ANATOMÍA DE LAS FOSAS NASALES anastomosis de vasos procedentes tanto de ramas de la
arteria carótida externa como de la interna.
Las fosas nasales son estrechos espacios situados
en el centro del esqueleto facial, extendiéndose en
dirección sagital desde las narinas (apertura piriforme)
hasta las coanas. Un tabique nasal medio separa ambas
cavidades. En cada cavidad se proyectan desde la pared
lateral tres cornetes nasales, cada uno de los cuales
delimita un túnel: meatos nasales superior, medio e inferior.
El suelo de cada fosa nasal está formado por la apófisis
palatina del maxilar, y el techo, por la lámina cribosa del
hueso etmoides, que es atravesada por los orificios para
los nervios olfatorios. Las cavidades comunican con cuatro
senos paranasales, que están tapizados por mucosa ciliada
y rellenos de aire. Son los senos maxilar (conocido por su
epónimo clínico de Highmore), frontal, esfenoidal y
etmoidales. Éstos drenan en la parte externa de las fosas
nasales, así como el conducto lacrimonasal.
La vascularización de las fosas nasales (así como la de los
senos paranasales) depende tanto de la arteria carótida
externa como de la arteria carótida interna y de sus
análogos venosos correspondientes.
La zona hemorragípara por excelencia (aproximadamente
el 90%) es el llamado locus de Kiesselbach en el tabique
nasal. Es un plexo relativamente superficial formado por
INERVACIÓN
Las fosas y los senos paranasales presentan inervación
sensitiva y autónoma (secretora y vasomotora) a través de
las ramas primera y segunda del nervio trigémino. Además,
las sensaciones olfatorias se llevan mediante el nervio
olfatorio.
EPISTAXIS
Es la hemorragia procedente de los vasos que irrigan
las fosas nasales. Generalmente suele ser de evolución no
grave, autolimitada, pero en ocasiones la pérdida hemática
puede ser importante, pudiendo llevar a la muerte (la
llamada «hemorragia nasal incoercible»).
• El 60% de la población mundial lo ha padecido
alguna vez en su vida.
• Solo 6% acuden a consulta por este motivo.
• Más frecuente en pacientes <10 años y >45-65
años, poco frecuente en <2 años.
• Mortalidad: <0.01%
• Epistaxis anterior: 90-95% de los casos.
CLASIFICACIÓN
✓ ANTERIOR:
La hemorragia procede de los pequeños vasos situados en
la zona anterior de las fosas nasales, generalmente del
plexo de Kiesselbach (o de Little), exteriorizándose por las
narinas. Generalmente se puede visualizar el punto
sangrante o bien apreciarse una hemorragia en sábana por
toda la mucosa, lo que dificultaría su control.
✓ POSTERIOR
La hemorragia procede de los vasos de la zona
posterior que son de mayor calibre. El punto sangrante es
de difícil apreciación, lo que dificulta su control. La sangre
es expulsada hacia orofaringe y orificios nasales anteriores
indistintamente.
ETIOLOGÍA
• Causas Locales:
3ra parte de los cuadros de epistaxis. Estas pueden
ser:
-Idiopáticas. La hemorragia espontánea, procedente
de los vasos del área de Little, es la causa más frecuente
de epistaxis. Se atribuye su inicio a mínimos traumatismos,
a desecación u otras causas, pero ninguna certera y
segura.
-Traumáticas. Por traumatismo mínimo o la manipulación
digital a través del orificio nasal pueden provocar la
epistaxis. Otras, más graves, son las fracturas de los
huesos nasales, sobre todo si son abiertas (internas) o del
cartílago y de los senos, y las de la base de cráneo. Otro
tipo de traumatismo es una intervención quirúrgica nasal o
la endoscopia funcional nasosinusal.
-Cuerpos extraños. Incluyen los animados, inanimados y
rinolitos, que pueden alterar la mucosa protectora
erosionándola y haciendo susceptible el sangrado.
-Factores ambientales. Las grandes alturas tienen un
ambiente seco y también una presión atmosférica más baja
y pueden dar lugar a costras y hemorragia. Las
habitaciones con aire acondicionado también pueden
producir sequedad.
-Rinitis inespecíficas. Generalmente el motivo es de
carácter inflamatorio. La rinitis seca y la atrófica son
causas infrecuentes, pero la sinusitis o las adenoides en los
niños sí que pueden producir hemorragias de poca cuantía.
-Neoplásicas. Los tumores benignos o malignos de
fosas, senos paranasales o cavum pueden manifestarse
como sangrado nasal.
