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Epistaxis

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06/26/2013

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EPISTAXIS

Dr. Juan Carlos Villarreal R. MR Medicina de Emergencias CHMDrAAM-CSS

Definición
• Fenómeno hemorrágico originado en las fosas nasales.

Fisiología Nasal
• Funciones principales de las fosas nasales: − Función respiratoria: sirve como vía aérea, al paso del aire que va y viene de los pulmones. − Filtro de partículas. − Función olfatoria. − Función acondicionadora: humidifica y calienta el aire inspirado, para que éste llegue en las mejores condiciones hasta

Epidemiología
• La prevalencia como las dificultades terapéuticas son provocadas por la gran riqueza de la vascularización de las fosas nasales y por las múltiples causas locales y generales que pueden provocar sangrado.

Epidemiología
• 5-10% de la población experimenta un episodio de epistaxis c/año. • 10% de estos van al médico. • 1% necesitan cuidados de un especialista. • 60% población en general

Epidemiología
• Distribución Bimodal • Picos de incidencia <10 años y >50 años • Picos de > frecuencia de aparición, entre los 15 y 25años y un 2º pico a los 45 y 65 años • Mas frecuente en hombres

Vascularización Fosas Nasales

ETIOLOGÍA

Etilogía: Edad: Infancia
1. Inflamación mucosa: La gripe, el sarampión, la escarlatina y la rubeola son los más frecuentes. 2. Cuerpos extraños: 3. Traumatismos: sobre todo por rascado de la zona de Kiesselbach. Es la causa de epistaxis más frecuente en la infancia. 4. Epistaxis esencial: crisis frecuentes sin causa aparente. Sangra siempre la mancha vascular anterior. No es raro que se trate de una predisposición hereditaria.

Etilogía: Edad: Pubertad
1. Enfermedad de Werloff: coincide siempre con un síndrome de metrorragias más o menos manifiesto. 2. Nasoangiofibroma: género masculino siempre con hemorragias repetidas, de ubicación posterior, que llevan a graves anemias agudas. La asociación de sexo masculino, edad adolescente, con epistaxis y obstrucción nasal unilateral deben inducir la sospecha de este cuadro clínico.

Etilogía: Edad: Adultos
1. Causas generales • Hipertensión: es responsable de gran número de epistaxis recidivantes. Causa cuadros graves, generalmente originados en la parte posterior de las fosas nasales. Es la forma de hemorragia que ocasiona los problemas terapéuticos más importantes. • Enfermedades endocrinas: en el embarazo, generalmente durante los primeros meses, es frecuente la rinitis congestiva y la epistaxis también. Las crisis son frecuentes y desaparecen espontáneamente después del parto.

Etilogía: Edad: Adultos
2. Causas locales: • Úlcera trófica y perforación del septum nasal: Causas más frecuentes 1. cirugía septal 2. parásitos (leishmaniasis) 3. colagenosis (granulomatosis de Wegener) 4. tóxicas (plomo, metales pesados) 5. inhalantes (cocaína) b. Cuerpos extraños: pueden provocar secreción sanguinolenta y pequeñas epistaxis a repetición. c. Tumores: los tumores malignos del septum, nasosinusales y rinofaríngeos pueden ser causa de epistaxis, en general escasas, pero repetidas. Ante un persistente moco hemático, debe descartar se un proceso neoplásico nasosinusal.

Etilogía: Edad: Todas las edades
Enfermedades hemorragíparas i. Síndrome vasculopático: malformaciones congénitas, como la angiomatosis familiar hereditaria de Osler Weber Rendu o a telangiectasias mucocutáneas de predominio facial y que abundan a nivel de la mucosa del tabique. ii. Síndrome trombocitopénicotrombocitopático: dominado por los cuadros de púrpuras. Son las leucemias agudas, reticulosis, aplasias medulares, enfermedad de Werloff, y alteraciones iii. Síndrome coagulopático: déficit de coagulación de carácter hereditario, como la hemofilia, o adquirido por avitaminosis K, secundario a tratamientos anticoagulantes o a enfermedades del hígado.

