ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 23979026

AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2024-01-22 HORA: 09:41
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Tipo Documento
Nombre Número documento

ESE BELLOSALUD SEDE HOSPITAL ROSALPI DE BELLO NI 800174995

Código 050880490901 Telefono 1 6044482030

Correo gestiondocumentalesebellosalud@gmail.com Teléfono 2

Dirección

CALLE 54 N 56A-11
Departamento
ANTIOQUIA Municipio BELLO

DATOS DEL PACIENTE

COVARRUBIA CALDERON MARIA CERVELINA

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
PT 6571188 1941-11-08
Dirección de Residencia Habitual
DG 44 AV 33 B 104 Teléfono 6046128744
Departamento
ANTIOQUIA Municipio COPACABANA
Correo electrónico
Teléfono celular 3006934856 mayra651980@gmail.com

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Medicina General (Consulta Ext) Diagnostico Principal E039 - Hipotiroidismo no especificado

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

890206 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA

890208 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA

Observación OK

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 19449322 Fecha 2024-01-22 Hora 09:41

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 89 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:

Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

cmarinag (CATERINE MARIN AGUIRRE ) AUTORIZADOR SAVIASALUD

Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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