Grupo elO anua

de Medicina y Cirugía
Bolivia 2° edición

En ocrino ogio
01. Patología de la hipófisis ydel hipotálamo 1 3.3. Incidentalomas suprarrenales 38

1.1. Hiperprolactinemia 1 3.4. Feocromocitoma 39

1.2. Transtornos de la hormona de crecimiento 4
04. Dislipemia y obesidad 44
1.3. Adenomas hipofisarios 6
4.1. Dislipemias y su tratamiento 44
1.4. Hipopituitarismo 8
4.2. Obesidad y su tratamiento 49
1.5. Síndrome de la silla turca vacfa 8

02. Patología tiroidea 11 05. Diabetes mellitus 55

2.1. Síndrome eutiroideo enfermo 11 5.1. Epidemiología 55

2.2. Bocio simple 11 5.2. Diagnóstico 55

2.3. Alteraciones de la tirotrofina 13 5.3. Clasificación 56

2.4. Hipotiroidismo 13 5.4. Diabetes Mellitus tipo 1 58

2.5. Hipertiroidismo 16 5.5. Diabetes mellitus tipo 2 59

2.6. Tiroiditis 23 5.6. Complicaciones agudas 60

2.7. Patología nodular tiroidea y cáncer de tiroides 24 5.7. Complicaciones crónicas 64

5.8. Pie diabético 70

03. Patología de las glándulas suprarrenales 32
5.9. Tratamiento 72
3.1. Síndrome de Cushing 32

3.2. Insuficiencia suprarrenal 36 06. Bibliografía 83

Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición
Prolactinomas
Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios secretores másm-
frecuentes. Se dividen en microadenomas/microprolactinomas « 10
mm) (Figura 1) y macroadenomas/macroprolactinomas (~ 10 mm).
La concentración de prolactina suele relacionarse con el tamaño del
prolactinoma. Los microprolactinomas « 250 ¡..tg/I), los prolactino-
mas> 1cm (> 250 ¡..tg/I)Y macroprolactinomas >2 cm (> 1.000 ¡..tg/I).
Los macroadenomas hipofisarios con elevación discreta de PRL (50-
100 ¡..tg/I)no suelen ser prolactinomas, sino adenomas no funcionan-
tes con hiperprolactinemia secundaria a compresión del tallo hipofi-
sario debido a que, en ocasiones, unos niveles muy elevados de PRL
provocados por un macroprolactinoma (> 1.000 ¡..tg/I)pueden saturar
el método de determinación de laboratorio y dar lugar a un falso ne-
gativo ("efecto gancho").
A B
-,
Figura 1. (A) Región selar normal. (8) Microadenoma hipofisario
(puntas de flecha muestran desviación del tallo)
Presentación clínica
Los prolactinomas son más frecuentes en las mujeres. Los micro-
prolactinomas son más frecuentes que los macroprolactinomas;
el 90% de los pacientes con microprolactinomas son mujeres y el
60% de los pacientes con macroprolactinomas son varones. La ga-
lactorrea y las alteraciones menstruales suelen conducir a un diag-
nóstico precoz en la mujer. El retraso del varón en acudir al médico
explica probablemente la mayor frecuencia de tumores volumino-
sos en el sexo masculino y la presencia de alteraciones visuales. En
las mujeres posmenopáusicas y en la infancia, la forma de presen-
tación más frecuente al diagnóstico también son los síntomas de
efecto masa.
Tratamiento
Lasindicaciones de tratamiento son (Tabla Z):
Prolactinomas: indicaciones de tratamiento
• Microprolactinomas. En los siguientes casos:
- Mujeres: deseo de embarazo, hipogonadismo grave con alto
riesgo de osteoporosis, galactorrea molesta, disminución
libido
- Varones: disminución libido o potencia sexual, esterilidad
• Macroprolactinomas. Se tratan siempre
Tabla Z. Indicaciones de tratamiento de los prolactinomas
• Efecto masa por el prolactinoma: déficit de otras hormonas hipo-
fisarias, defectos visuales, afectación de nervios craneales, cefalea,
rinolicuorrea.
• Efectos de la hiperprolactinemia: hipogonadismo, oligomenorrea/
amenorrea, disfunción eréctil e impotencia, infertilidad, osteoporo-
sls u osteopenia.
Los macroadenomas hipofisarios siempre deben tratarse, mientras
que aquellos microprolactinomas poco sintomáticos (mujeres preme-
nopáusicas con ciclos regulares y galactorrea tolerable o mujeres pos-
menopáusicas con galactorrea tolerable) o asintomáticos pueden vigi-
larse periódicamente mediante determinaciones de PRLpuesto que la
posibilidad de crecimiento es bastante baja. Lospacientes asintomáticos
con hiperprolactinemia secundaria a fármacos no requieren tratamien-
to. En aquellos pacientes con sintomatología en los que no es posible
la retirada del fármaco, se pueden utilizar agonistas dopaminérgicos
si la situación clínica lo permite, o bien tratamiento estrogénico o an-
drogénico con el fin de evitar la pérdida de masa ósea secundaria al
hipogonadismo. En este sentido hay que recordar que en casosde pato-
logía psiquiátrica, el uso de agonistas dopaminérgicos puede empeorar
el cuadro psiquiátrico, por lo que debe vigilarse estrechamente a estos
pacientes. En estos casos, debe consultarse con el psiquiatra la posibi-
lidad de cambio del fármaco antipsicótico por otro que no eleve la PRL
(quetiapina, aripiprazol).
Tratamiento médico
Los agonistas de la dopamina reducen la concentración de PRLpráctica-
mente en todos los pacientes con hiperprolactinemia. Son el tratamien-
to de primera elección:
• Agonistas dopaminérgicos clásicos. La bromocriptina es un deriva-
do ergotamínico con efecto dopaminérgico. El tratamiento se inicia
de forma progresiva para reducir los efectos colaterales de náuseas,
vómitos, fatiga, congestión nasal e hipotensión ortostática. Tomar la
medicación con las comidas reduce esta sintomatología. Una vez que
se ha conseguido la normoprolactinemia, cesa la galactorrea y los
ciclos ovulatorios reaparecen, restaurándose la fertilidad y el riesgo
de embarazo. La bromocriptina reduce los niveles de PRLsérica y la
masa tumoral en los pacientes con macroprolactinomas. La bromo-
criptina consigue normalizar las cifras de PRLen un 70% de los pa-
cientes con macroadenoma y reducir el tamaño tumoral en un 50%
de los casos. Su vida media es corta, por lo que se suele administrar
2-3 veces/día. Lisurida y pergolida son otros agonistas dopaminérgi-
cos de similar eficacia a la bromocriptina, pero ya no se emplean en
el tratamiento de la hiperprolactinemia.
• Agonistas dopaminérgicos modernos. Aunque el coste de quina-
gol ida y cabergolina es mayor, presentan menos efectos secun-
darios que los anteriores y su eficacia es mayor. La cabergolina
tiene una vida media larga y se administra 1-3 veces/semana.
Los macroprolactinomas que no responden a los agonistas clási-
cos sí pueden hacerlo a estos fármacos, por lo que, ante la falta
de respuesta a bromocriptina, el primer paso es el cambio a un
agonista más potente, generalmente cabergolina, con el que se
va a obtener respuesta hasta en el 60% de los casos resistentes.
Globalmente, la cabergolina consigue una normalización de las ci-
fras de PRL en más del 80% de los pacientes con microadenoma
y la reducción de tamaño tumoral en el 70% de los pacientes con
macroprolactinomas, por lo que en la actualidad se considera el
fármaco de elección.
 Endocrinología

r
• Retirada del tratamiento. En pacientes en los que se normalizan los Adenoma productor de prolactina

niveles de PRLy se produce una desaparición del adenoma hipofisa-

rio o una importante reducción del mismo tras al menos 2 años de
tratamiento con agonistas dopaminérgicos, se ha observado como
r~ l
Macroprolactinoma

hasta en un 25% de los casoslos niveles de PRLse mantienen dentro Oligosintomático Sintomático
Osteopenia/osteoporosis
del rango de la normalidad y no se produce crecimiento tumoral tras
la suspensión del mismo, si bien a largo plazo esta cifra podría redu-
cirse hasta sólo un 5%. Por ello, tras este periodo de tratamiento se
!
Prolactina anual
,.I
Anticonceptivo oral
con vigilancia estrecha
puede intentar la suspensión del mismo siempre que se cumplan los Agonistas DA
de niveles de prolactina
siguientes criterios:
- Normalización de los niveles de PRLdurante el tratamiento.
- Reducción del tamaño tumoral ~ 50% respecto al tamaño ini-

-
cia 1.
Seguimiento estrecho del paciente durante al menos 5 años tras
la retirada del mismo.
r Ajuste de dosis

Resistencia/intoler ancia
1
Normoprolactinemia

Tratamiento quirúrgico +
Cambio de agonista DA
+
Control pertódíco'!':
- Prolactina
La mortalidad y morbilidad de la intervención de los microprolactino- +
Resistencia/intolerancia
-RM

mas son mínimas; existen recidivas en el 40% de los casos a los 6 años Síntomas agudos SNC
de seguimiento. La cirugía (transesfenoidal [Figura 2), endoscópica o
transcraneal) rara vez es curativa en los macroprolactinomas. La ciru- + J
Valorar suspensión tras 2
Cirugía transesfenoidal
gía es necesaria en los pacientes con defectos visuales persistentes a años de tratamiento Si(2):
pesar del tratamiento con agonistas dopaminérgicos, y en aquéllos que
no toleran los agonistas dopaminérgicos; también puede ser necesaria
t
Radioterapia si persiste - Desaparición adenoma
crecimiento o reducción 2: 50%
la cirugía descompresiva en los tumores con gran componente quístico - Distancia> 5 mm
o hemorrágico para aliviar los síntomas visuales y la cefalea. La tasa de de quiasma óptico
recidiva puede ser hasta del 50-80% para los macroprolactinomas. Suele y no invasión
estructuras adyacentes
ser necesario el tratamiento prolongado con agonistas dopaminérgicos
Tras iniciar el tratamiento con agonistas dopaminérgicos, determinar la
posquirúrgicamente. prolactina al mes para ajuste de dosis. Una vez los niveles de prolactina están
estables:
UI En microprolactinomas repetir prolactina anualmente y RM al año del inicio de
Adenoma de hipófisis tratamiento. Enmacroprolactinomas realizar RM tras 6 mesesde tratamiento y
posteriormente según niveles de prolactina y sintomatología. Si hay afectación
campimétrica, repetir entre 1-3 mesestras inicio de tratamiento
Tabique nasal 12) Algunos autores recomiendan sólo suspensión si hay desaparición
de adenoma

Figura 3. Actitud terapéutica ante un prolactinoma

Recuerda No todos los prolactinomas requieren tratamiento

-
,.- ~. (los microadenomas poco sintomáticos o asinto-
.'
\.~
~', I
maticos pueden revisarse sin tratamiento). El tra-
'. - ."
tamiento de elección, en aquel/os pacientes con
indicación, son los agonistas dopaminérgicos, bro-
mocriptina o cabergolina, esta última más eficaz
que la primera. Indicaciones de tratamiento quirúr-
gico son la persistencia de alteraciones campimé-
Senoesfenoidal
tricas pese a tratamiento médico, la intolerancia a
agonistas dopaminérgicos o la presencia de tumores
Figura 2. Cirugía transesfenoidal
con gran componente qulstico o hemorrágico para
disminuir la dlnico compresiva.
Radioterapia

Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los prolactino- Prolactinoma y embarazo

mas. Su indicación fundamental es la de aquellos pacientes con
prolactinomas resistentes a agonistas DA y cirugía, con tendencia
probada al crecimiento. Puede ser necesaria en los macroadeno-
mas de crecimiento persistente a pesar del tratamiento médico o
quirúrgico, o si tras la cirugía el paciente no curado no tolera los
agonistas DA (Figura 3).
El 95-98% de las pacientes con microprolactinomas tratadas tie-
nen un embarazo sin complicaciones. El aumento asintomático de
tamaño del microprolactinoma se observa en un 5% de los casos.
Las complicaciones del macroprolactinoma por el crecimiento tu-
moral durante el embarazo son más frecuentes. El 15-30% de es-
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición

tas pacientes muestran síntomas de crecimiento tumoral. Pese a
que la cabergolina ha demostrado ser segura durante el embara-
zo, el agonista DA de elección en la gestación es la bromocriptina.
La bromocriptina no se ha asociado con efectos deletéreos para el feto,
pero la recomendación actual es que se interrumpa el tratamiento con
bromocriptina en el caso de mujeres embarazadas con microprolacti-
nomas. Para el seguimiento de las mujeres embarazadas con prolacti-
nomas no es útil la determinación de las concentraciones de PRLy las
campimetrías periódicas no son coste-efectivas, aunque algunos reco-
miendan su realización trimestral en el caso de los macroprolactinomas
o cuando existen cefalea o alteraciones visuales. Laactitud ante el deseo
de embarazo depende del tamaño del prolactinoma:
Exceso de hormona de crecimiento: Acromegalia y
Gigantismo
Etiología
Casi todos los pacientes acromegálicos padecen adenomas hipofisarios
perfectamente definidos (95% de los casos). Los niveles de GH se corre-
lacionan, en general, con el tamaño del tumor. El 75% de los adenomas
productores de GH son macroadenomas. El tamaño suele ser más volu-
minoso y el comportamiento más agresivo en los pacientes másjóvenes.
Manifestaciones clínicas

• Pacientes con microprolactinomas. Suspensión del tratamiento al El exceso de GH produce acromegalia, enfermedad crónica debilitante
confirmarse embarazo. En aquellas pacientes que desarrollen sínto- asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas.
mas visuales o por efecto masa se debe realizar una RM hipofisaria y Cuando el exceso de GH surge antes del cierre de las epífisis en los niños,
reintroducir el agonista DA si es preciso. se produce un aumento del crecimiento lineal y gigantismo. Los pacien-
• Pacientes con macroprolactinomas intraselares. Mantener trata- tes presentan un crecimiento de las manos, pies y perímetro craneal,
miento con bromocriptina. Otros especialistas prefieren suspender el prognatismo, desarrollo exagerado de la lengua y rasgos faciales toscos
tratamiento con bromocriptina y realizar vigilancia periódica durante (Figura 4).
el embarazo al igual que en las pacientes con microprolactinomas.
• Pacientes con macroprolactinomas de gran tamaño vIo con afecta-
ción extraselar. No existe consenso acerca del proceder más adecua-
do. La mayoría de los autores recomiendan mantener el tratamiento
con agonistas dopaminérgicos, si bien algunos abogan por la cirugía
transesfenoidal previa al embarazo.

Aquellas pacientes que experimentan síntomas por crecimiento tumoral

pese a tratamiento farmacológico pueden requerir cirugía transesfenoi-
dal y/o adelantar el parto. Esposible que el adenoma sufra un infarto o
involución durante el embarazo, con la consiguiente curación .

---
,
:"?':
, ,
---
,
\ ...... I
Pregunta

1
•
1.2. Transtornos de la
hormona de crecimiento
La hormona de crecimiento (GH) se secreta por las células somatotró-
ficas de la hipófisis. Tiene una liberación pulsátil característica, durante
gran parte del día los niveles circulantes son prácticamente indetecta-
bies y se producen entre 4-8 picos de liberación durante el ejercicio,
sueño (ondas lentas), traumatismos, estrés físico o sepsis. Los picos de
mayor liberación se producen por la noche 1 hora después de iniciarse
el sueño profundo. Su secreción se estimula por la hormona liberadora
de hormona de crecimiento (GHRH)y se inhibe por la somatostatina.
La GHes necesariapara el crecimiento lineal normal, actuando juntamente
con otros factores de crecimiento similares a la insulina (IGF-1),esteroides
sexuales,hormonas tiroideas y otros factores paracrinos de crecimiento. El
nivel máximo de la IGF-1ocurre durante el brote de crecimiento puberal y
es responsable de la aceleración del crecimiento en esta etapa de la vida.
La GH posee varios efectos metabólicos: estimula la incorporación de los
aminoácidos a las proteínas y aumenta la liberación de los ácidos grasos
libres por los adipocitos. Poseeun efecto antagonista de la insulina e inhibe
la captaciónde glucosa por los tejidos (RESIBOl CONV.2019, P9S).
Figura 4. Fenotipo del paciente acromegálico: facies característica,
prognatismo, aumento de separación interdentaria, crecimiento acral
y osteoartropatía
Lahipertrofia laríngea determina una voz cavernosa.Esfrecuente también
observar manos húmedas y pastosas, aumento de los surcos cutáneos,
acantosis nigricans y piel untuosa e hiperhidrosis. Puede existir apnea del
sueño hastaen el 50% de los casos,síntomas neurológicosy osteomuscula-
res, síndrome del túnel carpiano, debilidad muscular, artralgias, HTA,mio-
cardiopatía e insuficiencia cardíaca,bocio, hepatomegalia, esplenomegalia,
resistenciainsulínica en el 80%,intolerancia a la glucosa (50%)y DM clínica
(10-15%),también puede existir hipercalciuria y cálculosrenales.
La amenorrea puede cursar con o sin hiperprolactinemia; el hirsutismo
es frecuente. Aparecen con más frecuencia pólipos nasalesyaneurismas
intracraneales. La acromegalia se ha asociado con un riesgo aumentado
de la aparición de pólipos de colon (aunque la relación con el cáncer de
colon no es tan evidente).
Diagnóstico (Figura 5)
Eldiagnóstico se realiza mediante la determinación de los niveles de IGF-I
y la supresión de la secreción de GHtras sobrecarga de glucosa. Loscrite-
 Endocrinología

rios diagnósticos de acromegalia son la presencia de unos niveles de GH Tratamiento (Figura 5)

a las 2 horas de una sobrecarga oral con 75 g glucosa> 11lg/1 (> 0,3 00,4
Ilg/I -según distintos autores- con ensayos ultrasensibles) y la existencia
de niveles elevados de IGF-I para el sexo y edad del paciente. Pueden
existir respuestas paradójicas de GH a otros estímulos hipotalámicos que,
en condiciones normales, no la estimulan: TRH (50%) Y GnRH (10-15%).
En acromegálicos, la bromocriptina y DA suelen inhibir la secreción de GH
(50% de los casos), al contrario que en sujetos sanos que la estimulan.
Una vez diagnosticada la acromegalia, hay que efectuar estudios de ima-
gen (RM hipofisaria) y estudios del campo visual en aquellos casos en
los que la lesión afecte a la vía óptica. Es necesario realizar una evalua-
ción completa de la función hipofisaria para descartar la existencia de
panhipopituitarismo. En todos los pacientes acromegálicos se aconseja
realizar una colonoscopia en el momento del diagnóstico y proceder a
un despistaje de complicaciones de acromegalia.
Recuerda En más del 95% de los casos, la acromegalia está
originada en un adenoma hipofisario productor de
GH, en la mayorla de las ocasiones un macroade-
-- noma. Junto con el aspecto externo característico
de estos pacientes, la enfermedad cursa con un
aumento de la mortalidad, fundamentalmente de
origen cardiovascular. El diagnóstico bioqulrnico se
basa en la presencia de unos niveles de IGF-I ele-
vados para edad y sexo junto con una GH que no
suprime tras la realización de una 50G.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía transesfenoidal es un método potencialmente curativo y se
considera como tratamiento de elección en los microadenomas y ma-
croadenomas potencialmente resecables. En aquellos macroadenomas
con amplia extensión extraselar, aunque la cirugía no es curativa puede
mejorar la respuesta al tratamiento médico. En aquellos pacientes no
curados tras la cirugía o cuando está contraindicaciones o si el paciente
rechaza la cirugía se puede utilizar radioterapia.
Tratamiento médico
El tratamiento médico de elección en la acromegalia son los análogos
de la somatostatina. Normalizan las concentraciones de GH e IGF-I en
la mitad de los acromegálicos, y en un 30-50% de los pacientes produ-
ce una regresión moderada del tumor. Indicado para pacientes con
alto riesgo quirúrgico, rechazo de la cirugía por parte del paciente o
presencia de un macroadenoma con escasa probabilidad de ser rese-
cado completamente, aunque en estos últimos casos también se pue-
de plantear la cirugía descompresiva como primera opción y añadir el
tratamiento médico (debulking). Los efectos colaterales más frecuen-
tes son la esteatorrea y el dolor abdominal, que desaparecen en las
primeras semanas de tratamiento. Sin embargo, el riesgo a largo plazo
de colelitiasis es alto (25%). Están indicados como tratamiento coadyu-
vante tras un tratamiento quirúrgico no satisfactorio.

