EPISTAXIS

Hemorragia proveniente de las fosas nasales y/o de los senos paranasales.

EPIDEMIOLOGÍA
● Frecuencia: difícil de determinar.
● Edad: bimodal.
● Sexo: varones.
● Morbi/mortalidad: molestias en la calidad de vida-amenaza severa.
● Localización:
○ 80% →ocurre en el área de Kiesselbach
○ 10% →causa idiopática
○ 4% → requieren internación

FISIOPATOLOGÍA
La red anastomótica terminal arterial de la nariz por debajo de la mucosa nasal es lesionada provocando
una hemorragia.

ETIOLOGÍA/CAUSAS
● CAUSADAS POR DESENCADENANTES LOCALES
○ TRAUMATISMOS:
■ Internos: niños, relacionado con introducción del dedo por prurito, costras o hábito.
■ Externos: golpes sobre la pirámide nasal.
○ INFLAMATORIAS: rinopatías o sinusopatías por hiperemia de la mucosa.
○ OTRA CAUSA: GRANULOMA TELANGIECTÁSICO SEPTAL de la zona de Kiesselbach
provocado por estímulo mecánico o infeccioso.
○ CUERPOS EXTRAÑOS
○ VASODILATACIÓN: en verano y ante exposición prolongada al sol.
○ TUMORES
■ Benignos→ papiloma invertido, fibroangioma, pólipos.
■ Malignos→ carcinoma epidermoide, estesioneuroblastoma.
○ ULCERA TROFICA simple o idiopática
○ POSTQUIRÚRGICAS: tras septoplastias, punción sinusal, etc
○ ENF ESPECÍFICAS: leishmaniasis, sífilis, lepra, micosis (rinosporidiosis,
paracoccidioidomicosis, histoplasmosis).
■ Leishmaniasis: lesiones vegetantes del tabique nasal, aspecto aframbuesado que
pueden ulcerarse y sangrar.
■ Sífilis: terciarismo que produce destrucción de los huesos propios y del tabique.
■ Lepra: rinitis atrófica con ulceraciones en la zona de Kiesselbach que llevan a la
perforación y destrucción del tabique cartilaginoso.
■ Micosis: rinosporidiosis caracterizada por formación de un granuloma vegetante en
la zona anterior del tabique; paracoccidioidomicosis produce lesiones infiltrativas en
la mucosa nasal que se ulceran y producen microabscesos; histoplasmosis nasooral
comienza con lesiones vegetantes en vestíbulo anterior nasal que luego se ulceran y
se extienden al labio y fosa nasal.
■ Rinoscleroma: rinitis atrófica inespecífica de evolución lenta y progresiva que puede
extenderse a la narina, labio sup y pirámide nasal.
○ IATROGÉNICA

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 ● CAUSADAS POR DESENCADENANTES GENERALES
Enfermedades que modifican las estructuras normales de la mucosa y de los vasos que irrigan o de
los factores de coagulación. Más frecuente en adultos y ancianos.
○ ENF FEBRILES: estados gripales y anginas infecciosas. En su periodo agudo producen
congestión y posterior desecación de la mucosa.
○ HTA: CAUSA MÁS FRECUENTE DE ESPITAXIS GRAVE. Hay un corto trayecto desde el
sistema de la aorta lo que produce un gradiente de presión que muchas veces vence la
escasa elasticidad vascular.
○ VASCULOPATIAS: toda patología que produzca fragilidad vascular.
■ Arterioesclerosis: pérdida de la elasticidad de las arterias y engrosamiento de la
pared  estrechamiento de la luz con la consiguiente isquemia u obstrucción brusca
por trombosis y debilitamiento de la pared con aumento de rotura y hemorragia.
■ Enf Rendu-Osler-Weber: alteración de la anastomosis arteriovenosas con
formación de nódulos del tamaño de un grano de arroz. Provoca epistaxis
intermitente muy recidivante y anemizante.
○ MEDICAMENTOS: anticoagulantes orales, aspirina y sus derivados (+ frecuente).
○ COAGULOPATÍAS: hereditarias (hemofilias y Von Willebrand), insuf hepática y renal,
púrpuras (aplasia medular, Smes mieloproliferativos)
○ ENF GRANULOMATOSAS: granulomatosis de Wegener, LES, periarteritis nudosa