-Miscelánea. Destacan el pólipo sanguíneo del tabique,
irritantes tóxicos y malformaciones vasculares.
• Causas sistémicas
Son las más frecuentes, representando 2/3 del total de
los cuadros de epistaxis. Las causas son múltiples, pero las
podemos agrupar:
-Infecciosas. Las inflamaciones de la nariz por causa
infecciosa, ya sea vírica o bacteriana, alteran la capa
mucosa y permiten el sobrecrecimiento de cepas virulentas
que dan lugar a sequedad, costras y hemorragia.
-Cardiovasculares: HTA, Hipertensión venosa, ✓ Buscar punto de origen de la hemorragia: Mediante
Hipertensión pulmonar, ICC. examen directo de fosas nasales o con rinoscopio.
✓ Evaluar estado general del paciente.
-Enfermedades de la sangre y de los vasos
✓ Medición de signos vitales.
sanguíneos. Es decir, coagulopatías, vasculopatías y
trombopatías. Destacan la leucemia, especialmente la Laboratorios:
linfocítica aguda y las mieloides; la hemofilia; la púrpura; la ✓ Hematología completa: Evaluar hematocrito de
anemia falciforme; las deficiencias de vitamina C y K; la forma seriada.
enfermedad de Christmas (falta de factor IX); la
enfermedad de Von Willebrand, y la enfermedad de Rendu- ✓ Tiempos de coagulación: PT y PTT
Osler o teleangiectasia hemorrágica familiar. Imagenología:
Endocrinológicas. Se relacionan con la menstruación ✓ Radiografía de cráneo: En caso de hemorragias
vicariante o con situaciones o patologías productoras de un intensas sin origen aparente, traumatismos,
aumento en la presión arterial como el embarazo, el causas infecciosas.
feocromocitoma o distintas causas endocrinológicas de
nefropatía. MANEJO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Sangrado activo:
✓ Sangrado a través de orificios nasales (epistaxis
anterior y posterior).
✓ Expulsión de sangre a través de la boca (epistaxis
posterior).
✓ Hipovolemia (poco frecuente).
✓ Hipotensión arterial. (algunos casos)
✓ Taquicardia.
✓ Mareo (poco frecuente).

✓ Inclinar la cabeza hacia adelante.

✓ Compresión en la punta nasal, cerrando las narinas
por 5 – 15 minutos.
✓ Aplicación de vasoconstrictores tópicos (adrenalina
al 1/1.000) con algodón o gasas si el sangrado es
leve.
✓ Si el sangrado es profuso se hace taponamiento
anterior y posterior.
Medidas generales:
DIAGNÓSTICO
✓ Colocar hielo en cara cada 4 horas.
Se realiza a la inspección. ✓ Evitar esfuerzos físicos.
Examen físico: ✓ Evitar el consumo de alimentos calientes.
✓ Evitar exposición solar.
 Epistaxis Anterior:
✓ Medidas anteriormente descritas.
✓ Taponamiento anterior:
Si no se ha logrado el control del sangrado con las
maniobras anteriores se procede a realizar
taponamiento nasal anterior. Se inicia con la fosa nasal
sangrante, si se controla el sangrado no requiere
taponar el otro lado. Si el sangrado no se controla o el
volumen de sangrado es mayor se taponan ambas
fosas nasales para lograr mayor compresión. Lubricar
siempre las mechas con crema antibiótica. Utilizar
Súrgele o Golfean en coagulopatías. Si se utiliza
Merocel, Rapid Rhino o similares se debe retirar en 48
horas. El taponamiento con mechas no debe exceder
las 72 horas por riesgo de síndrome de shock toxico y
por pobre tolerancia.
La forma de aplicación correcta del taponamiento nasal
anterior es siguiendo el piso nasal, paralelo al paladar. Si
utiliza merocel o similares se expanden solos, con
solución salina o ungüento antibiótico según las
indicaciones del fabricante, si utiliza mechas nasales se
continúa introduciendo la mecha en capas sucesivas
(como acordeón) hasta lograr compresión suficiente. La
compresión excesiva puede llevar a perforaciones
septales por falta de circulación en la zona. Todo
paciente con taponamiento nasal anterior debe recibir
antibiótico oral con cubrimiento para estafilococo y
analgésico. El antibiótico de elección cumple el mismo
esquema que la rinosinusitis aguda (en orden de
preferencia amoxicilina, amoxicilina clavulanato,
ampicilina sulbactam, cefalosporinas de 2da generación
macrolidos, flouroquinolonas).
