FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

DIRECCION DE SANIDAD

AUTORIZACION DE SERVICIOS EN SALUD

Número de Autorización 3658903     Fecha y Hora de Elaboración (Dia/Mes/Año) 27/9/2022 11:13:28
Información del Prestador
Identificación
Nombre RADIOLÓGICA S.A.S. 890205283
Prestador
Departamento SANTANDER Municipio BUCARAMANGA
Dirección CARRERA 32 NO. 49-76 Teléfono 6476749 -6573819

Información del Paciente

Nombre ARANZAZU CALDERON CANO Identificación Paciente 26598083
Departamento SANTANDER Municipio GIRÓN
Dirección CRA 21A # 22-94 Teléfono 976596536
Fecha de
2/10/1963  
Nacimiento

Servicio(s) Autorizado(s)
Código
Nombre CUPS Cantidad
CUPS
ECOGRAFIA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS Incluye: MARCACION ECOGRAFICA
881201 2
PREQUIRURGICA DE MAMA, CON ALAMBRE O AGUJA
                   
Datos de Internación
Fecha Desde Fecha Hasta

Ubicación del Paciente al
momento de la solicitud de la
Autorización
Observaciones
 
Consulta Externa
DX: N62X//AUTORIZACIÓN SUJETA A CON CARNET VIGENTE DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL Y
AUDITORIA MEDICA // USUARIO DEBE PRESENTAR AUTORIZACIÓN ORIGINAL+ ORDEN MEDICA
ORIGINAL+ HISTORIA CLÍNICA + DOCUMENTOS DE IDENTIFICACIÓN
Esta Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el Contrato 068-7-200042-22.

Datos Funcionario que Autoriza el Servicio

Nombre YINNETH PAOLA GONZALEZ BELLON  
Registro Médico 3094  
Cargo AUX ENFERMERIA CLIOR  
Teléfono  

IMPORTANTE : Autorización válida por 90 días. Sujeta a Auditoría de Cuentas Médicas.