13/9/23, 17:20 Formulario

FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

DIRECCIÓN DE SANIDAD

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS EN SALUD

011 - ESPRI UNIDAD MEDICA CARTAGENA DE INDIAS

Número de Autorización 5901549 Fecha y Hora de Elaboración 9/13/2023 5:21:52 PM

Información del Prestador
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL Identificación
Nombre ESE HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN 900196346
CARIBE Prestador 900042103
Departamento BOLIVAR Municipio EL CARMEN DE BOLÍVAR
CARTAGENA
Dirección CALLE 23 # 56 - CALLE
ZARAGOCILLA 32 29 NO 50-50 Teléfono 6861950
6517190- 3165267606

Información del Paciente

Identificación
Nombre LUIS PORFIRIO ALVAREZ OLIVERO CC 92227024
Paciente
Departamento BOLIVAR Municipio CARTAGENA DE INDIAS
Dirección CALLE 49 CRA 34-26 APTO 101 Teléfono 56692139
Fecha de
1/31/1967
Nacimiento

Servicio(s) Autorizado(s)
Descripción 890235 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
Cantidad
1
Autorizada
Número de
Solicitud 2309007970
Origen
Fecha de
Solicitud 2023/09/02
Origen
Ubicación del Paciente al
momento de la solicitud Consulta Externa
de la Autorización
Observaciones SE AUTORIZA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
Esta Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el Contrato 067-7-200410-22

Datos Funcionario que Autoriza el Servicio

Nombre BEATRIZ BLANQUICET ACOSTA
Registro Médico 00
Cargo SECRETARIA

IMPORTANTE : Autorización Válida por 90 días. Sujeta a Auditoría de Cuentas Médicas.

SANDRMLV

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