• Octreótida. Se aplica por vía subcutánea,

Clínicacompatible con acromegalia en dosis repetidas diariamente.
• Lanreótida. Vía intramuscular o subcutánea
profunda, en dosis única, cada 14 días, o 28
en caso de la formulación de liberación len-
ta (Ianreótida autogel).
Normalparaedad Elevada
y sexo
t El pegvisomant es un fármaco que actúa
como antagonista del receptor de GH y que

Sedescarta _
r SOGparaGH

Supresiónadecuada
1
Inadecuadasupresión RMhipofisaria
ha demostrado normalizar las cifras de IGF-I
en más del 95% de los pacientes. Se admi-
nistra vía subcutánea en inyecciones diarias.
acromegalia
Está indicado como tratamiento de segunda
t
Adenomahipofisario
t
Hipófisisnormal,
elección tras los análogos de somatostatina,
en caso de no alcanzar con estos fármacos
hiperplásica

! o hipoplásica criterios de curación, o por la aparición de

efectos secundarios graves (crecimiento tu-
t
Adenoma hlpofisario TCtoracoabdominal moral, elevación de enzimas hepáticas, lipo-
secretorde GH DeterminaciónGHRH distrofia). La monitorización del tratamiento

Sí
t se realiza sólo con los niveles de IGF-1.
Evaluarprobabilidad Acromegalia
Persistenciade enfermedad Cirugía de cirugíacurativa extrahipofisaria Los agonistas dopaminérgicos, fundamental-
mente la cabergolina, que en acromegálicos
No
+ suelen inhibir la secreción de GH a diferencia
Enfermedadcontrolada Resección de los sujetos sanos, pueden ser utilizados
tumor primario
como tratamiento coadyuvante en dosis su-
AnálogosSS periores a las utilizadas para el prolactinoma.
Son más eficaces en pacientes que presentan
Respuestainadecuada Segundacirugia cosecreción de PRL. Se suele usar en combi-
Pegvisomant
o intolerancia o radioterapia nación con agonistas de la somatostatina en
pacientes con respuesta subóptima a estos
Figura 5. Diagnóstico y tratamiento de la acromegalia últimos.
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición

Se consideran criterios de curación de la enfermedad alcanzar ni- dentición suele estar atrasada. En el adulto produce alteraciones meta-
veles de IGF-I normales para edad y sexo, y una reducción de GH bólicas (sobrepeso, aumento del tejido adiposo, disminución de la masa
e por debajo de 1 ¡.tg/I tras SOG o por debajo de 0,4 ¡.tg/I con méto- muscular y de la sudoración, piel fina y seca), disminución de la capaci-
dos ultrasensibles (Tabla 3). dad de ejercicio, actividad física y alteraciones psicológicas.

Diagnóstico
Criterios diagnósticos

• Determinación de IGF-I basal. Prueba sencilla y especifica. Los pa-

SOG para GH (120 min): GH > 111g/1 o > 0,3 I1g/1 con ensayosultrasensibles
cientes con déficit de GH presentan niveles reducidos de IGF-1.

Aumento de IGF-I de acuerdo a edad y sexo • Pruebas de estimulación de GH, bien farmacológicas (clonidina, argl-
nina, glucagón, hipoglucemia insulínica), bien fisiológicas (ejercicio),
que valoran la capacidad de reserva de GH. La respuesta de GH a
Criterios de curación
estos estímulos se considera normal si el valor máximo obtenido es

SOG para GH (120 min): GH < 111g/1 0< 0,4 I1g/1 con ensayosultrasensibles
IGF-I normal de acuerdo a edad y sexo
Criterios de control de enfermedad en pacientes
en tratamiento con análogos de SS
> 10 ¡.tg/1.
• Hipoglucemia insulínita. Test de estímulo de referencia en el adulto.
En el déficit de GH hay una incapacidad para alcanzar el pico máximo
estimulatorio > 5 ug/I durante la hipoglicemia.
• RM. Una vez confirmado el diagnóstico bioquímico de déficit de GH,
siempre se debe realizar una prueba de imagen hipofisaria (RM).

GH basal aleatoria < 1¡.tg/I Tratamiento

IGF-I normal de acuerdo a edad y sexo La mayoría de los niños que sufren déficit de GH responden al trata-
miento con GH sintética con una aceleración de la velocidad de creci-
Criterios de control de enfermedad en pacientes miento hasta un límite normal o incluso por encima de lo normal. Los
en tratamiento con pegvisomant niños con déficit aislado de GH que han recibido tratamiento con GH
recombinante (idiopático) en la infancia deben repetirse las pruebas en
GH no sirve puesto que está elevada con este tratamiento la edad adulta, debido a que pueden presentar una secreción normal en
la edad adulta y no precisan tratamiento con GH.
IGF-I normal de acuerdo a edad y sexo
En los adultos el tratamiento sustitutivo debe valorarse según su etio-
Tabla 3. Criterios diagnósticos y de curación logía, incrementa la masa muscular y disminuye el tejido adiposo, con
relativo efecto sobre los demás síntomas, La dosis recomendada es me-
Déficit de hormona de crecimiento nor que en niños y se debe aumentar, si es necesario, para mantener los
niveles de IGF-I aproximadamente en la mitad del rango normal para
Etiología sexo y edad. La monitorización del tratamiento se hace con los niveles
de IGF-1.
La carencia absoluta o relativa de GH es una de las causas de retraso
del crecimiento en la infancia, de baja incidencia. Actualmente, se pue-
de llegar a identificar una lesión hipofisaria en el 25-35% de los casos
1.3. Adenomas hipofisarios §. A
(displasia septoóptica, holoprosencefalia, histiocitosis, craneofaringio-
mal. Aproximadamente el 10% son hereditarios (gen SHOX), y el 70% Los adenomas hipofisarios representan aproximadamente el 10- 15%
restante se consideran idiopáticos. En el adulto la causa mas frecuente de las neoplasias intracraneales. Se pueden clasificar según: tinción in-
son los tumores hipofisarios, paraselares y/o el tratamiento quirúrgico munohistoquímica, tamaño del adenoma (microadenoma, < 10 mm;
o radioterápico de los mismos. El hipotiroidismo, es causa de déficit en macroadenoma, > 10 mm) o características invasivas (intrahipofisario,
la secreción de GH. intraselar, difuso, invasor).

Clínica Los tumores hipofisarios secretores más frecuentes son los prolactino-
mas, en segundo lugar están los tumores productores de GH, seguidos
Los pacientes con déficit de GH presentan una velocidad de crecimiento de los adenomas corticotróficos (secretores de ACTH), los adenomas
inferior a la normal y su curva de crecimiento se desvía progresivamen- productores de gonadotrofinas y los productores de TSH. La mayor par-
te del canal normal. Si el déficit es congénito, se manifiesta a partir de te de los adenomas no funcionantes suelen ser voluminosos en el mo-
los 6-12 meses, aunque la talla neonatal suele ser baja, el crecimiento mento del diagnóstico. Los adenomas hipofisarios pueden formar parte
posnatal es anormal, puede presentarse hipoglucemia, déficit de ACTH de MEN 1.
e ictericia neonatal prolongada. Si es adquirido, existe una detención del
crecimiento después de un periodo de crecimiento normal (radioterapia Manifestaciones clínicas
craneal o poscirugía). La edad ósea está retrasada, aunque la edad-talla
suele ser normal. Es típica la presencia de una obesidad troncular y un Los adenomas hipofisarios pueden producir síntomas relacionados con
fenotipo peculiar con frente amplia y abombada, raíz nasal hundida y el crecimiento tumoral y síndromes de exceso hormonal según el tipo de
mejillas redondeadas (aspecto de muñeco), voz aguda y chillona, y la hormona que secreten.
 Endocrinología

El defecto campimétrico más frecuente es la hemianopsia bitemporal, pro-

ducida por la compresión del quiasma óptico que se sitúa por delante y
encima de la hipófisis (Figura 6). Si la extensión del adenoma se realizalate-
ralmente, invadiendo los senoscavernosos,se producen parálisisoculomo-
toras (111
par). Puedeexistir afectación del IVYdel VI pares,y sise afecta el V,
aparecen dolor y parestesiasen su zona de distribución; además, también
puede existir compresión de la arteria carótida. La cefalea es frecuente en
los tumores voluminosos. Si el adenoma invade el hipotálamo, puede pro-
ducir hiperfagia, alteraciones de la regulación hormonal y pérdida de las
aferenciashormonales hipotalámicas. Laexistenciade hidrocefalia y diabe-
tes insípida (DI) es más frecuente en los craneofaringiomas.

'Jl •

Figura 7. Hiperplasia hipofisaria tirotrófica y lactotrófica secundaria a

hipotiroidismo primario

Apoplejía hipofisaria

Figura 6. Hemianopsia bitemporal secundaria a macroadenoma
hipofisario
Diagnóstico diferencial
La existencia de un tumor hipofisario debe incluir un diagnóstico dife-
rencial con otros tumores y masas selares (Tabla 4), así como la realiza-
ción de determinaciones hormonales, tanto para aclarar si son tumores
secretores como una evaluación de función hipofisaria completa para
descartar deficiencias hormonales.
Hay que recordar que entre un 10-20% de la población general alberga
incidentalomas hipofisarios, es decir, microadenomas no secretores en
los que la actitud implica sólo el seguimiento con pruebas de imagen
y hormonales, al menos una vez anualmente los dos primeros años y,
posteriormente, de forma más espaciada.
• Adenoma hipofisario (lo más frecuente)
• Craneofaringioma
• Meningioma
• Primario: sarcoma, cordoma, carcinoma
hipofisario (muy raro), tumor de células
germinales
• Metástasis: pulmón, mama, linfoma
• Lesiones quísticas: de la bolsa de Rathke,
dermoide, aracnoideo
• Granulomatosis: sarcoidosis, tuberculosis,
histiocitosis
• Hiperplasia hipofisaria: lactotrófica
(embarazo), gonadotrófica, tirotrófica,
somatotrófica (secreción ectópica de GHRH)
(Figura 7)
• Abscesos hipofisarios
• Hipofisitis linfocítica
• Fístula arteriovenosa
Tabla 4. Diagnóstico diferencial de las masas selares
El infarto hemorrágico agudo de un adenoma hipofisario produce un
síndrome llamativo que consiste en cefalea intensa, náuseas, vómitos,
disminución del nivel de consciencia, síntomas meníngeos, oftalmople-
jia y alteraciones pupilares. Aunque es más frecuente en los tumores
productores de GH y en los productores de ACTH, puede ser la primera
manifestación de cualquier adenoma. El panhipopituitarismo es una se-
cuela bastante frecuente. La apoplejía hipofisaria debe ser tratada con
glucocorticoides en dosis elevadas. La descompresión neuroquirúrgica
urgente debe realizarse cuando exista compromiso visual, alteración del
nivel de consciencia o alteración hipotalámica. Enausencia de estos sín-
tomas, puede plantearse manejo conservador, dado que algunos sínto-
mas y signos pueden mejorar a lo largo de la primera semana.
Tratamiento
Losagonistasdopaminérgicos son considerados el tratamiento médico de
elección de los prolactinomas. Losanálogosde la somatostatina son el tra-
tamiento complementario más eficaz en la acromegalia. Éstospueden ser
útiles en los adenomas productores de TSH.Losadenomas no funcionantes
o los productores de gonadotrofinas presentan escasarespuestacon el tra-
tamiento con agonistasdopaminérgicos y análogosde somatostatina.
Lacirugía transesfenoidal de los microadenomas tiene una tasa de morta-
lidad del 0,27% y una morbilidad del 1,7%. Lascomplicaciones fundamen-
tales comprenden rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR),parálisis del
111par y pérdida de visión. Esuna técnica bastante segura que corrige la hl-
persecreción hormonal rápidamente. Sin embargo, la recidiva poscirugía
puede alcanzar un 50% después de 5-10 años en los microprolactinomas.
Lacirugía de los macroadenomas tiene una tasa de mortalidad < 1% Y una
morbilidad en torno al 6%. Lascomplicaciones más frecuentes son hipopi-
tuitarismo, DI transitoria, rinorrea de LCR,pérdida visual (suelen revertir
con la cirugía). parálisisdel 111
par permanente y meningitis. Lacirugía hipo-
fisaria espoco útil en la curaciónde lostumores secretoresde gran tamaño.
Laradioterapia convencionalresultaeficazparafrenar el crecimientotumoral
(70-90%) en adenomas con escasarespuesta o intolerancia al tratamiento
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición
farmacológico o cirugía,pero no es útil para controlar de forma aguda la hi-
persecreciónhormonal. Lasprincipalescomplicacionesson el hipopituitaris-
mo (50%)y la asteniaposterapéutica,que puede llegar a durar varios meses.
Recuerda Los adenomas hipafisarios secretores más frecuentes
son las prolactinomas, seguidos de los secretores de
hormona de crecimiento. Junto can la clínica reladona-
da con la hipersecreción hormonal, los macro adenomas
hipofisarios producen dlnica por efecto masa: alteracia-
nes visuales (el defecto campimétrica más frecuente es
la hemianapsia bitemporal porafectacián del quiasma),
alteradanes neuro/ógicas (cefalea, alteración de pares
craneales y, rara vez, atra cllnka focal neurolágica) y
déficit de atras hormonas hipofisarias. Salva en el casa
de los prolactinomas, el tratamiento de elección de los
adenamas funcionantes y de los macroadenamas, in-
dependientemente de su fundanalidad, es la resección
quirúrgica, generalmente por vía transesfenoidal.
1.4. Hipopituitarismo
Etiología
El hipopituitarismo es el déficit de una o varias hormonas hipofisarias, y
su etiología puede ser múltiple. En la forma aguda, la pérdida de hormo-
nas se produce según la secuencia ACTH,LH/FSH,TSH. En la forma pro-
gresiva, típica en los adenomas, el orden característico es el fallo inicial
de GH,seguido de LHy FSH.Posteriormente, aparece el déficit de TSHy,
finalmente, el de ACTH. El déficit aislado de ACTHes frecuente tras tra-
tamiento prolongado con esteroides. El déficit de PRLes raro, salvo en
el síndrome de Sheehan. Si aparece DI, el defecto suele ser hipotalámico
o afectar a la parte superior del tallo (Tabla 5). El hipopituitarismo fun-
cional es frecuente. Sedebe a anorexia nerviosa, estrés y enfermedades
graves. Suele producir defecto generalmente de GnRH, GH, y a veces
TSH(síndrome de enfermedad sistémica eutiroidea).
• Déficit de hormona hipotalámica
Idiopáticas o
o hipofisaria
genéticas • Síntesis anómala de hormonas
Enfermedades
• Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis
infecciosas,
• Sífilis, micosis, bacterianas
granulomatosas e
• Hemocromatosis
infiltrativas
Necrosis y • Necrosis posparto (síndrome de Sheehan)
• Enfermedad vascular (DM), aneurisma
alteraciones
carótida interna
vasculares • Necrosis postraumática (TCE)
Enfermedades
• Hipofisitis linfocitaria
autoinmunitarias
• Metástasis
• Tumores hipotalámicos (glioma,
craneofaringioma)
• Macroadenomas hipofisarios
• Sección del tallo
• Radiación
• Hipofisectomía
Tabla 5. Causasde hipopituitarismo
Hipofisitis linfocitaria
La hipofisitis linfocitaria o hipofisitis linfoide autoinmunitaria es una
enfermedad de las mujeres embarazadas o del posparto. Se debe a
una destrucción linfocitaria de la hipófisis. Algunas formas pueden
producir hiperprolactinemia y DI (infundíbulo-neurohipofisitis). En la
TC o RM aparece una masa que, tras la biopsia, muestra una infiltra-
ción linfocitaria. Puede ser causa de hipopituitarismo. Puede asociarse
a otras enfermedades autoinmunitarias, como tiroiditis de Hashimoto
y atrofia gástrica. Algunos autores indican tratamiento con corticoides
a altas dosis.
Síndrome de Sheehan
El síndrome de Sheehan es una necrosis hipofisaria que aparece cuando
el parto se complica con hemorragia intensa e hipotensión. La disminu-
ción brusca del flujo sanguíneo a la hipófisis, hipertrofiada durante la
gestación, produce una hipoxia hipofisaria y el infarto glandular. Como
consecuencia de ello, se produce un hipopituitarismo completo. Laspa-
cientes diabéticas muestran un mayor riesgo de infarto hipofisario. Su
primera manifestación suele ser la incapacidad para la lactancia por la
ausencia de PRL(hipoprolactinemia).
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo dependen de la etio-
logía, el tiempo de instauración, la edad del paciente y la hormona u
hormonas deficitarias (véanse apartados previos).
Diagnóstico (Tabla 6)
Ha de realizarse estudio morfológico y funcional de la hipófisis. Desde el
punto de vista morfológico, es necesario estudio oftalmológico y cam-
pimétrico completo, y estudio de imagen (RM). Desde el punto de vista
funcional, determinación de niveles basales hormonales (PRL,IGF-I,T4
libre, TSH, cortisol, LH, FSH,testosterona o estradiol) y pruebas dinámi-
cas para valorar la reserva hipofisaria, especialmente en el déficit de GH
y ACTH.
Tratamiento (Tabla 6)
En la mayoría de los casos, las carencias hormonales del hipopituita-
rismo se tratan administrando las hormonas deficitarias propias de los
órganos diana afectados (tiroides, suprarrenales, ovario). Esimportante
comenzar sustituyendo los glucocorticoides antes que las hormonas ti-
roideas, para evitar una crisis suprarrenal.
1.5. Síndrome de la silla
I
turca vacra
Cuando la hipófisis no llena la sillaturca, el espaciorestante es ocupado por
LCR.Estasituación se denomina silla turca vacía.Una silla turca vacíapuede
presentarseen dos formas, primaria o secundaria.
Silla turca vacía primaria
No hay evidencia de tumor preexistente. Clásicamente, este síndro-
me se asoció a mujeres obesas, multíparas e hipertensas. Pero estas
 Endocrinología