CLASIFICACIÓN
SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
● Anteriores: área de Kiesselbach, piso de las FN, cornetes. Generalmente se consideran de poca
intensidad y pueden ceder espontáneamente o maniobras de intervención mínima. Son comunes
en niños y adolescentes. No comprometen el estado general.
● Posteriores: ramas esfenopalatinas y etmoidales posteriores. Son más graves, requieren
instrumentación, pueden producirse coágulos, son más comunes en adultos y ancianos, pueden
comprometer el estado general y hasta llevarlo a la muerte.
● Superiores: arterias etmoidales anteriores. Son frecuentes en el adulto joven, son de un grado
intermedio, suele dar sangrados repetitivos, insidiosos.

SEGÚN SU COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

● Graves: afectan la estabilidad hemodinámica.
● Moderadas: tratamiento instrumental.
● Leves: ceden de modo espontáneo.

SEGÚN LA FRECUENCIA
 Únicas: primer episodio.
 Recurrentes: se repiten varias veces en el año y habitualmente ceden con taponamiento.

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DIAGNÓSTICO
Anamnesis + Ex Físico + Estudios Complementarios.
● Anamnesis→ cómo y cuándo empezó, traga sangre, es mayor a la cantidad que sale de la nariz,
es el primer episodio, tiene antecedentes de enf previas, toma alguna medicación, sufrió un
traumatismo, hay antecedentes de obstrucción nasal, recibió algún TTO antes, cual…

● Examen Físico→ observación de la magnitud de la hemorragia y estado general del Px, verificar si
la sangre forma coágulos (si no lo hace  coagulopatía).
1. Control de la presión arterial en Px con epistaxis imp.
2. Rinoscopia anterior o microrrinoscopía: previa limpieza de las fosas nasales por soplo nasal o
aspiración de coágulos y colocación de un algodón con lidocaína al 4% junto con sustancia VC
como adrenalina durante 5-10 minutos. Permite observar el vaso o la zona de donde proviene
la sangre.
a. Si la sangre proviene del techo de la fosa nasal  pensar en lesión de art etmoidales.
b. Si viene de atrás o del piso  lesión de las ramas de art esfenopalatina.
3. Examen de faringe: observar presencia de coágulos y escurrimiento de sangre fresca por
paredes lat y post.
4. Rinoscopía post: dificultosa por la hemorragia. Podría verse el vaso o presencia de tumor.
5. Rinofibroscopía: permite visualizar el sitio del cual proviene el sangrado y descartar tumor.

● Complementarios→ indicados en epistaxis recurrentes. Rinofibroscopía/endoscopia, TAC,

RMN, angiografía y Rx (frontonaso, mentonaso, de cavum).

ABC de la conducta práctica

1) Valoración de la repercusión hemodinámica
2) Realización de la hemostasia
3) Investigación de la causa

Qué hacer
● evaluación clínica
● anamnesis
● repercusión hemodinámica→ controlar SV, colocar una vía periférica si es necesario,
muestras para laboratorio.
● posición→ no acostarlos, sentados y tirados para adelante
● examen físico→ rinoscopia más examen de faringe
● hemostasia
● NO perder tiempo en estudios complementarios
● NO colocar la cabeza hacia atrás
● NO dar el egreso hasta la remisión completa de la hemorragia

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TRATAMIENTO
TTO médico: dirigido a corregir las causas generales que provocan el sangrado y restablecer el
equilibrio hemodinámico. Se considera un TTO inmediato y uno mediato:
- Inmediato: destinado a restablecer la hemodinamia alterada por la hemorragia y la volemia. Se
basa en la clínica y el lab.
- Mediato: dirigido a controlar la enfermedad que origina la epistaxis. A cargo de un especialista.

TTO instrumental: según si la epistaxis es ant, sup o post.

