pacientes.
-Vasculopatías: Patologías que produzcan fragilidad capilar desencadenan hemorragia (ej. arteriosclerosis). La
arteriosclerosis es un proceso patológico que comienza una secuencia de eventos progresivos: pérdida de la
elasticidad, engrosamiento de la pared arterial, estrechamiento de la luz vascular, riesgo de isquemia u
obstrucción brusca de la luz vascular como resultado de una trombosis y debilidad de pared vascular, con
aumento de la incidencia de roturas y, secundariamente, de hemorragias.
-Enfermedad de Rendu-Osler-Weber: Alteración de las anastomosis arteriovenosas, reflejada por múltiples
nódulos, que se destacan superficialmente en las mucosas de fosas nasales, labios, lengua y en piel del tronco y
las extremidades. Provoca epistaxis intermitentes, muy recidivantes.

-Coagulopatías: Por tratamientos anticoagulantes (pacientes dializados, enfermedad cerebrovascular,

tratamiento profiláctico secundario a trombosis venosa y embolismo pulmonar, cirugía cardiovascular, warfarina,
acenocumarol) o antiagregante (aspirina – ácido acetilsalicílico); afecciones hereditarias: hemofilia, enfermedad
de Von Willebrand; insuficiencia hepática y renal; púrpura: aplasia medular, síndrome mieloproliferativo.
-Enfermedades granulomatosas: Enfermedad de Wegener, LES y periarteritis nudosa.

·Localización

EPISTAXIS ANTERIORES EPISTAXIS POSTERIORES EPISTAXIS SUPERIORES

La zona sangrante más frecuente es el
área vascular de Kiesselbach; la
hemorragia también puede provenir
del piso de las fosas nasales o de los
cornetes. Son de poca intensidad,
muchas veces ceden
espontáneamente, no comprometen
el estado general. No requieren
tratamiento. Se suele ver en niños y
adolescentes.
Grandes hemorragias nasales.
La sangre sale por 1 o ambas fosas
nasales, con abundantes coágulos que
cuelgan por rinofaringe y se eliminan
por boca. Se ve en adultos y ancianos.
La hemorragia importante, se debe a la
lesión de vasos de mayor calibre
(troncos de arterias terminales de la
esfenopalatina). Comprometen estado
general y pueden llegar a la muerte.
Corresponden al territorio de
arterias etmoidales anteriores.
Tienen las mismas características
que las posteriores y se las diferencia
únicamente por la localización del
sangrado; son más frecuentes en
adultos jóvenes. Grado intermedio
de hemorragia entre sangrado de
epistaxis de localización anterior y
epistaxis posterior.

·Frecuencia
-Únicas: Primer episodio.
-Recurrentes: Se repiten varias veces al año y habitualmente ceden con taponamiento.

·Repercusión general
-Leves: Ceden espontáneamente, y no hay repercusión sobre el estado general del paciente.
-Moderadas: Necesitan taponamiento instrumental, sin comprometer el equilibro hemodinámico.
-Graves: Afectan la estabilidad hemodinámica del paciente. Pueden requerir transfusiones.

DIAGNÓSTICO
·INTERROGATORIO. Guía hacia un diagnóstico etiológico y topográfico. Determinar cuándo y cómo comenzó; si
traga sangre y cantidad (mayor o menor que la que sale por fosas nasales); primer episodio o recurrente;
enfermedades previas; ingesta de fármacos (anticogulantes); antecedente traumatismo (dinámica del
traumatismo, lesiones asociadas); antecedente de obstrucción nasal; antecedente de tratamiento, y cuál.

·EXAMEN FÍSICO. La observación dará una idea de la magnitud de la hemorragia y del estado general del paciente.

Si no forma coágulos, indica la posibilidad de coagulopatía. Se deben seguir los siguientes pasos:
-Control de presión arterial en epistaxis importantes.
-Rinoscopia anterior o microrrinoscopía, previa limpieza de fosas nasales (por soplo nasal o aspiración de
coágulos) y colocación de algodón con lidocaína 4% + adrenalina (vasoconstrictora) al 1‰ por 5-10 min. Esto
permite observar vaso o zona afectada (techo: arterias etmoidales; atrás o piso: ramas de arteria esfenopalatina).
-Examen orofaringe: presencia de coágulos y escurrimiento de sangre fresca en paredes laterales/posteriores.
-Rinoscopia posterior: Dificultosa por la hemorragia, permitirá ver el vaso o presencia de tumor.
-Rinofibroscopia: Visualización completa de fosa nasal. Identifica sitio de hemorragia y permite descartar tumor.
·ESTUDIOS DE IMÁGENES. Indicados en epistaxis recurrentes: RX simples (posiciones mentonasoplaca,
frontonasoplaca y de perfil de rinofaringe), TAC de macizo cráneofacial axial y coronal con o sin contraste (ante
sospecha de tumor), angiografía digital (sospecha de aneurismas; herramienta terapéutica), RMN.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hemoptisis y hematemesis; que, por reflujo, pueden eliminar sangre a través de fosas nasales.

TRATAMIENTO
·TRATAMIENTO MÉDICO. Dirigido fundamentalmente a corregir las causas generales que provocan el sangrado y a
restablecer el equilibrio hemodinámico. Se aplica cualquiera sea el tipo de epistaxis.
-Tratamiento inmediato: Valoración de repercusión hemodinámica. Colocar al paciente en posición sentado,
inclinado hacia delante, NUNCA acostado o con la cabeza hacia atrás. El manejo terapéutico consiste en
establecer la hemodinamia normal, alterada por hemorragia y volemia. Frente a signos clínicos de hipovolemia, se
recurre a transfusión sanguínea, o expansores plasmáticos, en caso de que no sea posible una transfusión. Se
administrarán hipotensores, diuréticos y sedantes si la epistaxis coexiste con una crisis hipertensiva. No perder el
tiempo con exámenes complementarios innecesarios, pero NO se debe indicar el egreso del paciente de la
guardia sin el correcto estudio o aplicación de protocolos adecuados de la hemorragia.
-Tratamiento mediato: Dirigido a controlar la enfermedad que origino la epistaxis (tratamiento etiológico).