Hormona Determinaciones basales Pruebas funcionales Tratamiento

IGF-I(puede tener falsos negativos
GH
en el diagnóstico de déficit de GH)
• Hipoglucemia insulínica (la de
mayor utilidad) para GH • Niños: déficit aislado o combinado
• Otras: arginina, ornitina, clonidina, • Adultos: déficit GH con hipopituitarismo
GHRH,hexarelina

• Hipoglucemia insuHnica (la de • Hidrocortisona oral o i.v, en caso

Cortisol basal < 3,5 es diagnóstico,
ACTH mayor utilidad) para cortisol de crisis
> 18 Ilg/ di excluve • Test de ACTHcon Lug para cortisol • Primer déficit a sustituir

• PRLbasal (a veces no excluye el déficit) Estimulación con TRH o • No se sustituye

PRL
• Si alta, indica lesión en hipotálamo o tallo metoclopramida para excluir el déficit • Lactancia artificial

Test de TRH (en desuso porque

TSHYT4L basales (un 30% de pacientes con Levotiroxina oral después de corticoides, si
TSH no discrimina bien entre lesión
TSHbasal normal) déficit de ACTH
hipotalámica e hipofisaria)

• Testosterona varones • Esteroides gonadales, si no deseo de

• Menstruación mujeres/estradiol
LH/FSH
• LHy FSHbasales, si las anteriores
alteradas
Tabla 6. Diagnóstico y tratamiento del hipopituitarismo
• Test de estimulación con GnRH fertilidad
• Estimulación con clomifeno • LHy FSH,si deseo de fertilidad
• GnRHen bomba con pulsos en algunos casos

situaciones se acompañan de un aumento de presión del LCR, que
es uno de los mecanismos patogénicos implicados en el origen de
la silla vacía. La función hipofisaria suele ser normal, pero puede
existir hiperprolactinemia, posiblemente por compresión del tallo,
y una pequeña proporción de pacientes presenta déficit de GH y
gonadotrofinas. Rara vez el quiasma óptico se desplaza hacia abajo
traccionando las vías ópticas y causando defectos visuales. También
puede existir rinorrea de LCRespontánea. Estas dos raras complica-
ciones son las únicas indicaciones de cirugía en pacientes con silla
turca vacía primaria.
Silla turca vacía secundaria
Seproduce después de un infarto o destrucción (cirugía, radioterapia) de
una hipófisis aumentada de tamaño o portadora de un adenoma. En es-
tos casos, suele ser necesaria la reposición de las hormonas deficitarias.

• Existen muchas causas de hiperprolactinemia, siendo la más fre-
cuente la secundaria a fármacos.
• La clínica de exceso de prolactina consiste en la aparición de oligo-
menorrea o amenorrea con galactorrea en la mujer en edad fértil,
y disminución de la libido e impotencia en el varón, pudiendo ori-
ginar un hipogonadismo central, por inhibición directa de la secre-
ción de GnRH.
• Los prolactinomas son los tumores hipofisarios funcionantes más
frecuentes, presentándose en la mayoría de los casos como mi-
croadenomas « 10 mm), aunque en los varones los macroadeno-
mas son más habituales.
• Laginecomastia aparece por descenso de testosterona o aumento
de los estrógenos en el varón. Dentro de su etiología, es muy im-
portante descartar la existencia de un tumor con la determinación
de b-hCG.
• El tratamiento de elección de los prolactinomas son los agonistas
dopaminérgicos. Las indicaciones de cirugía son: apoplejía hipofi-
saria por infarto o hemorragia de prolactinoma que cursa con al-
teraciones visuales, cefalea y alteración del nivel de consciencia;
ausencia de respuesta o intolerancia a terapia médica; y prolacti-
nomas en crecimiento que provocan alteraciones neurológicas y
déficits visuales sin respuesta a agonistas DA.
• El diagnóstico de acromegalia se realiza demostrando una ausen-
cia de supresión de la GH al realizar una sobrecarga oral de glucosa
y una elevación de la IGF-I.
• Aunque la cirugía es el tratamiento de elección de la acromegalia,
se suelen emplear fármacos como los análogos de somatostatina
(octreótida y lanreótida) y el pegvisomant. Los agonistas dopami-
nérgicos pueden resultar de utilidad, aunque no son de primera
elección.
• Lostumores hipofisarios secretores más frecuentes son los prolac-
tinomas, en segundo lugar están los tumores productores de GH,
seguidos de los adenomas corticotróficos (secretores de ACTH),
los adenomas productores de gonadotrofinas y los productores de
TSH.
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición

Mujer de 38 años que consulta por amenorrea secundaria al .Síndrome

. de Cushing. Determinación de cortisol libre
de 3 años de evolución. La concentración de prolactina urinario.
es de 130 ng/ml (normal hasta 20 ng/ml). RM detecta b) Adenoma secretor de TSH. Perfil tiroideo y determinación
macrotumor de 2,8 cm de diámetro, con expansión de subunidad alfa.
lateral izquierda. Sin alteraciones visuales. ¿Cuál sería el
e) Acromegalia. Determinación de IGF-I basal y supresión
tratamiento de elección?
de GH tras sobrecarga oral de glucosa.
al Cirugía, por tratarse de un macrotumor. d) Fallo ovárico precoz. Niveles de FSHyestradiol.
b) Radioterapia hipofisaria. el Acromegalia. Determinación de GHRH.
e) Radioterapia hipofisaria previa a cirugía.
Respuesta correcta: c
d) Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos.
el Somatostatina subcutánea previa a cirugía. Tras la confirmación bioquímica del diagnóstico, se
solicita una RM hipofisaria, objetivándose la presencia
Respuesta correcta: d de un macroadenoma hipofisario de 11 mm sin extensión
supraselar ni afectación de senos cavernosos. ¿Cuál sería el
Mujer de 36 años que consulta por cefalea, amenorrea, proceder terapéutico inicial?
somnolencia diurna y dolores articulares en miembros .,
inferiores. Como otros datos de interés presenta al Radioterapia
., . estereotáxica seguida de reseccron
hipertensión arterial de 10 años de evolución e qutrurgrca.
intolerancia a los hidratos de carbono. Es derivada a bl Trata miento farmacológico con agonistasdopami nérgicos.
Endocrinología por su médico de Atención Primaria
con sospecha de exceso de secreción de hormona de e) Tratamiento farmacológico con antagonista del receptor
crecimiento ante la presencia de facies característica. Su de GH.
endocrinólogo le solicita fotografías previas para estimar d) Cirugía transesfenoidal con intención curativa.
el inicio de la enfermedad (véanse imagenes). ¿Cuál sería
el diagnóstico de presunción y las pruebas hormonales el Radioterapia convencional sobre el área selar.
indicadas para confirmar el mismo?
Respuesta correcta: d

15 27 31

32 35 36
. YEABS CE AGE

• 2. Patología tiroidea
Orientación
.I \. Tema de gran importancia. Lee con mucha atención
_-_
, ' haciendo hincapié en las características y el manejo
r del Hipotiroidismo y de la enfermedad de Graves,
\
,... _",," '
ademas del manejo del nódulo tiroideo y la clasifica-
ción de los tumores malignos de tiroides.
Las enfermedades de la glándula tiroidea son importantes dada su
prevalencia y su importancia pronóstica en algunos casos, como en
el nódulo tiroideo. Sus causas van desde las originadas por déficits
nutricionales (déficit de yodo), las autoinmunitarias (enfermedad de
Graves-Basedow, tiroiditis de Hashimoto) y neoplásicas, entre mu-
chas otras. La patología tiroidea puede presentarse con hormonas
tiroideas normales (normofunción tiroidea o eutiroidismo), con hi-
pofunción tiroidea o hipotiroidismo (TSH elevada en caso del hipo-
tiroidismo primario, y TSH baja o normal con T4L y T3L disminuidas
en el caso del hipotiroidismo central) o como hiperfunción tiroidea o
hipertiroidismo (TSH suprimida en caso de hipertiroidismo primario,
y TSH elevada o normal con T4L y T3L aumentadas en el caso de hi-
pertiroidismo central). Se denomina disfunción tiroidea primaria sub-
clínica (tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo) cuando se objeti-
van alteraciones en la TSH (elevada en el hipotiroidismo y suprimida
en el hipertiroidismo) que no se acompañan de alteraciones en las
hormonas tiroideas T4L y T3L.
2.1. Síndrome eutiroideo
enfermo
Definición y etiología
El síndrome eutiroideo enfermo o de enfermedad sistémica
no tiroidea es un conjunto de cambios en la función tiroidea aso-
ciados a enfermedades graves, traumatismos y estrés fisiológico.
Las anomalías detectadas consisten en alteraciones del transporte
y metabolismo periférico de las hormonas tiroideas e incluso de
su regulación por TRH a nivel hipotalámico. Estas anomalías con-
dicionan cambios en las concentraciones de hormonas tiroideas
circulantes.
Hallazgos de laboratorio
La disminución de la producción de T3 por inhibición de la
5'-monodesyodación de T4 es un hallazgo constante, lo que con-
diciona una disminución de la concentración de T3 libre. La
concentración de T4 total se encuentra dentro de los límites
normales en los sujetos moderadamente enfermos, disminuyendo
a niveles bajos en los pacientes más graves. La TSH puede ser nor-
malo baja, según la gravedad del proceso. rT3 está aumentada
Endocrinología
siempre, ya que la vía metabólica de 5-monodesyodasa no está in-
hibida.
,
Recuerda Elpatrón hormonal de T3baja con T4 y TSHnorma-
les o bajas es compatible con el slndrome de enfer-
medad sistémica no tiroidea y con el hipotiroidismo
central, permitiendo llegar al diagnóstico por la clf-
nica (p. ej., paciente con sepsis ingresado en UVI
o politraumatizado grave orienta hacia síndrome
de enfermedad sistémica no tiroidea). Además, es
característico de este último encontrar unos niveles
de rT3 elevados.
Diagnóstico diferencial y tratamiento
Las variaciones de la concentración de T4 y T3 no deben confun-
dirse con las originadas por patología primaria tiroidea o hipofisa-
ria. En la actualidad, no existe indicación de tratamiento de este
síndrome.
2.2. Bocio simple
Definición y etiología
El término bocio define el incremento de volumen de la glándula
tiroidea de cualquier etiología (Tabla 7). El bocio simple se define
como un bocio difuso con función tiroidea normal, sin nódulos y cuya
etiología no sea inflamatoria ni tumoral. Es decir, los niveles de hor-
monas tiroideas (T3 y T4), así como la de TSH,son normales. Las cau-
sas son el déficit de yodo, la ingesta de bociógenos o los defectos en
la síntesis de hormonas tiroideas, generalmente de la organificación,
aunque frecuentemente la etiología es desconocida. Hay que dife-
renciar el bocio simple esporádico del endémico (que se da en más
del 5% de una población); lo más frecuente en este último es que sea
por déficit de yodo.
Se produce cuando uno o más factores alteran la normal producción
de hormonas tiroideas, lo que hace al tiroides más sensible al efec-
to estimulador de la TSH. Cuando la alteración es mayor o progresa,
el paciente puede entrar en hipotiroidismo subclínico (T4 normal con
TSH elevada) o incluso llegar a desarrollar hipotiroidismo. De hecho,
las causas de bocio simple también lo son, en general, de hipotiroidis-
mo con bocio.
El síndrome de Pendred se produce por un defecto en la organificación
del yodo por déficit de la enzima pendrina y se hereda de forma autosó-
mica recesiva. Clínicamente, se caracteriza por bocio, sordera neuróge-
na y eutiroidismo o hipotiroidismo leve.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición

Bocio: etiología Diagnóstico y tratamiento

• Déficit de yodo (causa más frecuente)
El diagnóstico se realiza al demostrar bocio difuso en la exploración y
• Bociógenos: yuca, repollo, fármacos antitiroideos, amiodarona,
técnicas de imagen como ecografía tiroidea o gammagraña. Esta última
litio, compuestos yodados (contrastes yodados)
• Enfermedades inflamatorias: es normocaptante o levemente hipercaptante, pero no suele realizar-
- Autoinmunitarias (tiroiditis autoinmunitarias) se de rutina en la práctica clfnica, Las determinaciones hormonales son
- Infecciosas (tiroiditis bacteriana y virica) normales. Se deben determinar autoanticuerpos antitiroideos para des-
- Tiroiditis posterior al uso de radioyodo cartar procesos autoinmunitarios en fase de eutiroidismo. La realización
• Enfermedades infiltrativas: tiroiditis de Riedel, amiloidosis, de una radiograña de tórax (Figura 9) o TC es útil para valorar si existe
hemocromatosis, histiocitosls, cistinosis desplazamiento traqueal o compresión de la vía aérea.
• Alteraciones congénitas:
- Hemiagenesia tiroidea
- Quiste tirogloso
- Mutaciones del gen NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas
tiroideas (THOX), pendrina, receptor de TSH, tiroglobulina,
proteína de membrana Gs, desyodasas.
• Neoplasias benignas y malignas
• Otras: acromegalia, adenoma hipofisario productor de TSH, mola
hidatiforme y coriocarcinoma

Tabla 7. Causas de bocio

El bocio simple exige la presencia de patrón hormo-

nal tiroideo normal.

Clínica

La clínica resulta de los síntomas compresivos producidos a nivel local

por el aumento de tamaño de la glándula tiroidea (Figura 8): disfagia,
disnea, molestias locales ... Por afectación de las estructuras vasculares Figura 9. Desplazamiento traqueal por bocio endotorácico

cervicales se puede producir lo que se conoce como signo de Pember-

ton (aparición de congestión facial al mantener los brazos levantados, El tratamiento (Figura 10) es quirúrgico si existen síntomas compresivos,
pudiendo llegar incluso a producirse un sincope). No existe clínica de realizándose habitualmente una tiroidectomfa subtotal o casi total (RE-
hipofunción o hiperfunción tiroidea porque los niveles hormonales son SIBOl2DA CONV.2017, P 13).
siempre normales (si no, no se puede hablar de bocio simple). La afec-
tación de los nervios laríngeos recurrentes (disfonía) es excepcional y Si no existe clínica compresiva, pueden valorarse las siguientes opciones
su presencia siempre debe hacer pensar que se está ante un cáncer de terapéuticas:
tiroides.
o Vigilancia clínica, es el tratamiento de elección debido a que el bocio
simple puede ser estable en la mayoría de los pacientes.
o Levotiroxina oral, en dosis supresoras (para disminuir la TSH por de-
bajo de los valores normales) aunque no es eficaz en todos los pa-
cientes y presenta efectos secundarios a largo plazo.
o Administración de 1-131, que puede disminuir el tamaño del bocio
hasta en un 50% de los casos, aunque presenta el riesgo de hipotiroi-
dismo yatrógeno.
La administración de dosis altas de yodo a estos pacientes puede
desencadenar una tirotoxicosis (efecto Jod-Basedow).

Bocio simple

Clínica compresiva Asintomático

Cirugía (tiroidectomía · Vigilar evolución

subtotal o casi total) · Terapia supresora con levotiroxina
· Radioyodo
· Salyodada en casosde déficit de yodo
Figura 8. Bocio simple de gran tamaño con clínica compresiva Figura 10. Tratamiento del bocio simple
 Endocrinología

Bocio multinodular 2.3. Alteraciones de

La presencia de nódulos tiroideos múltiples es muy frecuente, encon- la ti rotrofi na
trándose en más del 50% en series de autopsias y ecografías de cuello en
personas de más de 55 años, sobre todo mujeres. Dentro de las causas
de bocio multinodular, la más importante es la existencia de un bocio Hipotiroidismo central (hipotalámico o hipofisario)
simple (más frecuentemente, por déficit de yodo), sobre el que apare-
cen múltiples nódulos e incluso pueden desarrollar autonomía funcional Lospacientes con hipotiroidismo central no padecen bocio, no presentan
(véase Apartado Bocio multinodular tóxico). Otras causasson tiroiditis elevación del colesterol y suelen presentar déficit asociados de otras hor-
crónica linfocitaria, quistes coloides, simples o hemorrágicos, y adeno- monas hipofisarias (Tabla 8). Se caracteriza por la existencia de niveles
mas múltiples (más raramente, carcinomas multifocales). bajos de T4 con cifras bajas o inadecuadamente normales de TSH.Duran-
te el tratamiento sustitutivo (Ievotiroxina) se utilizarán los niveles de T4
En el diagnóstico se debe solicitar un perfil tiroideo y autoanticuerpos libre para controlar la eficacia del tratamiento (RESIBOL CONV.2019, P06).
antitiroideos al igual que en el bocio simple. La realización de ecogra-
ña cervical y radiograña de tórax/TC (descartar bocio intratorácico y Hipotiroidismo Hipotiroidismo
compresión traqueal) forman parte del estudio de imagen (Figura 11). primario central
Lamayoría de los nódulos tiroideos son benignos y los nódulos múltiples
T3 Disminuidos Disminuidos
de menos de 1-1,5 cm no requieren investigación con punción-aspira-
TSH Aumentada Normal o disminuida
ción con aguja fina (PAAF).Sin embargo, los nódulos predominantes en
un bocio multinodular sí deben investigarse, ya que presentan global- Colesterol Aumentado Normal
mente una tasa de malignidad del 5%, es decir, similar a la del nódulo Bocio Sí o no No
tiroideo solitario.
Déficit hormonales Sífrecuentes
No frecuentes
asociados (ACTH-cortisol)
El tratamiento es similar al del bocio simple, aunque el 1-131ha demos-
Levotiroxina (+ otras
trado eficacia clara en estudios amplios, tanto en el bocio multinodular Tratamiento Levotiroxina
hormonas, si precisa)
eutiroideo como en el pretóxico (hipertiroidismo subclínico con TSH
suprimida y T4L Y T3L normales) y el tratamiento supresor con levoti- Seguimiento
TSH T41ibre
de tratamiento
roxina es menos eficaz en el bocio multinodular que en el bocio simple
difuso. Tabla 8. Características diferenciales entre hipotiroidismo primario e
hipotiroidismo central

El tratamiento de elección de cualquier patología ti- Hipertiroidismo central o hipofisario

," ~'".
'.' ~, roidea compresiva es la cirugía.
'. --
• w:. ,
"
Eladenoma hipofisario secretor de TSHes muy poco frecuente « 2% de los
adenomashipofisarios) y habitualmente se presenta como macroadenoma.