Etilogía: Edad: Todas las edades
Traumatismos • Fractura nasal no complicada, o severas por traumatismos fronto-orbitarios donde se puede lacerar las arterias etmoidales anteriores a nivel de sus orificios de entrada en la lámina cribiforme. • Fracturas faciales tipo Lefort III: la arteria comprometida es la esfenopalatina por fractura de la mesoestructura facial. • Fractura de la pared externa del seno esfenoidal a nivel del seno cavernoso, lesión de la carótida interna por la cual puede originar un aneurisma post-traumático. Es más común en las fracturas de la base del cráneo.

Causas Locales
• • • • Sinusitis Crónica Epistaxis digital Cuerpo extraño Pólipo o neoplasia intranasal • Irritantes (humo de cigarrillo, etc) • Trauma • Medicamentos (corticoides tópicos, etc) • Rinitis • Desviación del septum • Perforación del septum • Malformación vascular o telangectasia

Causas Locales

Causas Sistémicas
• Hemofilia • Hipertensión arterial • Leucemias • Enfermedades hepáticas (cirrosis,etc) • Medicamentos (AINE’s, aspirina, anticoagulantes) • Disfunción plaquetaria • Trombocitopenia

Causas Generales

De acuerdo a ubicación anatómica

Diagnóstico Diferencial
• Hemoptisis • Hematemesis • Tumores sangrantes: orofaringe, laringe y rinofaringe

Evaluación Inicial
• • 3. 4. 5. • 7. 8. 9. Historia Clínica Examen Físico Presión Arterial Examen Oral y Faríngeo Examen Nasal y rinoscopía posterior Exámenes complementarios Hemograma completo TP-TPT Rx cráneo, SPN. CAT

MANEJO DE LA EPSITAXIS

Management protocols for acute epistaxis.  (Adapted from Marks SC: Nasal and sinus surge Philadelphia, 2000, Saunders, p 456, Figure 22-1.)

Anterior Sangrado evidente Posterior Examen Físico

Terapia Médica

Cauterización

Empacamiento Anterior

Ligadura

Terapia Médica

Cauterización Endoscópica

Ligadura

Sangrado No evidente

Endoscopia

Terapia Médica

CAT

Empacamiento Anterior Empacamiento Posterior

Ligadura
Management protocols for chronic or recurrent epistaxis.  (Adapted

Tratamiento
El tratamiento de la epistaxis presenta dos fases: - Inmediata: tratamiento del signo. - Mediata: búsqueda y tratamiento de la causa.

Tratamiento Inmediato
Epistaxis anterior: 2. Manejo de presión digital. 3. Cauterización. 4. Taponamiento anterior. Epistaxis posterior: 6. Taponamiento anterior. 7. Taponamiento posterior: • Gasa y algodón. • Sonda Foley. Otros: 2. Ligaduras arteriales 3. Embolización. 4. Endoscopia cauterización 5. Dermoseptoplastia. 6. Catéter- balón.

Taponamiento anterior: Indicaciones
• Hemorragia persistente, en que la epistaxis no cede a manobrias más sencillas como lo es la presión digital. • Cuando los vasos no ceden a la cauterización química (nitrato de plata) • En algunas epistaxis posteriores

Aspectos importantes para el Taponamiento Anterior
- Recordar que la fosa nasal mide 58 cm anteroposterior y 5 cm de alto. - Que su eje anteroposterior es horizontal y no paralelo al dorso nasal. - Aplicar siempre anestésico tópico y vasocontrictor previo al taponamiento creando así una cavidad más amplia y fácil de

Aspectos importantes para el Taponamiento Anterior
- Colocar algodones con ungüento antibiótico de 1 cm por 5-8 cm empezando por el piso de la fosa nasal. - Introducir tapones con suavidad bajo visión directa a mayor o menor presión según el caso. - Mantener el taponamiento 2 – 5 días según evaluación. - Dejar antibióticos sistémicos (Amoxicilina).

