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Epistaxis

Epistaxis significa fluir gota a gota y se define como un sangrado que se produce a travs de las
fosas nasales.

La podemos clasificar en anteriores y posteriores, las anteriores son el 70% de los casos. Que
son mas frecuentes en cualquiere edad y cualquier sexo. A diferencia de las posteriores estn
relacionadas a enfermedades de base.

El septum nasal tiene elementos cartilaginosos y seos. Cuando la parte blanda choca con la
parte sea tambin puede romper vasitos y causar sangrado.

LA ARTERIA QUE MAS SANGRA EN LA EPISTAXIS POSTERIOR ES EL TRONCO DE LA ESFENO-


PALATINA.

Clasificacion:

1.-Anteriores 70%

2.-Posteriores 30% (la sangre sale hacia la pared posterior de la orofaringe y se ve es cuando
bajamos la lengua y abrimos la boca)

Irrigacin de las Fosas Nasales (Por la cartida interna y la externa)

Irrigacin anterior

Viene dado por ramas de la cartida interna y de la cartida externa

La cartida externa da la arteria Maxilar Externa en fosa pterigomaxilar, que a su vez da la


rama colateral arteria Palatina Descendente o Mayor* y una rama terminal la arteria
Esfenopalatina* que a su vez da dos ramos: ramos turbinar y un ramo septal. La facial
da la arteria Labial Superior* y llega al plexo de Kiesselbach

Todas van a terminar en forma de capilares

La cartida interna da una rama colateral que es la oftlmica, que esta a nivel de la orbita, y ah
va a dar 2 ramas, que se llaman etmoidal anterior y etmoidal posterior. Estas pasan por un
canalculo que se llama canal etmoidal anterior y posterior que esta formado entre el etmoides y
el frontal coronndolo por arriba, haciendo un trayecto intracanalicular, y luego se va al crneo y
lo penetra, despus baja a travs de la cribiforme del etmoides a las fosas nasales.

Hacia atrs estn los troncos y adelante estn los capilares estos son ms frgiles y es un factor
que favorece que sean mas frecuentes los sangrados anteriores.

De la etmoidal anterior* nace un ramo que termina en el plexo de Kiesselbach

Puntos mas sangrantes: plexo de klesselbach, tercio anterior del tabique y porcin anterior o
cabeza de los cornetes.

Irrigacin posterior: Troncos arteriales de las 3 arterias princilapes (Arteria etmoidal


anterior (Mas grande) y posterior y tronco de la esfenopalatina.)

1.-Plexo de Klesselbach: es un plexo anterior, que irriga el septum el cual es el sitio ms


frecuente de sangrado especialmente en nios, pacientes alrgicos, pacientes expuestos al sol o
posterior a traumatismos. El rea mejor irrigada es la porcin anterior del septum. Tiene 4
ramas:

Arteria Labial Superior (rama de la arteria facial). RAMA DE LA CAROTIDA EXTERNA


Arteria Palatina Mayor o Ascendente. RAMA DE LA CAROTIDA EXTERNA
Arteria Etmoidal Anterior. RAMA DE LA CAROTIDA INTERNA.
Rama septal de la Arteria Esfeno Palatina (es rama de la maxilar interna). RAMA DE LA
CAROTIDA EXTERNA

2.-Plexo Septal Posterior o de Woodruff: suele ser causa de epistaxis pero el ms comn es
el plexo de klesselbach.

EPIDEMIOLOGIA:

1.-Epistaxis anteriores ms frecuentes en nios.

2.-Entre los 4-19 aos ms frecuente en varones.

3.-Despues de los 19 aos ms frecuente en hembras (por cambios hormonales).

4.-Epistaxis posteriores despus de los 40 aos y casi siempre estn relacionadas con patologas
sistmicas.

Causas de Epistaxis:

INTERNAS: Todo aquello que provoque inflamacin de la mucosa, porque la hace ms


friable, aumenta la exposicin de los vasos sanguneos, e histolgicamente la
irrigacin de la nariz va a estar muy poco protegida por estroma. Descansa sobre una
porcin rgida, ya sea sea o cartilaginosa, muy poco protegida por tejido de
conjuncin. Rinitis infecciosa, rinitis atrfica, rinosinusitis.

1.-Causas Anteriores:

Traumatismos.
Quirrgicas.
Cuerpos Extraos.
Rascado.

2.-Causas Posteriores: LOCALES

Inflamatorias.
Rinitis Infecciosa.
Rinitis Atrfica.
Rinosinusitis.

GENERALES: HTA, discrasia sangunea, uso de los anticoagulantes, uso de antiagregantes


plaquetarios, enfermedades hepticas. Por lo general, la epistaxis posterior, se da en co-
morbilidades como la HTA. Las discrasias sanguneas o el uso de anticoagulantes no necesitan la
ruptura del vaso, para que ocurra la epistaxis; ya que se observa extravasacin por falta de
factores que intervienen en la coagulacin, como las plaquetas.