✓ Cauterización con nitrato de plata o
electrocauterio:
Evitar cauterizar zonas extensa o bilateralmente por
el riesgo de producir perforación septal. En primer
lugar introducir el rinoscopio por la fosa nasal y localizar
el punto sangrante.
Aplicar un poco de algodón impregnado en agua
oxigenada o en una solución de anestésico tópico
(tetracaína al 1%) con vasoconstrictor (adrenalina al
1/1.000) durante unos cinco minutos. A continuación
situar el bastoncillo de Argenpal® sobre el punto
sangrante (unos treinta segundos) hasta que en la
mucosa nasal se forme una costra amarilla superficial
o de necrosis superficial.
Epistaxis Posterior:
-Taponamiento Nasal Posterior. Sonda Foley (10 a 14
French) que se introduce por nariz, se infla el balón
con agua estéril estando en cavidad oral y luego se
retrocede lentamente hasta que quede firme sin
comprimir el paladar blando (problemas de deglución) y
se fija a la nariz con esparadrapo, acompañado de
taponamiento anterior. Se debe tener cuidado de no
lacerar el ala nasal por exceso de presión de la sonda
al sujetarla a la nariz o la mejilla. Existen también sondas
diseñadas específicamente para control de epistaxis
con diversos balones que se inflan según la ubicación
del sangrado.
 que evita el uso de tapones anteriores y posteriores
luego del procedimiento y que acorta estancias
hospitalarias y disminuye probabilidad de resangrados.

Electrocauterización: Esta puede ser eléctrica o con

láser. Se realiza anestesia + vasoconstricción local
(lidocaína + adrenalina 1:200) + cauterización del sitio
de sangrado.

Ligadura de vasos: ligadura endoscópica de la arteria

esfenopalatina y en ocasiones de las arterias
etmoidales anteriores y posteriores. Es un
procedimiento corto, bien tolerado, tiene como ventaja
 CUERPOS EXTRAÑOS
Los cuerpos extraños en oído, nariz y garganta son motivo
frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Los
casos más comúnmente encontrados son: alimentos, restos
de algodón, elementos plásticos pequeños, partes de
juguetes, elementos metálicos componentes de aretes y
útiles escolares.
CUERPO EXTRAÑO EN OÍDO
El oído se divide en tres porciones: oído externo, medio e
interno. El oído externo está compuesto por el conducto
auditivo externo (CAE), con una extensión aproximada de
25 mm; consta de dos porciones: cartilaginosa externa y
ósea interna. En la unión entre la porción cartilaginosa y la
ósea el CAE se hace más estrecho, lo cual dificulta la
extracción de cuerpos extraños que con frecuencia se
alojan en este punto.
Cuerpos extraños más frecuentes: semillas, juguetes
plásticos, restos de algodón, plastilina, minas de lápices de
colores, entre otros.
CLÍNICA
✓ Otalgia (47%).
✓ Otorragia (4,3%).
✓ Otorrea (0,9%).
✓ Tinnitus (2,6%).
✓ Fiebre (1,8%).
TRATAMIENTO
✓ Irrigación:
Previa aplicación de aceite mineral o glicerina carbonatada
en el CAE, se coloca la jeringa, sin aguja, prellenada con
agua o solución salina a temperatura corporal en el CAE, se
aplica el contenido sobre la pared posterosuperior del CAE
con flujo continuo a baja presión, de modo que el agua no
impacte en forma directa sobre la membrana timpánica,
recuperando el líquido vertido en cualquier dispositivo
recolector. Si el procedimiento es exitoso, el cuerpo
extraño saldrá al dispositivo recolector. Una vez se tenga
evidencia de extracción del cuerpo extraño, se debe
realizar una otoscopia para verificar la integridad de la
membrana timpánica, además de documentar extracción
completa del cuerpo extraño. El procedimiento realizado de
forma adecuada tiene un porcentaje de éxito del 88,8%.
Contraindicado si se sospecha de perforación timpánica o
si el objeto extraño es una pila.
✓ Extracción con pinza cocodrilo:
Con frecuencia se requiere sedación por la poca
colaboración del paciente para extracción de cuerpo
extraño. Algunos estudios sugieren la ketamina, agente
anestésico no barbitúrico en dosis de 10 mg/kg. Si aún con
sedación la extracción del cuerpo extraño no es posible, se
debe realizar el procedimiento bajo anestesia general.
CUERPO EXTRAÑO EN NARIZ
Con frecuencia el cuerpo extraño se localiza en el piso de
la cavidad nasal, debajo y en contacto con la mucosa del
cornete inferior.