Materiales para taponamiento anterior
- Elementos de protección. - Espéculo nasal. - Pinza bayoneta. - Baja lengua (metálico). - Mechas o lauchas de algodón. - Dimecaína al 4%, oximetozalina, nafazolina. - Ungüento antibiótico. - Equipo aspiración. - Fuente de luz.

Taponamiento Anterior

Taponamiento Anterior

Taponamiento Anterior

Taponamiento Posterior
• Clásico: con algodón y gasa • Sonda Foley: 14 ó 16 Fr

• Hospitalizar al paciente: - Reposo- signos vitales. - Mantener vía venosa. - Posición semisentado. - Régimen blando y papillas. - Antibióticos siempre (Amoxicilina, es una alternativa) - Sedación y analgésicos. - Manejo de patología agregada (hipertensión arterial, alteraciones renales, hepática, etc.) - Transfusión de sangre: Hcto < de 20%.

Indicaciones de Taponamiento Posterior

Taponamiento Posterior Clásico

Taponamiento Posterior Clásico

Taponamiento Posterior con Sonda Foley

Colocación de tórula con vasoconstrictor y anestésico tópico.

Colocación de sonda Foley a través de fosa nasal.

Taponamiento Posterior con Sonda Foley

Verificación de sonda Foley en la faringe Realización del taponamiento anterior

Taponamiento Posterior con Sonda Foley

Protección de la columela y narinas con gasa aponamiento posterior completo fijando T sonda Foley en hemicara correspondiente

• Puede mantenerse de 510 días según la causa que lo produjo.

Taponamiento Posterior con Sonda Foley

• Al retirarlo se recomienda desinflar el globo de la sonda aspirando el suero o agua colocado y mantenerlo 12 a 24 horas en observación, si no vuelve a presentar hemorragia se retira el

Otros Dispositivos de Taponamiento

Otros Dispositivos de Taponamiento

Otros Dispositivos de Taponamiento

Taponamiento Nasal
• Puede usarse el Merocel®, que es un elemento tipo gelfoam que se introduce en la fosa nasal y al inyectarle suero con antibiótico aumenta su volumen adaptándose a la cavidad nasal y también favorece la coagulación.

Taponamiento Nasal

Taponamiento Nasal

Complicaciones del Empacamiento Nasal

Otras opciones de tratamiento
• Son alternativas a los ya descritos y en casos de persistencia o recurrencia de la hemorragia. - Ligaduras arteriales (esfenopalatina, maxilar interna, carótida externa y etmoidales). - Embolización. - Electrocauterización endoscópica. - Infiltración del agujero esfenopalatino. - Septoplastía. - Dermoseptoplastia .

Incision used in intraoral approach to maxillary artery.  (Adapted from Maceri DR: Epistaxis and nasal trauma. In Cummings CW and others, editors: Otolaryngology head & neck surgery, ed 2, St Louis, 1993, Mosby, p 732, Figure 40-7.)

Transantral ligation of maxillary artery showing anatomic landmarks.  (Adapted Epistaxis and nasal trauma. In Cummings CW and others, editors: Otolaryngology head & neck surgery, ed 2, St Louis, 1993, Mosby, p 732, Figure 40-8.)

Transantral view of the pterygomaxillary space.  (Adapted from : Refractory posterior epistaxis. In Gates GA, editor: Current therapy in otolaryngology head and neck surgery, ed 6, St Louis, 1998, Mosby, p 332, Figure 2.)

PREGUNTAS ??

Bibliografía
• Management of Epistaxis. Corry Kucik. Am Fam Physician 2005;71:305-11, 312. • Epistaxis. Alvaro Gómez. Guía para manejo de Urgencias. Pág. 959-964 • Epistaxis. Consideraciones generales y manejo clínico. Marcela Hernández. Cuad. Cir. 2005; 19: 54-59. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Regional de Valdivia

• Epistaxis: an update on current management. L E R Pope. Postgrad Med J 2005;81:309–314 • Epistaxis. Douglas Massick. Cummings: Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 4th ed. 2005.

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