AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS FECHA ORDEN MÉDICA: 2023-07-25

FECHA SOLICITUD: 2023-07-25 1:50

FECHA EXPEDICIÓN: 2023-07-25 1:50 PM

CÓDIGO EPS: EPS025

No. 533779 ORIGEN DE LA GESTIÓN: Orden médica
NIT: 891856000 Línea 0180009
DATOS DEL AFILIADO
Tipo Documento Número Documento 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Fecha Nacimiento Categoría Tipo Afiliado
CC 7232306 MENDOZA VARGAS FAUSTINO No tiene 1979-02-09 Cabeza Familia
Dirección de Residencia Habitual: Manzana E Lote 40 Teléfono: 3212442726 Celular: 3212442726
Departamento: Casanare Municipio: Yopal Correo Electrónico:
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR (autorizado)
Nombre: Tipo Documento Número:
FARMAMEDIQ ESPECIALIZADA S.A.S. NIT 901307459
Código: 901307459401 Dirección Prestador: Carrera 22 N 5 - 144
Teléfono: 321-4362456 Departamento: Casanare Municipio: Yopal
Ips Remitente Nit 901307459 Nombre FARMAMEDIQ ESPECIALIZADA S.A.S. Diagnóstico G402
Ubicación del Paciente Ambulatorio Manejo Integral Según Guía No
SERVICIOS AUTORIZADOS
# CÓDIGO CANTIDAD DESCRIPCIÓN Observación
SE AUTORIZA BAJO COTIZACION 142,128 VISTO BUENO DE LIDER DE
1 20108800-6 56 LACOSAMIDA 50 MG TABLETA
MEDICAMENTOS Y SUPERVISOR DEL CONTRATO
VALOR COPAGO SUBSIDIADO: 0,00
INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA RECIBE
Nombre Autoriza: eider.leguizamon
Observaciones: Sin Observaciones.
La vigencia de la Activación es de 30 días. La vigencia de la Autorización es Usuario Impresión: eider.leguizamon Fecha Impresión: 2023-07-25 1:50 PM
de 80 días.