3.-Causas Tumorales

Angiofibroma de la nasofaringe:

Tumor benigno, vascular, duro, fibroso no encapsulado; de crecimiento rpido y expansivo.


Insercin pericoanal, submucoso, que sangra muy fcilmente.

Es una tumoracin angiofribromatosa (fibroma con un lago vascular en el medio) es benigna


pero de crecimiento expansible, se encuentra o crece alrededor del orificio esfenopalatino es
decir hacia la nasofaringe, puede invadir la orbita, la base del crneo (fosas craneales). Los
vasos sanguneos que estn en el no tienen una pared vascular firme sino que son neovasos,
estos no tienen capa muscular y por esto se rompen y sangran fcilmente. Estos pacientes
suelen consultar por epistaxis en abundancia o poca. Es frecuente en masculinos entre 18-25
aos. NO ES UN HEMANGIOMA.

Manifestaciones Clnicas:

Epistaxis 80-90% Los sntomas mas comunes


Obstruccin nasal 50-60%
Lo dems depende del crecimiento del tumor y las estructuras que afecta.
Cefalea (por crecimiento y desplazamiento de estructuras vecinas) 25%
Edema facial 10-18%
Rinolalia cerrada (tumor en rinofaringe, impidiendo la resonancia de la voz)
Hiposmia y sinusitis (ocupacin de espacio)

Hipoacusia conductiva (obstruccin de la trompa de Eustaquio, desencadenando una otitis


serosa)
Otalgia OMS 5%
Otitis media serosa
Diplopa y dolor ocular (crecimiento hacia la rbita)

SI HAY UN ANGIOFRIBROMA EN MUJERES HAY QUE ESTUDIAR EL CARIOTIPO PORQUE SE DA ES


EN HOMBRES, en edades entre 10 a 20 aos o e extremos de la vida.

Entonces: paciente masculino con epistaxis a repeticin, de entre 10 a 20 aos de edad, PENSAR
EN UN ANGIOFIBROMA DE LA NASOFARINGE.

DIAGNOSTICO

Clnico: epistaxis a repeticin, sexo masculino, edad entre 10 20 aos, obstruccin nasal.

Examen fsico: rinoscopia anterior, rinoscopia posterior, endoscopia nasal, otoscopia (otitis
media serosa). Exploracin de orofaringe, cuello sin adenopatas.

Imgenes: TAC

BIOPSIA: DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Tratamiento: Quirrgico. Si est en crneo; angiotomografia con con microembolizacion de


vasos para reducir tamao de ultimo si no mejora radiacin

4.-Causas Generales de epistaxis:

HTA: causa epistaxis posterior estos son profusos, amenazantes y caen en la parte
posterior de la orofaringe y no se ven.
Discrasias sanguneas.
Uso de anticoagulantes.
Uso de antiagregantes plaquetarios.
Enfermedades hepticas.
ENFERMEDAD DE RENDU OSLER WEBER

Enfermedad autosomica dominante. Telangectasia hemorrgica hereditaria, cuyo trastorno


gentico conlleva una malformacin arteriovenosa en piel, membranas, mucosas. Puede
aparecer en hgado, pulmn, cerebro, tracto digestivo, fosas nasales.

Produce manchas telangectasicas en diferentes partes, entre ellas, la mucosa nasal, inclusive los
labios.

MANIFESTACIONES CLINICAS (dependen de localizacin)

Epistaxis frecuentes

Sangrado gastrointestinales

Hemangiomas planos

Convulsiones (por sangrado)

Dificultad para respirar (Pulmn)

DIAGNOSTICO

Anamnesis - Examen fsico

Gasometra arterial

Hematologa

Ecocardiograma

Endoscopia superior e inferior

Pruebas genticas

TRATAMIENTO

Medico: Ciclokapron, vitamina K, taponamiento.


Quirrgico: Si el sangrado es muy profuso requiere ir a pabelln y hacer un
taponamiento. Cauterizando zonas de telangiectasias en fosas nasales, si se elimina un
punto nacen dos mas.

Depende de la fase y presentacin. Por lo general, estos pacientes manejan cifras bajas de
hemoglobina por el sangrado.

No utilizar medicamentos que causen trastornos en la coagulacin.

Quirrgico

Diferencias entre Epistaxis Anterior y Posterior

Epistaxis Anterior 70% Epistaxis Posterior 30%


Ms frecuentes Menos Frecuentes
Zona de sangrado visible a la rinoscopia Sangrado abundante por fosas nasales y
anterior. pared posterior de orofaringe.
Fcil de controlar. Difcil de controlar.
Sitios frecuentes de sangrado: Plexo de Sitios frecuentes de sangrado: Mitad
Kiesselbach, extremidad anterior del post del meato inf, parte post del meato
cornete inferior y medio, mitad anterior y cornete medio, techo nasal.
del tabique nasal.
Ms frecuentes en nios, Primera, Edad mayor de 40 a*os.
segunda y tercera dcada de la vida.
Hasta 30 a*os.
FRECUENTES A CUALQUIER EDAD
Tratamiento: local o taponamiento Tratamiento: taponamiento
anterior. Afrin, algodn con adrenalina, anteroposterior, cauterizacin elctrica o
hielo, etc. quirrgico.
Causa locales Causas sistmicas de base.
Sangrado escaso por que en esta zona Gran sangrado porque es mas
tenemos capilares vascularizada
Se observa el punto sangrante

NO SE LE COLOCA LA CABEZA PARA ATRS AL PACIENTE La cabeza debe ir recta

Conducta ante una epistaxis: -Se debe hacer y preguntar a la hora de abordar-

-Anamnesis.