Clínicamente, cursa con síntomas derivados del efecto masa del tumor,
junto con hipertiroidismo y bocio difuso. Desde un punto de vista bio-
químico, el dato característico es la asociación de niveles elevados de T4
con TSH inapropiadamente normal o alta. Escaracterística la liberación
de cantidades excesivas de subunidad a (cociente subunidad a/TSH >
5,7). En algunos casos, el tumor puede producir, también, GH o PRL.
Se plantea el diagnóstico diferencial con otras formas de hipertiroidis-
mo con cifras altas de TSH, fundamentalmente con la resistencia a las
hormonas tiroideas, de la que clínicamente sólo se diferencia por la au-
sencia de tumor hipofisario demostrable y cociente subunidad a/TSH <
1 en el último. En ambos casos, la secreción de TSHdisminuye tras trata-
miento con octreótida. El tratamiento de los adenomas productores de
TSH va dirigido al tumor (cirugía + radioterapia). A veces, es necesario
el tratamiento con P-bloqueantes para el control de los síntomas. Los
antitiroideos se desaconsejan, puesto que pueden ocasionar un creci-
miento del adenoma hipofisario al inhibir la retroalimentación negativa
que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipófisis.
Figura 11. Figura 14. Bocio endotorácico con compresión de la vía
digestiva (flecha roja) 2.4. Hipotiroidismo
Video Preguntas
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Pregunta

2
• El hipotiroidismo es la situación que resulta de la falta de los efectos de la
hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo.Cuandoel hipotiroidismo
se manifiesta a partir del nacimiento y causaanomalíadel desarrollo,se de-
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición
nomina cretinismo. Eltérmino mixedemaserefiere a un hipotiroidismo grave
con acumulaciónde mucopolisacáridoshidrófilos en la dermis, ocasionando
un engrosamientode los rasgosfacialesy una induración pastosade la piel.
Etiología
Las causas tiroideas primarias constituyen más del 95% de los casos,
y menos del 5% son de origen hipofisario o hipotalámico (Tabla 9). La
causa más frecuente de hipotiroidismo a nivel mundial es el déficit de
yodo. Actualmente, se conoce que la forma más efectiva de eliminar
los trastornos por déficit de yodo es la yodación universal de la sal de
consumo humano. El indicador más útil para determinar si la ingesta
diaria de yodo es adecuada, así como para monitorizar su corrección,
es la determinación de la eliminación urinaria de yodo (Tabla 10). En
los países desarrollados, la causa más frecuente de hipotiroidismo es
la etiología autoinmunitaria. También es una causa importante el hipo-
tiroidismo postablativo (radioyodo o cirugía), o tras administración de
1-131como tratamiento del hipertiroidismo.
• Déficit de yodo (causa más frecuente a nivel
mundial)
• Tiroiditis de Hashimoto (causa más frecuente
en paísesdesarrollados)
• Pasotransplacentario de anticuerpos
bloqueantes del receptor de TSH(transitorio)
• Posterior a radioyodo o radioterapia cervical
• Posquirúrgico
• Ingesta excesiva de yodo (efecto Wolff-
Chaikoff): transitorio en tiroides sanos,
más prolongado en tiroides con afectación
autoinmunitaria de base
• Tiroiditis: subaguda o silente (generalmente
transitorio)
• Hipoplasia o aplasia tiroidea, tiroides ectópico
• Déficit congénito de biosíntesis de hormonas
tiroideas
• Fármacos: litio, antitiroideos, amiodarona,
inhibidores de las tirosinacinasas
Hipopituitarismo (congénito, adenoma
hipofisario, cirugía o radioterapia hipofisaria,
enfermedades infiltrativas ...)
Tabla 9. Causasde hipotiroidismo
Grupo de edad N/día
< 6 años 90
6-12 años 120
Adultos 150
Embarazo y lactancia 250
Tabla 10. Recomendaciones diarias de ingesta de yodo (OMS)
Recuerda En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal
, '
concomitante (síndrome poliglandular autoinmuni-
,
,\
._.\:". torio, panhipopituitarismo o coma mixedematoso),
,- - '
'
y hasta descartar su presencia, siempre se debe ini-
ciar el tratamiento con corticoides, previamente a la
administración de levotiroxina, para evitar desenca-
denar una insuficiencia suprarrenal aguda.
Manifestaciones clínicas
Hipotiroidismo congénito
Existe hipotiroidismo en 1/3.000-3.500 recién nacidos. Se manifiesta
por la persistencia de la ictericia fisiológica, llanto ronco, estreñimiento,
somnolencia y problemas de alimentación. El diagnóstico clínico es difí-
cil, por lo que se realizan pruebas de despistaje sistemático en todos los
recién nacidos a las 48-72 horas de vida, dado que el tratamiento debe
instaurarse precozmente para preservar el desarrollo intelectual.
Cretinismo
Más adelante, aparecen los rasgos físicos del cretinismo: talla baja, ras-
gos toscos y lengua prominente, nariz chata y de base ancha, separación
de los ojos, escasezde vello, sequedad de piel, abdomen prominente,
retraso en la edad ósea, alteración del desarrollo mental y retraso de
la dentición. Se ha descrito que un déficit de hormonas tiroideas en la
madre, que disminuirían el paso transplacentario de T4 disponible para
el feto, puede producir una disminución del cociente intelectual en di-
chos niños.
Enlos niños mayores, las manifestaciones son intermedias entre el hipo-
tiroidismo infantil y el del adulto, predominando la talla baja y el retraso
puberal. En el adulto, los síntomas iniciales son poco específicos y de
aparición progresiva. Aparecen fatiga, letargia, estreñimiento, intoleran-
cia al frío, rigidez y contractura muscular, síndrome del túnel carpiano
y trastornos menstruales. Se produce un deterioro progresivo de las
actividades intelectuales y motoras, como demencia y movimientos in-
voluntarios anormales, pérdida de apetito y aumento de peso. La piel
se vuelve seca y áspera, el vello se cae, la voz se hace más profunda, y
puede aparecer apnea del sueño (Figura 12).
Alopecia ---7~~ Bradipsiquia
Pérdida de memoria
Edema palpebral
al frío
Metrorragias
Estreñimiento
Síndrome
del túnel del carpo
Debilidad,
espasticidad
,
,) I
Piel áspera,
seca,amarilla
Aumento de peso _-1-_
Figura 12. Clínica del hipotiroidismo
 Endocrinología

Mixedema los complejos QRSy la inversión de la onda T. Laspruebas de captación

Si el cuadro evoluciona, aparece amimia, palidez y frialdad de la piel,
escasez de vello, edema periorbitario y macroglosia. El corazón puede
aumentar de tamaño por dilatación y derrame pericárdico (incluso ta-
ponamiento). Puede existir fleo adinámico, megacolon y obstrucción
intestinal.
Coma mixedematoso
Si el paciente con hipotiroidismo grave no se trata, puede desarrollar
un cuadro grave con estupor e hipotermia, que puede ser mortal. La
causa más frecuente del coma mixedematoso es la exposición al frío o la
realización de una cirugía en un paciente con hipotiroidismo no tratado
o incorrectamente tratado. También puede aparecer en un paciente hi-
potiroideo en tratamiento que suspende bruscamente la medicación. Se
debe pensar en ella, pero es una patología poco frecuente (Figura 13).
Diagnóstico
Ladeterminación más útil de forma aislada para el diagnóstico del hipo-
tiroidismo es la determinación de la concentración de TSH,que aumenta
en el hipotiroidismo primario y está normal o disminuida en el hipotiroi-
dismo hipofisario. Si se sospecha este último caso, se debe solicitar T4L
a la vez, ya que la TSH puede ser normal hasta en un 30% de los casos.
También se mide la T4L cuando el cribado con TSHaislada da un resulta-
do elevado. Escaracterístico el aumento del colesterol sérico (sólo en el
de origen tiroideo), de CPK,LDHy GOT.Existe anemia perniciosa aproxi-
madamente en el 12%de los hipotiroidismos de origen autoinmunitario.
Enel ECG,es característica la bradicardia, la disminución de amplitud de
de yodo radiactivo no son útiles en el diagnóstico del hipotiroidismo. En
la actualidad, no existe consenso acerca del despistaje universal de la
disfunción tiroidea en la mujer embarazada o con deseos de gestación,
pero se recomienda realizar un despistaje selectivo en las mujeres de
riesgo (Tabla 11 y Tabla 12).
Cribado de disfunción tiroidea en embarazada
• Pacientes sintomáticas o existencia de bocio
• Área con ingesta insuficiente o moderada de yodo
• Historia familiar o personal de enfermedad tiroidea
• Autoinmunidad tiroidea positiva
• Diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades
autoinmunitarias
• Historia de parto pretérmino o aborto espontáneo
• Historia de radiación sobre cabeza o cuello
• Obesidad mórbida
• Tratamiento con litio, amiodarona o exposición a contrastes
yodados en las 6 semanas previas
• Infertilidad
• Edad> 30 años
Tabla 11. Indicaciones de cribado de disfunción tiroidea en la mujer
embarazada o con deseos de gestación
Hipotiroidismo subclínico
Setrata de una situación en la que la T41ibre y la T3 son normales, pero
la TSHen suero está elevada. La actitud respecto a ella es variable y de-
pende de la situación del paciente (Tabla 12).

Enfermedad
Hipotiroidismo subclfníco Alta Normal Normal
H rio Alta Baja Baja
H central Baja/normal Baja Baja
Enfermedad sistémica no tiroidea (síndrome del eutiroideo Baja/normal Baja/normal Baja (rT3 alta)
H subclínico Baja Normal Normal
H Baja Alta Alta
Tirotoxicosis Baja Baja Alta
H a hormonas tiroideas Normal/alta Alta Alta
Tabla 12. Perfil hormonal tiroideo en diferentes patologías tiroideas

Figura 13. Coma mixedematoso

Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición
Indicaciones TSH entre 5-10 "U/mi
• Mujeres embarazadas • Si presencia de clínica
o con deseos de gestación compatible con hipotiroidismo
(valorar ensayo terapéutico y
• Niños y adolescentes
• TSH~ 10 uu/ml reevaluar clínicamente)
• Si presencia de bocio o
autoinmunidad tiroidea
• No tratar y vigilar evolución en
ancianos y cardiópatas
Tabla 12. Tratamiento del hipotiroidismo subclínico
Recuerda El hipotiroidismo subc/ínico no debe tratarse (TSH <
10 J1U/ml) en pacientes ancianos a con cardiopatía
isquémica.
Tratamiento
En la actualidad, se dispone de hormonas sintéticas para el tratamiento
del hipotiroidismo: levotiroxina (L-T4) y liotironina (L-T3). El preparado
utilizado es la L-T4, por su potencia uniforme y larga vida media (7 días).
El tratamiento se debe instaurar de forma progresiva en pacientes con
cardiopatía y ancianos para evitar el desencadenamiento de ángor. La
dosis necesaria para mantener un estado eutiroideo suele ser 1,7 ¡.tg/
kg/día de L-T4. La dosis diaria inicial en el adulto suele ser de 50 ¡.tg/
día, salvo que exista cardiopatía de base o en ancianos, en cuyo caso
se comienza por 12,5-25 ug. La dosis se aumenta de 12,5-50 ¡.tg(según
el caso) cada 4 semanas hasta obtener la dosis definitiva (dada la larga
vida media de la T4, no se alcanza un nuevo equilibrio para la TSHhasta
que no pasa ese tiempo). La tiroxina se puede administrar 1 vez al día
por su larga vida media, y es la determinación de TSHel parámetro más
útil para el control del tratamiento del hipotiroidismo primario (en el
hipotiroidismo central, el parámetro más útil es la T3 o T4Iibres), siendo
el objetivo su normalización.
Durante el embarazo, los requerimientos diarios de levotiroxina aumen-
tan entre un 30-50% a partir de las 4-6 semanas de gestación (por au-
mento del volumen de distribución y aumento de la TBG, que fijaría más
cantidad de T4 disminuyendo la parte libre), retornando a los valores
habituales tras el parto, y el objetivo de control deseable varía en rela-
ción con el de la población general. Los objetivos de cifras de TSHserían
0,1-2,5 ¡.tU/mi, 0,2-3 ¡.tU/mi y 0,3-3 ¡.tU/mi, en el primer, segundo y tercer
trimestres de gestación, respectivamente.
En el caso del coma mixedematoso, el hipotiroidismo requiere un
tratamiento inmediato. Está indicada en estos casos la utilización
de L-T4 intravenosa (o T3 por sonda nasogástrica, de menor uso ac-
tualmente dada la alteración de la absorción intestinal en situación
mixedematosal, junto con la administración de hidrocortisona, para
evitar que se desencadene una crisis suprarrenal. Si se sospecha un
hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, no debe iniciarse el tra-
tamiento sustitutivo hasta que se demuestre la normalidad del eje
hipofisario-suprarrenal.
Pregunta
3
2.5. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es la situación clínica y analítica que resulta del efecto
de cantidades excesivasde hormonas tiroideas circulantes sobre los teji-
dos del organismo. El término tiratoxicosis es sinónimo de hipertiroidis-
rno, aunque algunos autores limitan su uso a aquellas situaciones en las
que el exceso de hormonas tiroideas no se debe a autonomía funcional
del tiroides, como es el caso de la ingesta excesiva de medicación con
hormona tiroidea o el struma ovarii. La prevalencia del hipertiroidismo
en la población general es de alrededor del 1%. Al igual que el resto de
las enfermedades tiroideas, el hipertiroidismo se presenta con mayor
frecuencia en el sexo femenino (5:1) en todas las edades de la vida.
Etiología
Enfermedad de Graves
La enfermedad de Graveses la causa más frecuente de hipertiroidismo en
el adulto en edadesmedias de la vida, y especialmenteen mujeresjóvenes,
siendo muy infrecuente su aparición en la infancia(Figura14).Setrata de una
enfermedad multisistémicade origenautoinmunitario, que secaracterizapor
la asociaciónde hipertiroidismo, bocio difuso y signosextratiroideos que in-
cluyen alteraciones oftálmicas en un 50%de los casos(oftalmopatia [Figura
15]) y dérmicasen el 5-10%de los casos(mixedemapretibial [Figura16]).
Una característica de esta enfermedad es la presencia en el suero de au-
toanticuerpos (inmunoglobulinas IgG) estimulantes del tiroides, que son
capacesde interaccionar con el receptor de membrana para TSHe inducir
una respuesta biológica consistente en la elevación de los niveles intra-
celulares de AMP cíclico y en la hipersecreción hormonal. Se denominan
actualmente TSH-R-Ab(anticuerpos frente al receptor de TSH), si bien
otras denominaciones usadasson las de TSI(thyroid stimulating immuno-
globulins) o TSAb(thyroid stimulating antibodies). Existeuna clara predis-
posición genética para desarrollar la enfermedad de Graves, habiéndose
relacionado su aparición con determinados haplotipos HLA, sobre todo
HLA-DR3y HLA-B8. Esta entidad puede asociarse a otros trastornos au-
toinmunitarios organoespecíficos, como anemia perniciosa, vitíligo, mias-
tenia gravis, insuficiencia suprarrenal u ovárica primarias, o a alteraciones
no organoespecfficascomo artritis reumatoide o lupus eritematoso.
Figura 14. Enfermedad de Graves-Basedow
Figura 15. Oftalmopatia infiltrativa tiroidea