● Epistaxis Anterior→ taponamiento anterior, cauterización química (nitrato de plata),
fotocoagulación con láser o galvanocauterio.
● Epistaxis Posterior→ taponamiento anteroposterior, electrocoagulación (vía endoscópica o con
microscopio), ligadura (de la etmoidal anterior, maxilar int o carótida ext; es lo menos frecuente)

CAUTERIZACIÓN QUÍMICA: en niños cuando la hemorragia es capilar. Se calienta la punta de un porta

algodón y se toca una barra de nitrato de plata formando una perla  se hacen toques en la zona
sangrante produciendo escara blanquecina.

CAUTERIZACIÓN CON GALVANOCAUTERIO: TTO de elección cuando se ve el vaso sangrante. Con la

punta de galvanocauterio rojo sombra se hacen toques en el vaso.

TAPONAJE: Instrumental básico.

Sonda foley 16-18, bajalenguas, bayoneta y killian, gasa furosinada de 1-2cm de ancho o envaselinadas,
lidocaína con epinefrina, tapón de gasa.

● TOILETTE NASAL→ limpieza de secreciones, aspiración de coágulos, soplo nasal, algodón con
lidocaína al 4% + adrenalina al 1%.

● TAPONAJE ANTERIOR→ luego de la limpieza se recurre a las gasas furosinadas o envaselinadas

y se las introduce hasta ocupar todos los espacios de las FN. Duran 3-4 días, se retiran y evalúan.
Se pueden usar productos ya preparados→MEROCEL; esponjas de plástico, de polivinilo poroso.
Se colocan luego de la higienización, se ingresa el merocel y se lo infla con agua o aire para
amoldarse a las FN.

● TAPONAJE ANTEROPOSTERIOR→ colocación de sonda Foley. Se inicia por un toilette nasal,

luego un spray con lidocaína tanto en FN como faringe. Se ingresa la sonda por el piso de la fosa,
llega al cavum, cuando se ve a través de la boca se infla (nunca con suero fisiológico pq cristaliza)
y luego se tracciona hacia adelante para cerrar las coanas. IMP→VER LA CAPACIDAD DE LA
SONDA. Duran hasta 5-7 días, se evalúan.
Una vez en posición se mantiene la tracción mientras se realiza un taponaje anterior con gasa, una
vez terminado se anuda la sonda a la gasa y con una chapita de suero se hace una traba.
También puede hacerse un tapón de gasa; se recurre cuando la sonda falla. Se usa una esfera de
gasa con dos hilos; se ingresa un catéter por la nariz y se lo hace salir por la boca, al salir por la
boca se lo engancha a un hilo del tampón y se tracciona desde la nariz para posicionarlo en la
aperturas de las coanas y sellarlas mientras el otro hilo permanece colgando en la orofaringe
(desde donde se saca). Luego se continua como en la anterior, con gasa.
También están los taponajes con sonda balón; hay distintos tipos.

CUIDADOS ANTE EL TAPONAJE

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 ● ATB
● Analgésicos
● Reposo
● Control de factores predisponentes
● Cuidados locales

COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO

● sinusitis, otitis y celulitis orbitaria
● hipoxia e hipercapnia
● necrosis de la válvula nasal
● sinequias, estenosis

TTO quirúrgico: indicada en

- Epistaxis recurrentes.
- Epistaxis graves.
- Fracaso de taponamiento.

Técnicas:
- ELECTROCOAGULACIÓN del vaso sangrante: en epistaxis leves.
- ELECTROCOAGULACIÓN de ramas terminales de art esfenopalatina: epistaxis post.
- ELECTROCOAGULACIÓN de art etmoidal ant: epistaxis sup.
- LIGADURA art maxilar int y ramas terminales: cuando la fosa nasal presenta alteraciones
anatómicas que impiden el acceso al agujero esfenopalatino o por presencia de tumores.
- LIGADURA art etmoidal ant: en toda epistaxis sup en que por razones anatómicas, traumáticas o
tumorales no se puede acceder por vía transnasal.
- LIGADURA art carótida ext: epistaxis ocasionada por tumor en macizo craneofacial o cuando es
secundaria a traumatismos del tercio medio de la cara.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
● Hematemesis
● Hemoptisis