CLÍNICA
✓ Rinorrea unilateral fétida (10,4%).
✓ Dolor (20%).
✓ Epistaxis (4%).
Cuerpos extraños más comunes son semillas, botones,
papel, partes de juguetes y algodón.
Existen varios métodos para extracción de cuerpo extraño
en cavidad nasal bajo visión directa: remoción con asa de
cerumen, asa curva, succión, pinza bayoneta, entre otras.
Antes de realizar cualquiera de estas maniobras hay que
animar al paciente a sonarse con la narina contralateral
tapada, ya que la presión positiva ejercida puede extraer
el cuerpo extraño. Si se trata de un paciente no capaz de
realizar dicha maniobra, bien sea por su corta edad, poca
colaboración o limitación para entender la instrucción, se
puede realizar maniobra de presión positiva por la boca.
Con adecuada fuente de luz, se realiza una rinoscopia
anterior con especulo, se escoge el instrumento con el cual
el profesional tenga mayor experiencia o se sienta más
cómodo, se introduce en la cavidad nasal, intentando
sobrepasar el nivel del cuerpo extraño para cogerlo de su
porción más posterior, con especial cuidado de no
desplazarlo, y extraerlo. Hasta el momento no existe
evidencia que sugiera que el uso de algún instrumento en
particular tenga alguna ventaja en la extracción.
En caso de cuerpo extraño en cavidad nasal, a diferencia
de aquel en CAE, se prefiere evitar el uso de sedantes en
servicios de urgencias, ya que estos disminuyen el reflejo
de tos del paciente, el cual se prefiere conservar íntegro
por si el cuerpo extraño se desplaza a vía área. Sin
embargo, alrededor del 31,2% requerirá sedación para
realizar la maniobra, la cual deberá hacerse bajo
monitorización estricta y preferiblemente con medidas de
protección de vía aérea para prevenir broncoaspiración del
cuerpo extraño.
CUERPO EXTRAÑO EN GARGANTA
Todos los cuerpos extraños que se alojan en la faringe son
emergencias médicas que requieren de protección de la vía
aérea. Los cuerpos extraños más frecuentes en niños son:
espina de pescado, pedazos de globos, pedazos de plástico,
comida y semillas.
Pacientes con cuerpos extraños no
obstructivos o parcialmente obstructivos: Se
presentan en los servicios de urgencias con historia de tos
o atoramiento, disfonía, estridor, sialorrea y odinofagia. El
paciente que consulta por sensación de cuerpo extraño
recuerda el evento y refiere el tipo de cuerpo extraño de
que se trata y localiza el mismo con la deglución. El proceso
diagnóstico consta de la evaluación de la hipofaringe
mediante una laringoscopia indirecta para localizar el cuerpo
extraño.
Laringoscopia indirecta: Con adecuada fuente de luz
y espejo de laringoscopia previamente calentado con
mechero, posicionando al paciente sentado en silla con
espaldar recto en frente del examinador, se le pide que
abra la boca y con una gasa hale su lengua. Se introduce el
espejo de laringoscopia para examinar la hipofaringe e
identificar el cuerpo extraño. Cuando esto se logra, se
intenta la extracción del mismo con pinza cocodrilo y si se
tiene éxito, se revalúa la hipofaringe para descartar restos
del cuerpo extraño o presencia de otros.
Si no se identifica el cuerpo extraño, debe realizarse
radiografía de tejidos blandos de cuello. Sin embargo, solo el
6,3% de las radiografías de tejidos blandos de cuello para
cuerpo extraño logran identificar el mismo. Lo anterior
sugiere, entonces, que una radiografía negativa no
descarta la presencia de cuerpo extraño. En caso de
persistencia de la sintomatología con laringoscopia y
radiografía negativa para cuerpo extraño, el paciente debe
ser llevado a laringoscopia de suspensión para inspección
completa de hipofaringe.
Referencias Bibliográficas
✓ Martínez Vidal JA, Garrido Calvo AM, Martínez Velasco N,
Pinós Laborda PJ, Gil Romea I, García Guzmán A. Actuación
ante una epistaxis.
✓ Guías ACORL para el manejo de las patologias más
frecuentes en Otorrinolaringología. 91. Guía para el
diagnóstico y tratamiento de cuerpos extraños.
Autora: Verónica Sánchez. 6to año de Medicina. SADHCM – UNERG
2023 – Otorrinolaringología.
Facilitadora: Dra. Marianni Reyes.