Figura 16. Mixedema pretibial asociado a enfermedad de Graves
Desde el punto de vista anatomopatológico, se caracteriza por hiper-
trofia e hiperplasia del parénquima (aumento de la altura del epitelio,
repliegues papilares) asociado a infiltración linfocitaria que refleja su
naturaleza autoinmunitaria.
Bocio multinodular hiperfuncionante
El bocio multinodular hiperfuncionante es la causa más frecuente de
hipertiroidismo en el anciano. Aparece habitualmente en la sexta o sép-
tima décadas de la vida, y afecta con más frecuencia a las mujeres. La
forma más característica de presentarse es sobre un bocio multinodular
de larga evolución, que desarrolla hipertiroidismo de manera larvada.
En algunas ocasiones, los pacientes con bocio multinodular presentan
datos analíticos compatibles con hipertiroidismo subclínico, es decir,
supresión de los niveles de TSH con concentraciones normales de hor-
monas tiroideas, mientras que en otros casos el paciente presenta una
franca hiperfunción tiroidea.
Algunos de los nódulos pueden derivar de folículos tiroideos con capacidad
autónoma de síntesishormonal, mientras que otros provienen de folículos
con escasacapacidadbiosintética, con lo que la consecuenciafinal será un
tiroides multinodular con varios nódulos hiperfuncionantes ("calientes" en
la gammagrafía) que alternan con otros normofuncionantes o hipofuncio-
nantes ("fríos" gammagráficamente). El tratamiento de elección es el ra-
dioyodo en dosis elevadas (entre 10-50 mCL),debido a la edad avanzada
de los pacientes y manifestaciones cardiovascularesgraves que lo suelen
presentar. Cuando el BMN es normofuncionante, se realizaseguimiento.
Adenoma autónomo hiperfuncionante (adenoma tóxico)
El adenoma autónomo hiperfuncionante (adenoma tóxico) ocurre en un
20% de los pacientes portadores de un adenoma tiroideo. Aunque pue-
de ocurrir en cualquier edad adulta, e incluso en niños, la mayoría de los
pacientes con adenomas hiperfuncionantes pertenece a los grupos de
edad avanzada, con una proporción mujer/varón alta, como en la enfer-
medad de Graves. Losadenomas tóxicos suelen ser de gran tamaño, con
más de 3 cm de diámetro. El hallazgo característico en estos pacientes
es la presencia de un nódulo único, que en la gammagrafía concentra in-
tensamente el radiotrazador y se acompaña de una supresión casi total
de la captación del isótopo en el resto de la glándula. En el tratamiento
puede usarse radioyodo en dosis altas o cirugía de preferencia en pa-
cientes jóvenes.
Endocrinología
,
Recuerda El adenoma tóxico es más frecuente en edades
avanzadas (como el bocio multinodular) y tiene una
proporción mujer/varon alta (como la enfermedad
de Graves).Secaracteriza por un nódulo de gran ta-
maño que presenta captación muy aumentada del
radiotrazador.
Fenómeno Jod-Basedow
La administración de yodo en sus diversas formas a pacientes que pre-
sentan nódulos con capacidad de funcionamiento autónomo puede des-
encadenar también un hipertiroidismo. El yodo se encuentra en altas
concentraciones en contrastes radiológicos orales o intravenosos, en
preparados expectorantes y en la amiodarona. El mecanismo mediante
el que el yodo puede inducir hipertiroidismo parece relacionado con un
aumento de la producción hormonal en los nódulos tiroideos con gran
capacidad de síntesis, que previamente se encontraban expuestos a un
escaso aporte relativo de yodo, y a los que se les ofrecen grandes can-
tidades del mismo. No obstante, este fenómeno, denominado "efecto
Jod-Basedow", puede aparecer también en áreas de consumo normal y
elevado de yodo (Tabla 13).
Yodo sobre tiroides: efectos
• Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas (efecto Wolff-
Chaikoff). Este efecto dura poco tiempo porque existen
fenómenos de escape
• Inhibe la liberación de hormonas tiroideas
• Inhibe la captación de yodo por el tiroides
• El yodo liberado de los contrastes yodados puede inhibir la
conversión periférica de T4 en T3
• Puede producir ti rotoxicosi s (fenómeno de Jod-Basedow) en
pacientes predispuestos por bocio simple o bocio multinodular
de larga evolución
• Puede producir bocio normofuncionante o incluso hipotiroidismo
(mixedema por yodo) con la administración crónica en pacientes
con enfermedad autoinmunitaria del tiroides
• Administrado antes de la cirugía en la enfermedad de Graves,
produce una fibrosis de la glándula y disminuye la vascularización
Tabla 13. Efectos del yodo sobre la glándula tiroides
Recuerda A pesar de que existe una hiper/unción tiroidea, la
gammagrafta del Jod-Basedow suele ser hipocap-
, ... V,:\
',,, ."
, tante debido a que el tiroides se encuentra saturado
de yodo y es incapaz de captar el radio trazador ad-
ministrado para la prueba.
Otras causas de hipertiroidismo
• Mola hidatiforme, coriocarcinoma y embarazo. La mola hidatifor-
me y el coriocarcinoma liberan grandes cantidades de hCG. Cuando
las concentraciones séricas de hCG exceden las 3.000 UI/ml, puede
existir hipertiroidismo. La hCG es una estimuladora débil del tejido
tiroideo, que actúa activando los receptores de TSH. La extirpación
de la mola o el tratamiento quimioterápico del coriocarcinoma curará
este trastorno. Al final del primer trimestre del embarazo, el incre-
mento de las concentraciones circulantes de hCG produce de forma
fisiológica una tirotoxicosis o hipertiroidismo gestacional transitorio
que, en la inmensa mayoría de las ocasiones, no precisa tratamiento.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición

• Tiroiditis. Las tiroiditis subaguda y linfocitaria o silente con tirotoxi- Manifestaciones clínicas
cosis transitoria pueden cursar con una fase transitoria de hiperti-
roidisrno, como consecuencia de la destrucción inflamatoria de la Manifestaciones generales
glándula y la liberación plasmática de las hormonas previamente
sintetizadas. La destrucción tisular que ocurre tras el tratamiento La exposición tisular a niveles elevados de hormonas tiroideas condi-
con 1-131 puede inducir a una exacerbación de hipertiroidismo (ti- ciona un estado catabólico con incremento en el consumo de oxígeno y
roiditis posyodo radiactivo). Generalmente no precisa tratamiento aumento del tono simpático, que condiciona en gran parte la clínica. El
y, si las manifestaciones clínicas son llamativas, puede controlarse paciente hipertiroideo presenta un aspecto pletórico, con nerviosismo,
con bloqueantes ~-adrenérgicos. No está indicado el tratamiento debilidad, labilidad emocional, disminución del rendimiento, sudoración
con antitiroideos. excesiva e intolerancia al calor. Suele tener un tránsito intestinal aumen-
• Struma ovarii. El struma ovarii y las metástasis de un carcinoma ti- tado y, aunque no es frecuente la diarrea, si existe un incremento en
roideo son raras entidades capaces de producir hipersecreción de el número de deposiciones. El apetito está incrementado, pero la pér-
hormona tiroidea de forma ectópica, con el consiguiente desarrollo dida calórica generalmente condiciona una pérdida de peso paradójica
de hipertiroidismo. (Figura 17).
• Yatrogenia. El hipertiroidismo yatrógeno puede producirse en ca-
sos de administración de dosis tóxicas de hormonas tiroideas, pero
Intolerancía Alopecia ExoftaImos
también puede aparecer tras la administración de dosis terapéuti- __.-- (enfermedad de Graves)
al calor
cas, especialmente en pacientes con bocios uninodulares o multi-
nodulares en situación de autonomía funcional, es decir, con supre-
sión de TSH.
• Tirotoxieosis faeticia. La tirotoxicosis facticia se caracteriza por clíni-
ca de hipertiroidismo, gammagrafía abolida y tiroglobulina baja. Las Bocio sistólica
hormonas serán TSHbaja con T4 y T3 altas (si toma un preparado con (enfermedad de Graves)
T4) o bien T3 alta y T4 baja (si toma sólo T3) y no hay bocio. Se debe
a la ingesta de hormona tiroidea por el paciente de forma oculta. Taquicardia, pulso
vivo, arritmias
• Hipertiroidismo por amiodarona. Laamiodarona posee un alto con- supraventriculares
tenido de yodo en su molécula. La administración de este fármaco
Piel caliente,
se ha asociado a la producción de hipotiroidismo, bocio simple y húmeda
también hipertiroidismo. En este caso, la inducción de tirotoxicosis
puede ser de dos formas: Metrorragias Diarrea
- Tipo 1 o hipertiroidismo con hiperfunción. El alto contenido de Impotencia _.;~'1tt
yodo de la amiodarona parece ser la causa fundamental. En es- Infertilidad

tos casos, la gammagrafía suele ser normocaptante o hipercap-

tante (aunque, al igual que en el Jod-Basedow, también puede -""C1ebilidad,miopatfa

ser hipocaptante), la ecografía Doppler del cuello muestra una Osteoporosis

hipervascularización del tiroides y el tratamiento se realiza con
antitiroideos.
Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona. La gammagrafía está abolida,
los niveles de IL-6 están elevados, la ecografía Doppler tiroidea
muestra hipovascularización y el tratamiento se realiza con glu-
cocorticoides.
• Resistencia a hormonas tiroideas. La resistencia a hormonas tiroi-
deas o síndrome de Reffetof se debe a mutaciones en los genes de
la subunidad ~ de los receptores de hormonas tiroideas (TR-~), de
herencia autosómica dominante.
Se caracteriza por la presencia de niveles elevados de hormonas ti-
roideas con una falta de supresión adecuada de la TSH(normal o ele-
vada), sin clínica de hipotiroidismo dado que la resistencia periférica
a las hormonas tiroideas suele ser parcial y compensada por la ele-
vación de las mismas, los pacientes pueden presentar taquicardias
(TR-a normal) y otros signos de hipertiroidismo leve, alteraciones de
la maduración esquelética, disminución del intelecto, bocio y déficit
de atención en los niños, en los que suele diagnosticarse este síndro-
me. El tratamiento se basa en la disminución de los síntomas y, por
tanto, varía de no requerir ninguno en absoluto a precisar dosis bajas
de ~-bloqueantes para controlar la taquicardia, el uso de dosis eleva-
das de hormonas tiroideas (si predomina la clínica de hipotiroidismo
que no suele ser habitual) o el uso de TRIAC (agonista del receptor
de hormonas tiroideas que tiene más afinidad por los receptores ~
que por los a).
-t;-----;;\-+_;,_--Mixedema preti bial
,.........
Figura 17. Clínica del hipertiroidismo
Lashormonas tiroideas poseen un efecto cronotrópico e inotrópico po-
sitivos e incrementan la demanda periférica de oxígeno debido al estado
hipercatabólico que provocan. El exceso de hormonas tiroideas puede
causar diversos tipos de arritmia como taquicardia sinusal, fibrilación
auricular, taquicardia supraventricular paroxística y extrasístoles ven-
triculares. No es infrecuente la presentación de hipertiroidismo en un
paciente anciano con una fibrilación auricular como única manifestación
significativa. También es habitual que se trate de pacientes con fibri-
lación auricular resistente al tratamiento digitálico en dosis convencio-
nales. El hipertiroidismo puede ser una causa tratable de insuficiencia
cardíaca, tanto en pacientes con cardiopatía previa como en los que no
presentaban signos iniciales de alteración cardíaca. Esta complicación
tiene lugar con mayor frecuencia en edades avanzadas que en adultos
jóvenes, y suele responder adecuadamente al tratamiento antitiroideo.

Escomún el empeoramiento de una cardiopatía isquémica preexistente
debido a los efectos miocárdicos de las hormonas tiroideas.
La resorción del hueso excede a la formación, provocando hipercalciu-
ria y, ocasionalmente, hipercalcemia. El hipertiroidismo no tratado de
larga evolución puede cursar con reducción de masa ósea. El exceso de
hormonas tiroideas a nivel neuromuscular causa debilidad generalizada,
miopatía proximal, temblor fino distal, mloclonías, movimientos coreoa-
tetósicos (sobre todo, en los niños) e hiperreflexia.
A nivel cutáneo, el hipertiroidismo cursa con prurito, mixedema locali-
zado o pretibial (enfermedad de Graves), acropaquias, alopecia y alte-
raciones del lecho ungueal (onicolisis). El hipertiroidismo altera la fer-
tilidad de las mujeres y puede causar oligomenorrea. En los varones, el
recuento espermático está reducido y puede presentarse impotencia.
Hipertiroidismo apático o enmascarado
Es una forma frecuente de manifestación en la senectud. El paciente
presenta pérdida de peso, debilidad muscular, depresión, lentitud men-
tal, apatía y, con frecuencia, síntomas cardiovasculares en ausencia de
las manifestaciones sistémicas clásicas de la hiperfunción tiroidea, como
hiperactividad generalizada, nerviosismo y aumento de apetito. Sedebe
descartar hipertiroidismo, por tanto, en todo paciente con insuficiencia
cardíaca no filiada o arritmias auriculares.
Recuerda El hipertiroidismo en los pacientes ancianos puede
,"
-
_-
~:'\
.
.,"- ...
'.' .'
...
~ -' .
simular un hipotiroidismo (hipertiroidismo apático)
con lentitud mental, apatia. depresión, etc., aunque
se acompaña de las manifestaciones cardiovascula-
res del aumento de hormonas tiroideas (descartar
hipertiroidisma en insuficiencia cardíaca a arritmia
cardíaca de etiología no filiada).
En la enfermedad de Graves existe un bocio que es característicamente
difuso, esponjoso a la palpación, y presenta, como consecuencia de su
extraordinaria vascularización, en más del 50% de los casos, un soplo
sistólico a la auscultación de la glándula y un frémito palpable.
Otras características típicas de la enfermedad son lassiguientes:
• Oftalmopatia de la enfermedad de Graves. Más del 50% de los
pacientes con enfermedad de Graves presentan oftalmopatía, y su
aparición y grado de afectación no se correlaciona con el grado de
hiperfunción tiroidea.
• Mixedema pretibial. Se produce por acumulaciones localizadas de
mucopolisacáridos ácidos; clínicamente, aparecen como placas de
coloración rojiza, marrón o amarilla ("piel de naranja"), habitualmen-
te en la parte anterior de las piernas, que no dejan fóvea y son indo-
loras. En su génesis se ha implicado a los anticuerpos estimulantes
del tiroides. Su tratamiento son los glucocorticoides tópicos.
• Hipertiroidismo neonatal. Trastorno poco común que a veces, no
siempre, se observa en niños nacidos de madres con historia de hl-
pertiroidismo por enfermedad de Graves « 5% de los mismos). Ensu
patogenia se ha relacionado el paso transplacentario de T51; la de-
terminación de T51en las mujeres embarazadas con enfermedad de
Gravesen el último trimestre del embarazo puede ayudar a predecir
qué niños desarrollarán hipertiroidismo neonatal (aquéllos con más
de 5 veces el límite superior de la normalidad).
Endocrinología
Diagnóstico
• Determinación de TSH. Prueba de laboratorio más importante cuan-
do se sospecha el diagnóstico de hiperfunción tiroidea. Los niveles
de T5H se encuentran suprimidos en el hipertiroidismo debido a la
acción inhibidora de las hormonas tiroideas sobre la célula tirotrófica
hipofisaria, exceptuando los casos en los que la hiperfunción se debe
a la secreción de T5H por la hipófisis. La presencia de concentracio-
nes normales de T5H siempre excluye la existencia de un hipertiroi-
dismo primario.
• Determinación de niveles séricos de hormonas tiroideas. La confir-
mación diagnóstica del hipertiroidismo requiere la determinación de
los niveles de T4libre. La concentración de T3 también suele elevarse
en el hipertiroidismo. Su determinación completa la información su-
ministrada por la T4 libre y podría ser solicitada en los casos en que
la T4 fuese normal y se mantuviese la sospecha de hiperfunción tiroi-
dea. Algunos pacientes, especialmente los ancianos que presentan
nódulos hiperfuncionantes, o algunos casos de enfermedad de Gra-
ves, pueden presentar elevación aislada de T3, fenómeno conocido
como ti rotoxicosis T3.
Diagnóstico etiológico
La captación tiroidea de yodo radiactivo estudia el aclaramiento de una
dosis de 1-131midiendo la captación de yodo por el tiroides a las 2,24 Y
48 horas de la administración del trazador.
• Gammagraffa tiroidea realizada con isótopos de yodo (1-131 e
1-123) o con Tc-99 en forma de pertecnetato. Es una prueba útil
para el diagnóstico del bocio multinodular y el adenoma tóxi-
co hiperfuncionantes y su diferenciación de la enfermedad de
Graves. En el caso del bocio multinodular hiperfuncionante, la
imagen gammagráfica muestra una captación muy irregular con
múltiples nódulos en diversos estados funcionales (calientes,
templados y fríos). En el adenoma tóxico, el radiotrazador se
acumula en un solo nódulo que suprime el resto de la glándu-
la, mientras que en la enfermedad de Graves, la captación es
homogénea y difusa en un tiroides globalmente aumentado de
tamaño (Tabla 14).
• Autoanticuerpos. Aunque se ha descrito una gran cantidad de an-
ticuerpos contra diferentes componentes estructurales del tiroi-
des, en la actualidad sólo pueden ser considerados por su utilidad
clínica los anticuerpos antitiroglobulina (anti-TG), antiperoxidasa
(anti-TPO) y los anticuerpos frente al receptor de T5H (T5H-R-Ab),
también llamados estimulantes del tiroides (T51). Los T5H-R-Ab
son marcadores de la enfermedad de Graves. Los anticuerpos an-
ti-TG y anti-TPO (estos últimos poseen más especificidad y repre-
sentan el 90% de los clásicos anticuerpos antimicrosomales) son
marcadores de autoinmunidad tiroidea que pueden presentarse
en las enfermedades autoinmunitarias del tiroides y también en
enfermedades no tiroideas (anemia perniciosa, miastenia gravis,
lupus eritematoso) y en la población normal. Los niveles de an-
ticuerpos pueden descender en el curso de tratamientos esteroi-
deos, antitiroideos, cirugía tiroidea y con el embarazo. Las princi-
pales indicaciones de la determinación de T51son el diagnóstico
etiológico de pacientes con oftalmopatía eutiroidea, la predicción
de la recidiva de enfermedad al finalizar ciclo de tratamiento con
antitiroideos y la evaluación del riesgo de hipertiroidismo neona-
tal por paso transplacentario de anticuerpos en gestantes con en-
fermedad de Graves.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición

Tirotoxicosis según captación gammagráfica Diagnóstico diferencial (Figura 19)

Captación aumentada globalmente (existe
El diagnóstico diferencial se realiza valorando la clínica del paciente, el
estimulación del receptor de membrana
para TSHde la célula tiroidea): resultado de la TSHy tiroglobulina, gamagrafía tiroidea (vascularización).
• Enfermedad de Graves-Basedow (debido
a los TSI) Tratamiento farmacológico
• Tumores productores de TSH
(hipertiroidismo central) Casi todos los pacientes con hipertiroidismo por hiperfunción tiroidea,
• Tumores productores de hCG (semejanza independientemente de su etiología, pueden ser controlados eficaz-
estructural con la TSH)
mente con tratamiento farmacológico.

Antitiroideos
Captación aumentada de manera
localizada: Losfármacos antitiroideos o tionamidas (metimazol o MMI, carbimazol y
• BMNT Y adenoma tóxico propiltiouracilo o PTU) constituyen la base del tratamiento antitiroideo:

• Mecanismo de acción. Son capacesde inhibir la síntesis de hormonas

tiroideas mediante la inhibición de la acción de la peroxidasa tiroidea.
Captación disminuida:
Enconsecuencia, interfieren la organificación del yoduro y la unión de
• Tiroiditis (el tiroides no presenta
hiperfunción, sino inflamación) las yodotironinas. El PTU, además, posee una acción extratiroidea, in-
• Fenómeno de Jod-Basedow (el tiroides hibiendo parcialmente la conversión periférica de T4 a T3 (inhibición
está saturado de yodo) de las desyodasas).
• Tirotoxicosis facticia (las hormonas • Efectos adversos. La reacción más grave al tratamiento con antitiroi-
tiroideas se han administrado deos es la agranulocitosis (definida como una cifra de granulocitos
exógenamente) < 500/mml), que se presenta en 1/500 pacientes. El cuadro es de
• Struma ovarii (el tejido tiroideo se
aparición brusca, por lo que la realización de recuentos leucocitarios
localiza a nivel ovárico)
frecuentes no es útil para prevenir su aparición. Los pacientes con
• Metástasis funcionantes de carcinoma
agranulocitosis suelen debutar con fiebre y dolor de garganta, por lo
folicular (el tejido tiroideo estará
localizado en la metástasis) que deben ser advertidos para que consulten en caso de aparición
de estos síntomas. Otros son la eritrodermia, el rash urticariforme, la
Tabla 14. Clasificación de los estados de tirotoxicosis según la
hepatitis (PTU).
captación gammagráfica

Sospechaclínica de hipertiroidismo

Solicitar TSH

Seconfirma hipertiroidismo (THS,J.)