-Examen Fsico: Tensin arterial, rinoscopia anterior (con especulo nasal en adultos o levantando
la punta de la nariz), examen de la faringe (abrir la boca) y rinoscopia posterior (endoscopio o
espejito).

-Va perifrica permeable: reponer volemia (si es necesario). Hidratacin.

-Laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, TP, TPT, tipiaje (si es autoresolutivo o poco sangrado no
se hace).

-Valoracin por ORL (muy frecuentes).

1.-Epistaxis Anterior:

1. Medios Fsicos: Hielo, compresin, vasocontrictores, adrenalina, afrin, agua fra.


2. Si no cede: cauterizacin qumica (gasita con nitrato de plata o acido tricloroacetico).
3. Si no cede: taponamiento anterior se hace con mechas de gasa con crema 48-72
horas.

COMO SE HACE EL TAPONAMIENTO ANTERIOR?

Se hace de forma ordenada a manera de arcodeon, entramos a la fosa nasal con una pinza de
bayoneta, con la mechita (Baada en bacitracina) entre las valvas de la piza, arrastramos la
mechita en el piso de la fosa nasal, soltamos adentro, salimos, ponemos otro pliegue arriba de
este, y asi vamos plegando. Y dejamos el final de la mechita afuera para retirarlo despus.

2.-Epistaxis Posterior:

Taponamiento antero-posterior que debe durar de 3-5 dias. Es una sonda de Foley
que hay que llenar el baln hasta 30cc. Primero 4 y 5cc para luego terminar de llenarla.
Procedimientos quirrgicos. Ligadura de los vasos sangrantes.
De ultima instancia se hora una Ligadura de cartida externa. Porque tendra
riesgo de hacer eventos

COMO SE HACE EL TAPONAMIENTO ANTEROPOSTERIOR?


Hay 2 tipos

1. Con gasas
a. Se prepara una comprensa con gasas en forma piramidal o en forma triangular
b. Le colocamos una referencia en el vrtice con una seda gruesa y otra en la base
c. Se prepara tambin los materiales para un taponamiento anterior
d. Con una sonda de nelaton se coloca en la fosa nasal sangrante y se saca por la boca,
una vez all, se le amarra la referencia que habamos colocado al vrtice a la punta de
la sonda
e. Se introduce esta comprensa, ayudndonos con el dedo (con guantes puesto), lo
vamos llevando sacando la sonda, usndola como gua, hasta llegar a la coana y
dejarlo all metido
f. La sonda queda afuera, se le cortan la referencias del vrtice.
g. Con otra gasa hacemos un rollito o un cilindro, y amarramos las referencias ah, no
antes de hacer el taponamiento nasal anterior en forma de acorden. Para que se
mantenga rgido para que no se vaya para atrs
h. Esto de deja de 3 a 5 das

Las referencias que quedaron en la boca son para retirar

2. Con sonda de Foley

a. Sonda fina con un baln de 15 a 30cc


b. Se le coloca una referencia con una sonda de aspiracin que sea un poquito mas gruesa
que la sonda de Foley, y se le coloca hasta el final (Antes de introducirla a la fosa nasal
sangrante)
c. Se introduce por la fosa nasal sangrante y la sacamos por la boca
d. Una vez en la boca se infla el baln con solucin fisiolgica (O cualquier liquido que
tengamos a la mano)
e. Una vez inflado el baln, con ayuda del dedo y regresando la sonda, se va a buscar
anclarlo en la coana
f. Se Revisa la boca para ver si continua o no el sangrado. Si continua el sangrado se debe ir
colocando de 2 cc a 2 cc hasta que pare el sangrado. NUNCA MAS DE 30CC
g. Una vez que pare el sangrado, se mantiene la presin de la sonda y se coloca el
taponamiento anterior en forma de arcodeon
h. Posteriormente, con la referencia que habamos puesto antes de empezar, se hace presin
y se le coloca un clan umbilical para que se mantenga el baln anclado en la coana y no
se vaya a ir para atrs
i. Se deja de 3 a 5 das
j. Antes de retirar, mando a remojar la noche anterior todo lo que es el taponamiento nasal
anterior con un baso contrictor. Y Luego retiro taponamiento anterior. Si se detuvo el
sangrado, se retira el taponamiento posterior
k. Se le indica despus de esto al paciente gotas vasocontrictoras y cremas.
l. Se le da alta y se le manda a venir a los 2 o 3 das
m. En caso de tener cormobilidad se le da interconsultas para su seguimiento