·TRATAMIENTO INSTRUMENTAL
Epistaxis anteriores
-Cauterización con sustancias químicas: Nitrato de plata o ácido tricloroacético. Está indicada en niños cuando la
hemorragia es capilar.
-Cauterización con galvanocauterio: Tratamiento de elección cuando se ve el vaso sangrante.
-Taponamiento anterior: Indicado ante la imposibilidad de cauterizar el vaso sangrante o bien
cuando la patología lo requiere (Rendu-Osler, coagulopatias). El objetivo es bloquear el tercio
anterior de la fosa nasal donde se visualiza la zona sangrante. Con gasas vaselinadas (para evitar
que se pegue a la mucosa) o sustancias sintéticas expansibles. El taponamiento debe ser bien
compresivo, es su mecanismo hemostático. Dura unas 48 – 72 hs y se indican antibióticos
orales. Previo al taponaje, debe realizarse correcta toilette nasal (limpieza de secreciones,
aspiración de coágulos, soplo nasal, algodón con lidocaína 4% + adrenalina 1%).
La epistaxis puede tratarse con Merocel (esponja de plástico, constituida por polivinilo poroso),
que se colocan en la nariz previamente higienizada, y se infla y amolda a la fosa nasal
luego de colocar agua/solución fisiológica y produce compresión sobre la región vascular afectada.

Epistaxis posteriores y superiores

-Infiltración: Con lidocaína al 2% + adrenalina al 1‰, se infiltra la fosa pterigomaxilar en las epistaxis posteriores o
la fosa etmoidal anterior en el ángulo interno de la órbita en la epistaxis superior.
Esto logra una disminución importante o cese del sangrado.
-Taponamiento anteroposterior: Anestesia en fosa nasal, rinofarínge o orofarínge con aerosol, para
evitar dolor, reflejos nauseosos o estornudos. El taponamiento posterior se realiza con una sonda
de doble balón o con balón único; o sino, se usa una sonda Foley, de la siguiente manera:
1. Introducir sonda en fosa nasal afectada, hasta que aparezca su extremo detrás del velo paladar.
2. Inflar el balón 10 ml con aire o agua, y traccionar del extremo nasal para que impacte en la zona
de la coana y tercio posterior de la fosa, procurando la compresión del vaso lesionado.
A continuación, se agrega un taponamiento anterior que transforma la fosa en una cavidad
cerrada. Se van colocando tiras de gasa vaselinadas, una sobre otra, comenzando desde el piso
hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, siguiendo con el techo y completando con la zona
media. Las tiras deben llegar con su extremo distal hasta la coana y su extremo proximal quedará
expuesto en la narina, fijado para impedir su deslizamiento.
El taponamiento anteroposterior se deja unos 5 días con el paciente internado. Y se agrega
amoxicilina o cefalosporina durante este periodo, para evitar una sobreinfección facilitada por la
retención de secreciones en los senos. Para extraerlo, se desinfla, se retira la gasa y luego la sonda.

→ Cuidados en taponaje: antibioticoterapia EV u oral (aerobios + anaerobios: amoxicilina + ácido clavulánico),

analgésicos, reposo absoluto, control de factores predisponentes (trastorno coagulación, HTA), cuidados locales.

→ Complicaciones: sinusitis, otitis, celulitis orbitaria, por infección agregada; hipoxia y aumento CO 2, por
presencia del taponamiento, depresión centro respiratorio y muerte; necrosis válvula nasal; sinequias, estenosis.

·TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Indicación en: epistaxis recurrentes (cuando se descartaron desencadenantes

orgánicos: tumores, aneurismas); epistaxis graves; fracaso del taponamiento.

Técnicas:
-Electrocoagulación del vaso sangrante: Con microscopio o endoscopio.
›Ramas terminales de arteria esfenopalatina: Epistaxis posteriores. Se realiza a nivel del agujero esfenopalatino,
mediante un abordaje transnasal microquirúrgico o endoscópico.
›Arteria etmoidal anterior: Epistaxis superiores. Por medio del abordaje transnasal se accede al tercio superior de
las fosas nasales y se electrocoagulan las ramas terminales de esta arteria.

-Ligadura del vaso. Epistaxis sin acceso por vía transnasal (razones anatómicas, traumáticas, tumorales).
›Arteria maxilar interna y ramas terminales: En fosa pterigomaxilar, por vía transantral. Indicada en fosa nasal que
presenta alteraciones anatómicas (sin acceso a agujero esfenopalatino) o ante tumores que ocupan la fosa nasal.
›Arteria etmoidal anterior: Por vía externa, a través de una incisión a nivel del ángulo superointerno del ojo. Se
indica en epistaxis superiores que, por razones anatómicas o tumorales, no se puede acceder por vía transnasal.
›Arteria carótida externa en cuello: Indicada cuando la epistaxis es ocasionada por un tumor del macizo
craneofacial, o cuando es secundaria a traumatismos del tercio medio de la cara.

→Cuanto más distante al vaso sangrante se efectúe la ligadura arterial, menor será la garantía de un buen
resultado y mayor la morbilidad.