SevaloraráT4Ly pruebasde diagnósticoetiológico

(TSIgammagrafíatiroidea y ecografíaparavascularización)

Gammagrafía: Gammagrafía:hipercaptación Gammagrafía:

hipercaptaciónglobal nodular única o múltiple hipocaptacióntiroidea

• Enfermedadde Graves-Basedow ·BMN Solicitartiroglobulina

(TSIpositivos) • Adenomatóxico
• Coriocarcinoma,mola hidatiforme
(hCGtt)
• Hipertiroidismocentral y resistencia Tiroglobulinanormal o t Tiroglobulina'"
a hormonastiroideas(T4Lt
conTSHnormal o t) t t
• Tiroiditis Tirotoxicosisfacticia
• Strumaovatii
• Metástasisde carcinomafolicular
funcionante

Figura 18. Diagnóstico diferencial del hipertiroidismo


Recuerda Los efectos odversos más frecuentes de los antitiroi-
,_.,
.
'.,
,
:
~
'
deos, junto con el hipotiroidismo yatrógeno, son las
alteraciones cutáneas (rash, eritrodermia), y los más
..
''''- _ ~'
graves la ogronulocitosis y la hepotitis fulminante
(PTU).
f3-bloqueantes
Los bloqueantes de receptores ~-adrenérgicos son útiles como trata-
miento coadyuvante del hipertiroidismo, ya que producen una rápida
mejoría de la sintomatología adrenérgica del cuadro (temblor, palpi-
taciones, ansiedad). No pueden utilizarse como tratamiento exclusivo
del hipertiroidismo, ya que no alteran la síntesis ni la liberación de las
hormonas tiroideas. Su acción se centra en la modificación de la acción
periférica de las hormonas tiroideas. Además, el propranolol inhibe la
conversión periférica de T4 a T3.
Yoduro inorgánico
El yoduro inorgánico produce un llamativo y rápido alivio en el pa-
ciente hipertiroideo. El yoduro, utilizado en dosis farmacológicas, es
capaz de limitar su propio transporte en las células tiroideas y de in-
hibir la organificación, impidiendo la síntesis de yodotirosinas (efec-
to Wolff-Chaikoff) y la liberación de hormonas tiroideas. El principal
inconveniente del empleo terapéutico del yoduro es la limitación de
su acción, ya que se produce el fenómeno de escape de la acción
antitiroidea en el plazo de 1-2 semanas. Se emplea también en el
tratamiento de la crisis tirotóxica y, a veces, tras el tratamiento de
radioyodo, pero nunca debe utilizarse como tratamiento único del
hipertiroidismo. El yodo liberado a partir de los contrastes yodados
ejerce una acción similar y además tiene una acción periférica, inhi-
biendo el paso de T4 a T3.
Glucocorticoides
Losglucocorticoides en dosis altas también inhiben la conversión perifé-
rica de T4 a T3, así como la secreción hormonal tiroidea en pacientes con
enfermedad de Graves.Seemplean, generalmente, en el tratamiento de
la crisis tirotóxica. Dosis altas de prednisona se usan en el tratamiento
de la oftalmopatía de Gravesgrave, siendo de elección su administración
en bolos intravenosos sobre la vía oral.
Radioyodo
El isótopo más indicado en esta modalidad de tratamiento es el 1-131:
• Mecanismo de acción. El 1-131 es captado por las células tiroideas,
donde la radiación ~ emanada de su desintegración produce un efec-
to de lesión celular, con la consiguiente reducción de la cantidad de
tejido tiroideo funcionante. El objetivo del tratamiento con 1-131es
destruir la cantidad suficiente de tejido tiroideo que consiga curar el
hipertiroidismo y mantenga una función tiroidea normal posterior-
mente. Su administración es sencilla y su eficacia en el tratamiento
del hipertiroidismo es alta.
• Preparación. Sesuele recomendar un periodo previo de tratamien-
to con antitiroideos (al menos 1 mes) con el objeto de normalizar
la función tiroidea antes del tratamiento con radioyodo, especial-
mente en pacientes ancianos. En pacientes adultos jóvenes, con
hipertiroidismo leve sin complicaciones y que no presenten cardio-
Endocrinología
patía ni arritmias de base, puede bastar con la administración de
~-bloqueantes antes del radioyodo sin antitiroideos previos, aun-
que algunos autores lo recomiendan igualmente, sobre todo tras
la administración del radioyodo, para evitar la posibilidad de crisis
tirotóxica posterior al uso del mismo, aunque es una entidad poco
frecuente. Los fármacos antitiroideos deben suspenderse 3-7 días
antes de la administración de la dosis terapéutica. El tratamiento
antitiroideo debe restaurarse unos 7 días después, en espera del
efecto de la destrucción glandular por el 1-131, que puede tardar
entre 3-12 meses.
• Efectos adversos. Los efectos indeseables más importantes de la
administración de radioyodo son la persistencia del hipertiroidis-
mo y el desarrollo de hipotiroidismo. El daño inicial de la radiación
puede producir tiroiditis con liberación al plasma de hormonas ti-
roideas y exacerbación de los síntomas del hipertiroidismo en las
2 semanas después de administrar el yodo. Esta tiroiditis posterior
al uso de 1-131 puede acompañarse de dolor local y aumento de
tamaño del tiroides, en cuyo caso existe beneficio del tratamiento
con AINE.
• Contraindicaciones. El 1-131 está contraindicado como tratamiento
del hipertiroidismo en gestantes y durante la lactancia, o ante sospe-
cha de malignidad (p. ej., presencia de nódulo hipocaptante). No se
recomienda su administración en menores de 20 años, aunque por
el momento no se ha demostrado un incremento de la incidencia
de cáncer de tiroides. Debe administrarse con mucha precaución y
con cobertura corticoidea en bocios compresivos y en pacientes con
oftalmopatía de Graves grave (se prefiere la cirugía en estos casos).
El embarazo es una contraindicación absoluta para la utilización del
1-131, y su administración después de la décima semana de gesta-
ción, cuando el tiroides ya se ha formado, se asocia a la ablación del
tejido tiroideo fetal y a la aparición de hipotiroidismo congénito. Se
recomienda a las mujeres tratadas con radioyodo que eviten el em-
barazo, al menos hasta 6 meses después de la administración del
isótopo.
Tratamiento quirúrgico
Latiroidectomía subtotal o casi total (menor riesgo de recurrencia) son
las técnicas quirúrgicas de elección como forma terapéutica del hiperti-
roidismo en el caso de enfermedad de Graves o BMNT, bastando con la
hemitiroidectomía en el adenoma tóxico.
Como en el caso del tratamiento con 1-131, el paciente debe recibir,
previamente a la cirugía, tratamiento médico hasta alcanzar el euti-
roidisrno, con objeto de evitar el riesgo de crisis tirotóxica durante la
intervención. En el tratamiento preoperatorio del hipertiroidismo, es
frecuente la utilización de lugol (yoduro potásico) porque, además
de ayudar a controlar el hipertiroidismo, disminuye la vascularización
de la glándula, reduciendo así el riesgo de sangrado durante la inter-
vención.
Las complicaciones derivadas de la intervención incluyen el daño del
nervio laríngeo recurrente con parálisis transitoria o permanente de la
cuerda vocal correspondiente (disfonía), el sangrado masivo, el hipopa-
ratiroidismo y el hipotiroidismo permanente. Laexperiencia del equipo
quirúrgico es un factor fundamental en la aparición de complicaciones.
El hipoparatiroidismo transitorio no es infrecuente después de la mani-
pulación quirúrgica de la glándula, por lo que es obligado monitorizar
los niveles de calcio hasta varios meses después de la tiroidectomía (Fi-
gura 19).
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición

Antitiroideos
Glándulasparatiroideas
(hipoparatiroidismo) La forma de administración clásica consiste en la reducción progresiva
Arteriatiroideainferior de la dosis del fármaco una vez alcanzada la normofunción tiroidea, has-
(sangradomasivo)
ta alcanzar la dosis de mantenimiento, que se mantendrá un tiempo pro-
longado (12-18 meses). Otros autores mantienen altas dosis de antiti-
roideos y asocian tratamiento con tiroxina para evitar un hipotiroidismo
yatrógeno (pauta bloqueo-sustitución), aunque esta pauta no presenta
mayor efectividad terapéutica y aumenta el riesgo de efectos adversos.
Tras un ciclo de tratamiento, menos del 50% de los pacientes obtiene la
remisión completa.

Nerviolaringeo
Radioyodo
recurrente(disfonía)

El abordaje terapéutico más empleado es la administración de 1 dosis

Figura 19. Complicaciones posibles de la cirugía de tiroides
Tratamiento en situaciones concretas
Enfermedad de Graves
Hoy en día, el tratamiento de primera elección son los antitiroideos
durante periodos prolongados, de 12-18 meses (aunque en Estados
Unidos, es el radioyodo), excepto en personas mayores de 40-50
años, en las que el radioyodo puede considerarse de primera elec-
ción. En el caso de falta de control con antitiroideos o de recidiva, se
realiza un tratamiento ablativo (radioyodo o cirugía). En la mayoría
de los casos, se escoge el radioyodo, a no ser que existan contraindi-
caciones para el mismo. En bocios grandes con síntomas compresi-
vos, la cirugía puede considerarse el tratamiento ablativo de primera
elección (Figura 20).
Enfermedad de Graves-Basedow
de 5 a 10 mCi, lo que induce a un paulatino restablecimiento del es-
tado eutiroideo en un periodo de unos 6 meses en la mayoría de los
pacientes.
El efecto del tratamiento con 1-131sobre la oftalmopatía de Graves es
objeto de controversia; datos recientes indican una mayor frecuencia de
aparición y/o empeoramiento de la enfermedad ocular entre los pacien-
tes tratados con 1-131. El mecanismo propuesto para este efecto dele-
téreo es la liberación de antígenos debido a la tiroiditis posradiación. En
general, se evita esta posibilidad de tratamiento en los casos de oftal-
mopatía grave y progresiva. La asociación de corticoides puede prevenir
este empeoramiento.
Cirugía
Es un método de tratamiento apropiado para pacientes jóvenes con
enfermedad de Graves recidivada, que rechazan el tratamiento con ra-
dioyodo o son portadores de bocios grandes; en casos de enfermedad
muy activa y contraindicación de tratamiento médico, o en pacientes de
más edad, cuando existen fenómenos de compresión, y es preferible en

,
Embarazo
i
Niños Adultos
casos de oftalmopatía grave, así como ante la existencia de nódulos fríos
en la gammagraffa.

La recidiva del hipertiroidismo después del tratamiento quirúrgico me-

diante tiroidectomía subtotal ocurre en un 2% de los pacientes y, en
Antitiroideos Antitiroideos Antitiroideos Radloyodo' muchos casos, esta exacerbación de la enfermedad es tardía, muchos
(PTUen primer tratamiento (12-18 meses)
años después, por lo que los cirujanos experimentados abogan por la
trimestre') prolonqado?
realización de tiroidectomías totales.

Cirugíasí:
Cirugía Tratamiento durante el embarazo
• Bociosgrandesy/o síntomas
compresivos
• Oftalmopatía distiroidea grave' El fármaco de elección en el primer trimestre es el PTU, ya que atra-
• Sospechade malignidad viesa la placenta en cantidades mínimas. En la actualidad, se reco-
(p.ej., nódulo frío) mienda el cambio de tratamiento a MMI tras el primer trimestre de
(') PTUde elección en primer trimestre, menos embriotóxico que embarazo por el riesgo de hepatotoxicidad relacionado con el PTU.
metimazol Si no se controla con fármacos antitiroideos, se indica cirugía en el
(2) No se suele recomendar radioyodo en niños y adolescentes segundo trimestre de gestación. Durante la gestación, la enfermedad
(3) Indicado ante fracaso de tratamiento con antitiroideos. Considerar de Graves, como la mayoría de los trastornos autoinmunitarios, tien-
primera opción, tras control inicial del hipertiroidismo, en de a remitir, y el hipertiroidismo puede ser controlado fácilmente con
pacientes en que las descompensaciones sean potencialmente dosis bajas de antitiroideos e, incluso, se puede llegar a suspender
graves (mayores de 65 años y cardiópatas) el tratamiento, siendo el objetivo terapéutico mantener los niveles
(4) Sepuede administrar 1-131con cobertura corticoidea aunque de T4L en el rango superior de la normalidad. No se deben utilizar
generalmente se prefiere la opción quirúrgica f3-bloqueantes ni yoduro. El hipertiroidismo suele empeorar o recidi-
var después del parto. El hipertiroidismo subclínico no se debe tratar
Figura 20. Actitud terapéutica en la enfermedad de Graves
durante el embarazo. Los antitiroideos no están contraindicados du-
 Endocrinología

--- 6
rante la lactancia siempre que no se empleen dosis muy elevadas de
Pregunta
los mismos.
:,', ,)':,,,
.:.r, 4
Crisis cardíaca ---
El tratamiento de una descompensación cardiológica (arritmias tipo fi-
brilación auricular) en un paciente con tirotoxicosis consiste en: 2.6. Tiroiditis
1. Control de la tirotoxicosis con antitiroideos, a veces, acompa- La tiroiditis es un conjunto heterogéneo de procesos de etiología y ca-
ñado de yodo (no administrar nunca antes de los antitiroideos racterísticas clínicas diversas (Tabla 15).
para evitar exacerbar el hipertiroidismo), si la situación es ur-
gente. Tiroiditis aguda bacteriana
2. Control de la descompensación cardíaca con digital (que no es (o piógena o supurativa)
tan eficaz como en la FAsin hipertiroidismo), incluso en dosis altas,
pero evitando la intoxicación digitalica, y antagonistas adrenergicos Esun trastorno muy raro. La infección se produce por la extensión (vía
(~-bloqueantes) si no existe insuficiencia cardíaca. hematógena o linfática) de una infección bacteriana de otra localización
o por la entrada directa del germen (traumatismo, conducto tirogloso
Crisis o tormenta tiroidea persistente). Se manifiesta por dolor, calor y tumefacción local, así como
síntomas generales de infección.
Esuna situación de emergencia y elevada mortalidad (20-30%) que se
caracteriza por irritabilidad, delirium o coma, fiebre, taquicardia, hipo- El tratamiento consiste en antibiótico y drenaje, si existen coleccio-
tensión, vómitos y diarrea. El tratamiento va dirigido, en primer lugar, nes purulentas. Los gérmenes implicados más frecuentemente son
a asegurar las medidas de soporte y, en segundo lugar, al alivio de la Staphylococcus aureus, estreptococo hemolítico y neumococo. En
tirotoxicosis de forma rápida. El tratamiento del hipertiroidismo con- pacientes con el SIDA, puede haber tiroiditis aguda por Pneumo-
siste en la administración de grandes dosis de antitiroideos, yodo o cystis carinii.
contrastes yodados, ~-bloqueantes (preferentemente propranolol, ya
que inhibe la desyodación periférica de T4) y dexametasona (DXM) en Tiroiditis subaguda viral
dosis altas. (de Quervain o granulomatosa o de células gigantes)

Recuerda Esta entidad es muy probablemente de origen viral. Los síntomas de ti-
En el tratamiento de la hipertermia de una crisis
.-- tiroidea nunca se deben administrar AAS ni salici-
roiditis suelen aparecer después de una infección de vías respiratorias
"
, .
'..
'.'~'"~,
• w:.
-'
,,
" latos, puesto que alteran la unión de las hormo-
nas tiroideas a proteínas plasmáticas y aumentan
altas y se caracterizan por malestar general, febrícula y dolor, general-
mente unilateral, sobre el tiroides o referido hacia los oídos o la man-
díbula. En la exploración, destaca una gran sensibilidad a la palpación
la fracción libre circulante de la hormona. Ade-
del tiroides, que se encuentra aumentado de tamaño y es nodular. En
más, el ~-bloqueante de elección es el proprano-
algunas ocasiones no aparece dolor. Es raro que debute con signos de
101,porque bloquea la desyodación de T4 a T3 a
hipertiroidismo grave. Es característico el aumento de la velocidad de
nivel periférico.
sedimentación y la disminución de la captación tiroidea de yodo radiac-

Etiología Clínica Diagnóstico Tratamiento

Dolor, calor, rubor y tumefacción en cara

Fiebre, leucocitosis con desviación • Antibióticos
Aguda Bacteriana anterior del cuello, síntomas sistémicos
izquierda • Drenaje quirúrgico
de infección

• Bocio doloroso nodular VSGaumentada, captación nula • AINE

Subaguda Viral • Dolor cervical anterior, febrícula, en gammagrafía, autoanticuerpos • Corticoides
hipertiroidismo negativos • ~-bloqueantes

VSGnormal, captación nula en

Unfocitaria • Bocio no doloroso, hipertiroidismo • ~-bloqueantes
Autoinmunitaria gammagrafía, títulos bajos de
transitoria • Posible hipotiroidismo transitorio • Levotiroxina
antiperoxidasa

• Bocio indoloro, hipotiroidismo

Unfocitaria
Autoinmunitaria • A veces hipertiroidismo inicial Altos títulos de antiperoxidasa • Tiroxina
crónica
autolimitado (hashitoxicosis)

• Bocio muy duro, síntomas de Cirugía, si produce

Captación nula en gammagrafía,
Fibrosante Desconocida compresión cervical compresión o existen
anticuerpos +/-
• Hipotiroidismo (25%) dudas sobre malignidad

Tabla 15. Características de las principales tiroiditis

Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición
tivo. Respecto a los niveles hormonales, en una primera etapa T4 y T3
están elevadas, y TSHsuprimida; posteriormente, a medida que se vacía
la glándula de hormona, se produce una fase de hipotiroidismo. El diag-
nóstico diferencial debe establecerse con la enfermedad de Gravesy con
la tiroiditis silente.
Este proceso evoluciona a lo largo de varios meses y se produce recupe-
ración completa de la función tiroidea, persistiendo un hipotiroidismo
crónico en menos del 5% de los casos. En aquellos casos más leves, los
síntomas se suelen controlar con AINE, siendo necesaria la utilización
de esteroides en los que presentan más gravedad. No está indicado el
tratamiento con antitiroideos y se pueden utilizar f3-bloqueantes para
controlar los síntomas de hipertiroidismo.
Recuerda Lapresencia de dolor y el aumento de la sensibilidad
,"
,
,'.
...
¡". ,
.
".
local son los mejores indicadores de la tiroiditis su-
baguda, y habitualmente se acompañan de males-
tar general, fiebre y aumento de la VSG.
Tiroiditis linfocitaria con tirotoxicosis transitoria
(silente o indolora)
Este cuadro puede ocurrir a cualquier edad, y es más frecuente en las
mujeres. Lasmanifestaciones de hipertiroidismo son leves, aunque oca-
sionalmente pueden ser graves. La palpación tiroidea demuestra una
glándula aumentada de tamaño, indolora y de consistencia aumentada.
La velocidad de sedimentación es normal, la captación de yodo radiac-
tivo está disminuida, los anticuerpos antitiroideos suelen ser positivos
en títulos bajos (aunque pueden ser negativos) y las hormonas tiroideas
están elevadas con TSHsuprimida.
Su etiología es desconocida, aunque se cree que la autoinmunidad des-
empeña un papel importante en su génesis. El cuadro evoluciona insi-
diosamente durante 2-5 meses. Tras la primera fase hipertiroidea, un
20-40% de los pacientes sufren una fase de hipotiroidismo sintomático y
bioquímico que, a veces, requiere tratamiento sustitutivo. Esfrecuente
su aparición después del embarazo (tiroiditis posparto). El hipotiroidis-
mo puede cronificarse hasta en un 20% de las formas esporádicas y en
un 50% de las formas posparto, recomendándose despistaje con TSH
anual. Puede haber recurrencias hasta en un 70% de las formas pospar-
to en embarazos posteriores. Puede asociarse a DM tipo 1 hasta en un
25% de los casos.
El diagnóstico diferencial se debe establecer en la fase tirotóxica con
la enfermedad de Graves, y con el resto de causas de hipertiroidismo
con tirotoxicosis con captación disminuida. A veces, para su diagnóstico
definitivo, se debe realizar biopsia tiroidea.
Tiroiditis linfocitaria crónica
(de Hashimoto o bocio linfoide)
Esta enfermedad es un proceso inflamatorio crónico en el que inter-
vienen factores autoinmunitarios. Aparece con más frecuencia en mu-
jeres de edad media. El bocio es su principal manifestación. Suele ser
asimétrico, de consistencia elástica y con aumento del lóbulo piramidal.
Al comienzo de la enfermedad, la reserva tiroidea suele estar intacta o
mostrar un hipotiroidismo subclínico. Conforme avanza la enfermedad,
se desarrolla hipotiroidismo franco. Existencasisiempre títulos elevados
de anticuerpos antiperoxidasa. En vista de la frecuencia con la que se
desarrolla hipotiroidismo y de la existencia de bocio, está indicado el
tratamiento con tiroxina. Histológicamente se observan una infiltración
Iinfocitaria difusa y algunas células epiteliales con alteraciones oxífilas
en el citoplasma, características de la tiroiditis de Hashimoto. Entre los
signos que demuestran la participación de factores autoinmunitarios,
se encuentran la infiltración linfocitaria de la glándula y la presencia de
anticuerpos antitiroideos (anticuerpos anti-TG y antiperoxidasa). La ti-
roiditis de Hashimoto se puede asociar a otras enfermedades autoin-
munitarias (anemia perniciosa, síndrome de Sjógren, lupus, insuficiencia
suprarrenal, etc.). Existe un aumento de incidencia dellinfoma tiroideo.
Algunos pacientes presentan hipertiroidismo (10%) y títulos elevados de
TSI; este proceso se denomina hashitoxicosis y puede sugerir la com-
binación de dos procesos autoinmunitarios (enfermedad de Graves y
tiroiditis de Hashimoto).
Tiroiditis fibrosante
(de Riedel o estruma de Riedel)
Es un trastorno inflamatorio raro y de etiología incierta. Clínicamente,
se presenta con síntomas de presión y en la exploración se encuentra
una glándula aumentada de tamaño, dura e inmóvil. Se asocia a veces
con fibrosis mediastínica y retroperitoneal. Existe hipotiroidismo en un
25%, los anticuerpos antitiroideos pueden ser negativos o positivos, y
la captación de yodo está disminuida. El diagnóstico diferencial se debe
establecer con las neoplasias de tiroides, y el tratamiento es quirúrgico
si existen síntomas de compresión.
I
Recuerda Un paciente de mediana edad con un tiroides au-
......
'. . .
"
,,- -
::
,.. __
~
¡,,:', mentado de tamaño, de consistencia pétrea y sin
afectación de ganglios linfáticos regionales, siem-
pre debe hacer pensar, en primer lugar, en tiroiditis
de Riedel.
r
---?':
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Pregunta
5
\
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2.7. Patología nodular tiroid
cáncer de tiroides
Diagnóstico (RESIBOL 20A CONV.2017, P14)
La presencia de nódulos tiroideos es frecuente en la población general,
siendo mayor en las mujeres y a medida que aumenta la edad. En algu-
nas series ecográficas en mujeres de más de 50 años, la presencia de
nódulos tiroideos se demuestra hasta en el 50% de los casos. El objetivo
principal en la evaluación del nódulo tiroideo es detectar aquellos ca-
sos que corresponden con patología maligna, aproximadamente el 5%.
Algunos datos procedentes de la historia clínica, exploración física y de
pruebas complementarias pueden sugerir malignidad (Tabla 16).
Enla práctica clínica, el proceso diagnóstico incluye la exploración física,
la determinación de TSH y la realización de una ecografía cervical. No
obstante, la prueba que ofrece la mayor rentabilidad diagnóstica para
descartar malignidad es la obtención de una muestra para estudio el-
tológico mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF)del nódulo.

• Familiares con cáncer de tiroides o MEN-2
• Radiación en cabeza o cuello o radioterapia
de acondicionamiento para trasplante de
médula ósea infantil (carcinoma papilar)
• Déficit de yodo (carcinoma folicular)
• Edad> 70 o < 20 años
• Sexomasculino
• Nódulo palpable de aparición reciente, de
crecimiento rápido e indoloro
• Afectación del nervio laríngeo recurrente
(disfonía)
• Tamaño mayor de 4 cm
• Consistencia pétrea
• Fijación a estructuras vecinas (no
desplazable con la deglución)
• Adenopatias palpables
Elevación de calcitonina y/o CEA
Analítica
• Nódulo: hipoecogenicidad,
microcalcificaciones, bordes groseros e
irregulares, ausencia de halo periférico,
diámetro AP > transversal (crece en
profundidad)
• Adenopatia: forma redondeada,
microcalcificaciones, áreas quísticas,
aumento de la vascularización periférica,
ausencia de hilio graso
Gammagrafía
Hipocaptación (nódulo frío)
tiroidea
Tabla 16. Factores de riesgo de carcinoma de tiroides ante un nódulo
tiroideo (RESIBOL CONV.2019, P24)
La prueba de elección para el diagnóstico y evalua-
ción de un nódulo tiroideo es la biopsia por pun-
ción-aspiración con aguja fina.
Ecografía cervical
Permite confirmar la presencia, número y dimensiones de los nódulos,
así como las características de los mismos. Además, sirve para valorar
la existencia de adenopatias laterocervicales sospechosas y como guía
para la realización de la PAAF.En función de las características de un nó-
dulo se establecen categorías de riesgo de malignidad y se fija el tama-
ño a partir del que se requiere estudio citológico mediante PAAF(Tabla
17). Los nódulos de mayor sospecha de malignidad son los hipoecoicos
(ecogenicidad menor que el parénquima tiroideo sano), en especial si
presentan alguna característica de alto riesgo: microcalcificaciones, cre-
cimiento mayor en sentido anteroposterior que en sentido transverso
(más alto que ancho), calcificación en "cáscarade huevo" con focos atra-
vesados por el tumor, bordes irregulares o extensión extratiroidea. El
riesgo de malignidad es menor en los nódulos isoecoicos e hiperecoicos
(ecogenicidad igualo superior al tejido tiroideo sano, respectivamente).
El riesgo es muy bajo en los nódulos espongiformes (microquistes en
más del 50% del nódulo) y puramente quísticos. En el caso de los nó-
dulos quísticos con alguna zona sólida en su interior, será el componen-
te sólido el importante a la hora de definir el riesgo de malignidad del
nódulo. La observación de un patrón vascular medido por Doppler con
predominio de vascularización intranodular también se ha considerado
clásicamente un factor adverso.
Endocrinología
Indicaciones de PAAF ante un nódulo tiroideo
• Si adenopatia cervical presente entonces se realiza
independientemente el tamaño del nódulo
• Nódulo sólido <: 0,5 cm en paciente con factores de riesgo
(cáncer de tiroides en un familiar de primer grado, radiación de
niño o joven, calcitonina > 100 pg/ml, MEN 2/FMTC)
• Nódulo sólido <: 1 cm (si hipoecoico) <: 1,5 (si iso o hiperecoico)
• Nódulo mixto (quístico-sólido) <: 1,5 cm (si características
sospechosas en ecografía) y <: 2 cm en resto
• Nódulo espongiforme (múltiples microquistes agregados en más
del 50% del volumen del nódulo) <: 2 cm
Otras consideraciones
• No existe indicación de PAAFen nódulos quísticos (salvo
indicación terapéutica)
• No es necesario puncionar los nódulos hiperfuncionantes
• En pacientes con múltiples nódulos, con o sin bocio multinodular,
se recomienda la PAAFpara los nódulos> 1-1,5 cm con
características sospechosas en ecografía o en caso contrario
sólo los predominantes (los más grandes). En casos de TSH baja
o limite bajo de la normalidad se recomienda gammagrafía y
realizar PAAFen los normo o hipocaptantes
Tabla 17. Indicaciones de PAAFde nódulo tiroideo
Pruebas de laboratorio
Es imprescindible el estudio de función tiroidea en el proceso de eva-
luación del nódulo tiroideo, ya que es excepcional la malignidad de los
nódulos hiperfuncionantes (TSH baja y comprobación de hiperfunción
del nódulo en la gammagrafía tiroidea). Habitualmente, la función ti-
roidea suele ser normal y los marcadores tumorales carecen de interés
en el diagnóstico inicial, salvo la calcitonina y el CEA en los pacientes
con carcinoma medular. El porcentaje de nódulos malignos es mayor en
aquellos casos que presentan hipotiroidismo.
, Recuerda Lapresencia de adenopatías constituye unfactor de
riesgo muy importante para que un nódulo tiroideo
sea maligno, y también indica mayor riesgo de recu-
rrencia local en un paciente tratado de cáncer dife-
renciado de tiroides, pero existe controversia sobre
si influye en la supervivencia, sobre todo en sujetos
jóvenes.
Estudio citológico
La PAAF permite diferenciar de forma fiable los nódulos malignos de
los benignos en la mayoría de los casos (Tabla 18). Una importante ex-
cepción son las lesiones en las que se observa proliferación folicular, en
las que la citología no puede precisar si se trata de un adenoma folicu-
lar (benigno) o un carcinoma folicular; el criterio que diferencia ambas
entidades es la presencia de invasión capsular y/o vascular, por lo que
para el diagnóstico definitivo es necesaria la extirpación quirúrgica y re-
visión histológica completa de la lesión. Por otro lado, dado que pueden
existir falsos positivos y negativos con la PAAF,la clínica, los factores de
riesgo del paciente y la evolución del nódulo son también importantes
en la toma de decisiones, así como la repetición de la PAAFen casoscon-
cretos. En caso de nódulos no palpables o con abundante componente
quístico (riesgo de obtener solamente líquido y pocas células), la renta-
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición

bilidad de la PAAFpuede aumentarse si se hace guiada por ecografía. Si riesgo de malignidad de cada nódulo es idéntico al del nódulo solitario,
se ha obtenido un resultado de PAAFno concluyente, la segunda PAAF por lo que se deberá evaluar cada nódulo de manera individual.
debe realizarse bajo control ecográfico.
Clasificación (Tabla 19)
Riesgo de
Manejo habitual tras
Categoría diagnóstica malignidad Tumores metastásicos
la PAAF
(%)
El tiroides es una localización frecuente de metástasis; las fuentes más
No diagnóstica o
Repetir la PAAFsiempre habituales son melanoma, carcinoma de pulmón, mama y esófago.
insatisfactoria (muestra 1-4%
guiada por ecografía
sin células o hemática)
Linfoma tiroideo
Benigno (nódulo
adenomatoide, nódulo Seguimiento clínico Representa menos del 5% de todos los tumores tiroideos. Laforma más
0-3%
coloide, tiroiditis (ecográfico) frecuente (> 70% de los casos) es ellinfoma B difuso de células grandes,
linfocitaria o subaguda)
que aparece en mujeres de edades comprendidas entre 55-75 años,
Repetirla PAAFsiempre que generalmente padecen tiroiditis de Hashimoto o tienen anticuer-
Atipia de significado
guiada por ecografía pos antiperoxidasa positivos. El tratamiento se basa en quimioterapia
indeterminado o lesión
5-15% (de utilidad estudios y radioterapia.
folicular de significado
molecularesaunque el
indeterminado
resultado no esdefinitivo)
.- - - " Ellinfoma tiroideo es más frecuente en las personas
Neoplasia folicular o , ' ....\:: ',
Hemitiroidectomía para con tiroiditis linfocitaria crónica.
sospecha de neoplasia 15-30%
confirmación histológica
! .-\',
" ' __ .
folicular

Sospechoso de
Tiroidectomía Carcinoma medular de tiroides
malignidad 60-75%
intencionalmente total
(carcinoma papilar)
La lesión se origina sobre las células C o parafoliculares y produce calci-
Maligno Tiroidectomía
97-99% tonina. Representa alrededor del 2% de la patología maligna tiroidea. Es
(carcinoma papilar) intencionalmente total
importante tener en cuenta que, dado que no deriva de células folicula-
Tabla 18. Clasificación citopatológica del nódulo tiroideo según la res tiroideas, no tiene ninguna utilidad la determinación de tiroglobulina
clasificación de Bethesda para su seguimiento, el uso de 1-131 como prueba de localización o el
tratamiento ablativo ni el tratamiento supresor con L-tiroxina.
Gammagraffa
Clínica
Ante un paciente con nódulos tiroideos y determinación de TSH baja,
está indicada la realización de una gammagrafía para evaluar el grado de Puede presentarse de cuatro formas: en el 75% de los casos es esporá-
actividad de cada uno de los nódulos. Aquellos que demuestren hiper- dico, y en el 25% es familiar (más frecuentemente multicéntrico), como
función (nódulos calientes) tienen un riesgo < 1% de malignidad, por lo parte de un MEN tipo 2A o tipo 2B, o como un tipo familiar sin otros
que no es preciso realizar una PAAFde los mismos. La demostración de tumores asociados. La máxima incidencia de la forma esporádica se da
un nódulo frío en la gammagrafía constituye un parámetro sugestivo de entre la sexta y séptima décadas de la vida. Suele existir adenopatías en
carcinoma, aunque sólo el 20% de los nódulos fríos son malignos. el momento del diagnóstico, tiene tendencia a calcificarse y puede pro-
ducir metástasis a distancia en pulmón, hígado, hueso y SNC.
Recuerda Aunque la PAAFes la prueba más útil para descar- I

tar malignidad en la evaluación del nódulo tiroideo,
antes de su realización se debe valorar el resultado
de la TSHy de la ecoqrofia cervical. Una TSHbaja
(hipertiroidismo primario) debida a la presencia de
un adenoma tóxico (nódulo caliente confirmado en
la gammagrafia tiroidea) hará que no se solicite la
PAAF,ya que el riesgo de malignidad es < 1%. De
igual forma, la confirmación ecoqráfica de un quis-
te tiroideo puro tampoco aconsejaría realizar una
PAAFpuesta que el riesgo de malignidad también
será < 1%.
Tumores malignos del tiroides
Se estima que aproximadamente un 5% del total de nódulos tiroideos
corresponde a patología maligna. En el caso del bocio multinodular, el
, Recuerda Debido a la presencia de formas familiares que
pueden asociarse a feocromocitomo, siempre que
se sospeche un carcinoma medular de tiroides, se
debe realizar determinación de catecolaminas o
metanefrinas en plasma u orina de 24 horas para
descartarlo.
Diagnóstico
Histológicamente, se caracteriza por acúmulos de células Cjunto con
sustancia amiloide. La inmunohistoquímica refleja tinción para tiro-
globulina negativa, y positividad para cromogranina A, calcitonina y
CEA. Se ha identificado el gen responsable en los casos familiares,
encontrándose mutaciones en el gen RET (protooncogén). Ello per-
mite el diagnóstico precoz en los familiares del paciente. Calcitonina
y CEAsirven de marcadores tumorales para detectar enfermedad re-
 Endocrinología

Papilar Folicular Medular Anaplásico , Linfoma

• Distribución bimodal:
2.ª - 3.ª década/edad
media
• 85-90% de los
Epidemiologla
tumores del epitelio
folicular
• Relación con radiación
en la infancia
• Edad avanzada Cuatro formas:
• 5-10% de los • Esporádico (75%)
tumores del epitelio • MEN-2A
folicular • MEN-2B
• Familiar no MEN
• 6.ª-7.ª décadas • Mujeres 55-75 años
• < 5% de los tumores • < 5% de todos los
del epitelio folicular tumores tiroideos
• Relación con tiroiditis
de Hashimoto
y anticuerpos
antiperoxidasa
positivos

Derivado
del epitelio sr sr No sr No
folicular

• Papilas con células y La invasión vascular • Acúmulo de células • Células gigantes y

elementos foliculares
Anatomla • Calcificaciones en
patológica "granos de arena" o
cuerpos de psamoma
(típicas pero raras)
y/o de la cápsula lo C con sustancia fusiformes
diferencia del adenoma amiloide • Difícil de diferenciar Linfoma B difuso de
folicular benigno • Multicéntrico en de linfomas o células grandes
formas familiares sarcomas

Crecimiento lento con Crecimiento lento pero

Crecimiento, Adenopatías calcificadas Crecimiento rápido
invasión de estructuras diseminación hemática
diseminación y metástasis a SNC y con gran invasión local,
vecinas y diseminación precoz, con metástasis a
y metástasis hueso ulcerando la piel
linfática pulmón, hueso y SNC

Marcador Tiroglobulina Tiroglobulina Calcitonina/CEA

1-131 sr sr No No No

Subtipo Hürthle: peor El peor (supervivencia

Pronóstico El mejor Malo Variable
evolución de meses)

Tabla 19. Tumores malignos del tiroides

sidual después del tratamiento quirúrgico. Puede producir otra serie Tumores del epitelio folicular
de péptidos (ACTH, CRH, CEA, etc.) y dar lugar a síndromes por sobre-
producción de los mismos (p. ej., síndrome de Cushing ectópico por Carcinoma papilar (RESIBOL 3RA CONV.2017, P12-P13)
producción de ACTH).
Es el tumor tiroideo más frecuente (85-90%) y de mejor pronóstico; tiene
Recuerda La presencia de tejido amiloideo en una histología una frecuencia de presentación bimodal, con un pico entre la segunda y la
del tiroides siempre debe hacer pensar en carcino- tercera décadas, y un segundo pico más tardío en la edad media de la vida,

ma medular de tiroides, independientemente de que siendo más frecuente su aparición en áreasyodo-suficientes. Esuna lesión de

se describan papilas, acúmulos de células foliculares crecimiento lento que se propaga a través de la cápsula tiroidea hacia estruc-

o focos de anaplasia. turas vecinas del cuello, sobre todo ganglios linfáticos, siendo infrecuente la
diseminación hematógena. El pronóstico depende de la edad del paciente, la
afectación ganglionar fuera del compartimento central y la presencia de me-
Tratamiento tástasis a distancia. Lospacientes con tumores < 4 cm, limitados a la glándula
tiroidea o con mínima extensión extratiroidea y sin afectación metastásica a
El tratamiento de elección es la cirugla (tiroldectomla total con linfa- distancia tienen un pronóstico excelente. Se ha descrito, en cerca del 50% de
denectornía central profiláctica), siempre descartando previamente los casos de carcinoma papilar de tiroides, la existencia de mutaciones en el
la presencia de feocromocitoma. La radioterapia y la quimioterapia gen BRAF; esta mutación podría conferir un peor pronóstico, al asociarse a
convencional tienen un papel paliativo en el tratamiento de la en- invasión extratiroidea y diseminación linfática.
fermedad residual. Cuando el carcinoma medular se asocia con la
presencia de feocromocitoma, primero hay que operar el feocro- La presencia de afectación linfática se asocia con un mayor riesgo de recu-
mocitoma y después el carcinoma medular e hiperparatiroidismo. rrencia. El carcinoma papilar es el que aparece más frecuentemente relacio-
El tratamiento con fármacos inhibidores de las tirosina-cinasas (van- nado con la radiación craneocervical durante la infancia. La anatornla patoló-
detanib y cabozantinib) ha demostrado retrasar la progresión de la gica se caracteriza por la presencia de papilas recubiertas de células atípicas.
enfermedad frente a placebo en pacientes con cáncer medular de Es rara, pero diagnóstica, la presencia de calcificaciones en grano de arena
tiroides avanzado. o cuerpos de psamoma, y siempre existen asociados elementos foliculares.

Recuerda Ante todo carcinoma medular de tiroides, es obliga- Carcinoma folicular

do el estudio genético de mutaciones en el gen RET
(protooncagén). Representa el S-10% de los tumores tiroideos. Tiene tendencia a presen-
tarse en sujetos de edad avanzada. La anatomía patológica se asemeja al
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición
epitelio tiroideo normal, es encapsulado y sólo se diferencia del adeno-
ma folicular benigno por la presencia de invasión de la cápsula o vascu-
lar. El carcinoma folicular se propaga principalmente por vía hemática y
el paciente puede presentar metástasis en pulmón, hueso (osteolíticas)
o SNC.Lasmetástasis pueden llegar a producir hiperfunción tiroidea por
el exceso de producción de T4 y T3 (aunque esto es raro). Un subtipo
de carcinoma folicular, el carcinoma de células de Hürthle, tiende a ser
más invasor, presenta diseminación linfática y es menos sensible al tra-
tamiento con 1-131.
Carcinoma anaplásico
Representa aproximadamente el 5% de los cánceres tiroideos. Esuna le-
sión de aparición tardía en la sexta-séptima décadas de la vida, aunque
puede diagnosticarse a cualquier edad. Esde crecimiento rápido, invade
y comprime estructuras vecinas y puede ulcerar la piel. A pesar de la ci-
rugía radical, el pronóstico es muy desfavorable, con una supervivencia
de meses. No es útil en su tratamiento el 1-131, pues no lo concentra.
Puede confundirse con un linfoma o un sarcoma, por lo que a veces es
necesario recurrir a tinciones inmunohistoquímicas para tiroglobulina
(aunque no puede producir tiroglobulina en cantidades significativas, sí
se detecta en la inmunohistoquímica).
Recuerda La neoplasia maligna más frecuente y de mejor
,.-,:~;\'
-:
\, '
pronóstico de la glándula tiroidea es el carcinoma
papilar de tiroides que deriva de las células folicu-
"~-_."
lares y junto con el carcinoma folicular constituyen
lo que se conoce como carcinomas diferenciados de
tiroides. El carcinoma papilar suele ser multifocal y
presentar afectación linfática regional.
El carcinoma folicular es más agresivo, su diagnósti-
co requiere demostrar infiltración vascular o capsu-
lar (es necesario el estudio de anatomfa patológica
de la pieza y no sálo la PAAFpara diferenciarlo del
adenoma folicular) y presenta diseminación hema-
tógena, no linfática.
Tratamiento inicial COT
Tiroidectomía total
Tratamiento ablativo con 1-131
Tratamiento supresor con LT4
TG y Tg-Ab
TGestimulada
Negativos --t TGo Tg-Ab+ Ecografía cervical
seguimiento
Normal
Figura 21, Tratamiento inicial y seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT)
Tratamiento y seguimiento del carcinoma
diferenciado de tiroides (papilar y folicular) (Figura 21)
Tratamiento quirúrgico (RESIBOl2DA CONV.20l7, PlS)
En el carcinoma diferenciado de tiroides (CDT)el tratamiento inicial es
siempre la cirugía. Ante una PAAFcon resultado de malignidad, el tra-
tamiento quirúrgico de elección es la tiroidectomía total. Cuando un
paciente ha sido sometido a una hemitiroidectomía porque la PAAFrea-
lizada no era concluyente para malignidad y se confirma la presencia de
un CDT,la cirugía puede no completarse si se dan lassiguientes condicio-
nes: el tumor acontece en un sujeto joven « 45 años), sin antecedentes
de radiación cervical, es un carcinoma papilar o folicular mínimamente
invasivo, intratiroideo, único, de < 1 cm, no presenta una variante histo-
lógica de riesgo y no hay evidencia de metástasis a distancia ni afecta-
ción ganglionar clínica o radiológica. De lo contrario, debería plantearse
completar la tiroidectomía total.
Enrelación con la extirpación de ganglios linfáticos existe más controver-
sia, pero como norma general se acepta que:
• Se debe realizar una linfadenectomía central profiláctica en carcino-
ma papilar> 4 cm (no en folicular) o con extensión extratiroidea aun-
que no exista afectación ganglionar clínica preoperatoria.
• Se debe realizar una linfadenectomía central terapéutica, así como
de los compartimentos ganglionares, si existe afectación ganglionar
clínica o radiológica independientemente de las características del
tumor primario.
Tratamiento supresor con L-T4
Los pacientes operados deben recibir tratamiento con hormona tiroi-
dea, ya que presentan un hipotiroidismo posquirúrgico. La recomenda-
ción clásica consistía en mantener dosis suprafisiológicas con el objetivo
de mantener una TSHsuprimida, de tal manera que los posibles restos
tumorales que pudiesen quedar tras la cirugía no tengan el estímulo
trófico de la TSH para aumentar de tamaño. Aunque actualmente esta
Maligno --t cirugía
t
Lesión sospechosa --t PAAF
Normal --t continuar pruebas I
localización
Positivo --t 1-131
!l---,.)o- Rastreocorporal total
(RCT)
Negativo --t Te, RM,
gammagrafía ósea, PET

decisión debe individualizarse (algunos pacientes pueden mantener un
tratamiento de sustitución) se recomienda mantener el tratamiento
supresor (TSH < 0,1 IlUI/ml) cuando existe una respuesta bioquímica o
estructural incompleta.
Radioyodo
Después del tratamiento quirúrgico inicial, el abordaje clásico del CDT
incluía la ablación de los restos tiroideos con 1-131 en hipotiroidismo
o bajo estímulo con rhTSH. El objetivo de este tratamiento es destruir
los restos de tejido tiroideo sano y restos tumorales que puedan haber
quedado tras la cirugía inicial. Los pacientes con carcinomas papilares
unifocales s 1 cm o multifocales con todos los focos menores de 1 cm y
sin factores de riesgo de recurrencia (Tabla 20) no precisan la adminis-
tración de dosis ablativa de 1-131. Paraello, puede realizarse un RCTcon
1-3 mCi de 1-131, con objeto de demostrar la existencia de restos tiroi-
deos o de metástasis. Siempre que en un rastreo corporal total (RCT)se
demuestren zonas que captan el isótopo, se debe administrar una dosis
ablativa de radioyodo para la destrucción de los mismos (100-200 mCi).
CDT: factores de riesgo de recurrencia tras cirugía
• Edad ~ 45 años
• Amplia extensión extratiroidea
• Invasión vascular
• Variante histológica agresiva (pobremente diferenciado, variantes
sólidas, carcinoma insular, células altas, columnar)
• Afectación ganglionar
• Metástasis a distancia
• Reseccióntumoral incompleta
• Niveles muy elevados de tiroglobulina
Tabla 20. Factores de riesgo de recurrencia tras cirugía inicial en el CDT
Seguimiento del CDT.Determinación de tiroglobulina
En las revisiones de los pacientes con CDT se debe hacer determina-
ciones de tiroglobulina (TG), que servirá como marcador tumoral. En
condiciones ideales, si con la cirugía y la dosis ablativa de 1-131 se han
eliminado todos los restos de tejido tiroideo sano y restos tumorales, la
TG debería ser indetectable. Esobligado determinar simultáneamente la
presencia de anticuerpos antitiroglobulina (TG-Ab), dado que su positi-
vidad puede interferir en la interpretación de las cifras de TG (disminuye
los valores de esta última cuando se determina por métodos modernos
de IRMA). La persistencia o aumento del título de anticuerpos antitiro-
globulina se considera también como un marcador tumoral, dado que
traduce la probable existencia de restos tumorales contra los que se es-
tán desarrollando los anticuerpos.
La presencia de TG detectable o la positividad para Tg-Ab (esta última
impide estar seguro del valor real del TG) obliga a realizar pruebas de
imagen para localizar restos tumorales. Durante el seguimiento, el efec-
to del tratamiento supresor con levotiroxina frenando el crecimiento de
potenciales restos puede resultar en un valor de tiroglobulina más bajo
o indetectable y que, por tanto, infraestime la presencia de enfermedad
residual. Por ello, en algunas circunstancias interesará la determinación
de tiroglobulina estimulada mediante la suspensión temporal del trata-
miento supresor (aumenta la TSHy se estimulan los restos) o tras la ad-
Endocrinología
ministración de TSHrecombinante humana (TSHrh). Estadeterminación
tiene gran interés para seleccionar casos de bajo riesgo de recurrencia;
los casos que presentan una tiroglobulina estimulada indetectable al
año de la cirugía tendrán un pronóstico a largo plazo excelente.
Pruebas de imagen
• Ecografía tiroidea. En caso de imagen sospechosa (restos en lecho
quirúrgico, adenopatías) se realiza una PAAFpara descartar maligni-
dad. En caso de confirmar malignidad, la cirugía es habitualmente la
primera elección.
• Rastreo corporal total (RCT).Esuna prueba isotópica que permite lo-
calizar la presencia de tejido con avidez por el yodo. Se realiza de ru-
tina tras el tratamiento ablativo para intentar localizar posibles focos
de tejido tumoral tras la cirugía. Esla siguiente prueba a realizar ante
la presencia de TG elevada o Tg-Ab positivos si la ecografía tiroidea es
normal. Si una lesión capta en el RCT,es susceptible de tratamiento
con 1-131. La realización de RCTy los tratamientos con 1-131 también
requieren la suspensión transitoria del tratamiento supresor con le-
votiroxina o la administración previa de TSHrh.
Si los marcadores tumorales son positivos pero el RCTes negativo, se
seguirá realizando pruebas de imagen para intentar localizar los restos
tumorales (TC, RM, gammagrafía ósea, PET). Los casos que presenten
captación en PET suelen ser más agresivos y es menos probable que
respondan a tratamiento con 1-131.
Recuerda Al determinar las concentraciones de tiroglobulina
.....
:.,
-:
,-
~~'.
','
.'.
cor
en el seguimiento del se deben evaluar conjun-
tamente los tftulos de anticuerpos antitiroglobulina,
pues su presencia puede dar lugar afalsos negativos
en los niveles de tiroglobulina.
Otras actuaciones
En los pacientes con carcinoma folicular, el tratamiento debe ser más
agresivo, ya que su pronóstico suele ser menos favorable respecto al car-
cinoma papilar. En este tipo de tumores, por la tendencia a metastatizar
en hueso y pulmón, se debe realizar seguimiento radiológico periódico
(radiografía de tórax).
En el caso de ausencia de captación de radioyodo con tiroglobulina
elevada, hay que buscar enfermedad residual o metastásica con otras
técnicas de imagen. El paciente, en estos casos, puede beneficiarse de
una reintervención quirúrgica para resecar el tumor residual, frecuente-
mente en adenopatías, o valorar radioterapia externa o quimioterapia
(menor eficacia).
Recientemente se ha demostrado beneficio de ciertos quimioterápicos
(inhibidores de las tirosina-cinasas, sorafenib y lenvatinib) en el trata-
miento de los carcinomas papilares y foliculares refractarios a las tera-
pias hasta aquí comentadas. La radioterapia externa puede indicarse en
casos de metástasis concretas, como en el hueso, en caso de ser espe-
cialmente dolorosas o suponer riesgo neurológico importante (como las
metástasis vertebrales).
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición
• LaTSHconstituye el mejor marcador analítico en caso de sospecha
de hipotiroidismo primario. Éste será también el marcador de se-
guimiento y el objetivo del tratamiento es normalizar sus valores.
• La determinación de TSHes el mejor método de cribado de hiper-
tiroidismo. La enfermedad de Graveses la causa más frecuente de
hipertiroidismo en edades medias de la vida (poco frecuente en
niños), es mucho más frecuente en mujeres, presenta clara pre-
disposición genética y es característica la presencia de anticuerpos
estimuladores del receptor de TSH (TSI), presentando una gam-
magrafía hipercaptante de forma difusa.
• Los tratamientos de primera elección en la enfermedad de Graves
son los antitiroideos (metimazol, carbimazol y propiltiouracilo en
embarazadas), excepto en grandes bocios con clfnica compresiva,
en los que será la cirugía, y en mayores de 40 años o cuando se
produce recidiva de la enfermedad, en los que se prefieren trata-
mientos con menores índices de recurrencia (1-131o cirugía).
• El 1-131 está contraindicado como tratamiento del hipertiroidis-
mo en gestantes y durante la lactancia, o ante sospecha de ma-
lignidad (p. ej., presencia de nódulo hipocaptante). No se reco-
mienda su administración en menores de 20 años, aunque por el
momento no se ha demostrado un incremento de la incidencia
de cáncer de tiroides. Debe administrarse con mucha precaución
y con cobertura de corticoides en bocios compresivos y en pa-
cientes con oftalmopatía de Graves grave (se prefiere la cirugía
en estos casos).
• Latiroiditis subaguda se caracteriza por la presencia de dolor y au-
mento de la sensibilidad local, junto a fiebre y malestar general.
Presenta gammagrafía tiroidea hipocaptante con VSGaumentada,
y el tratamiento son los AINE (AAS) a dosis altas, y si no cede la
sintomatología local, corticoides junto con ~-bloqueantes para el
control sintomático del hipertiroidismo.
• La punción-aspiración con aguja fina (PAAF)del nódulo tiroideo es
la prueba más sensible para el diagnóstico del cáncer de tiroides.
• Lapresenciade proliferación folicular en la PAAFde un nódulo tiroideo
obliga a realizar hemitiroidectomía más istmectomía para determinar
si existe malignidad (infiltración vascularo capsularen el tejido).
• El carcinoma papilar es más frecuente y de mejor pronóstico. Ha-
bitualmente es multifocal y con afectación linfática regional (no
hematógena). El carcinoma folicular es más agresivo, aumenta su
frecuencia en zonas con déficit de yodo y presenta diseminación
hematógena (no linfática).
• El tratamiento del carcinoma diferenciado de tiroides (papilar y fo-
licular) se basa en la tiroidectomía total, seguida de tratamiento
ablativo con 1-131y tratamiento con levotiroxina en dosis supreso-
ras (conseguir TSHsuprimida con T4 normal).
• Latiroglobulina esel mejor marcador de seguimiento del carcinoma
diferenciado de tiroides (papilar y folicular), y su positividad obliga
a exploraciones complementarias (ecografía, radiología y/o TC de
tórax, rastreo corporal, PET)para localizar enfermedad residual.
• El carcinoma medular de tiroides deriva de las células C o parafo-
liculares, y en su histología es característica la presencia de sus-
tancia amiloide. Su tratamiento es quirúrgico (mala respuesta a
quimioterapia y radioterapia, y ausencia de respuesta al 1-131,al
no derivar del epitelio folicular).
• Antes de la intervención de un carcinoma medular de tiroides,
debe descartarse la presencia de un feocromocitoma asociado. El
seguimiento se realiza mediante la determinación de calcitonina, y
todos los pacientes tienen indicación de estudio del protooncogén
RET(asociado a formas familiares: carcinoma medular familiar y
MEN 2A Y26).

Una mujer de 43 años acudió a consulta por un cuadro de fiebre,
nerviosismo y dolor cervical anterior. Laglándula tiroides estaba
agrandada y su palpación era dolorosa. La exploración funcional
del tiroides mostró una TSH inhibida y T4 libre elevada. Señale
la respuesta correcta:
al El cuadro sugiere una tiroiditis de Hashimoto que
se confirmará por la presencia de anticuerpos
antitiroideos.
b) Los síntomas relacionados con la situación de
hipertiroidismo mejoran con los fármacos ~-bloqueantes.
En esta entidad, no está indicado generalmente el uso de
antitiroideos.
e) La tiroiditis de Quervain conduce indefectiblemente a un
estado de hipotiroidismo crónico.
d) La tiroiditis subaguda se caracteriza por un aumento
homogéneo de la captación de yodo radiactivo por el
tiroides.
el La tiroiditis subaguda es la única forma de tiroiditis que
es más frecuente en los varones.
Respuesta correcta: b
Mujer de 45 años, con antecedentes de enfermedad de
Graves-Basedow a los 37 años, tratamiento con 1-131,
quedando eutiroidea. Actualmente presenta exoftalmos
leve, bocio difuso con un nódulo de unos 3 cm en lóbulo
izquierdo, sólido en la ecografía. En la gammagrafía, la
captación es uniforme, con un área de hipocaptación a
nivel del nódulo palpable. En la PAAF, la citología sugiere
carcinoma papilar. La conducta más aconsejable, entre las
siguientes, es:
al Observación periódica.
b) Tiroidectomía total seguida de 1-131y L-T4.
e) Hemitiroidectomía izquierda.
d) Inyección de etanol en el nódulo tiroideo.
el Administrar L-T4 en dosis supresoras de TSH.
Respuesta correcta: b
Endocrinología
Mujer de 45 años, diabética conocida, que consulta por ha-
ber notado "un bulto en el cuello" hallado de forma
casual. La paciente no presenta sintomatología clínica rele-
vante, excepto la palpación de un nódulo de aproximadamente
3 cm de diámetro en el lóbulo tiroideo izquierdo. No
hay historia personal o familiar de patología tiroidea. El
estudio bioquímico y hematológico es normal, con buen
control glucémico. Los niveles de hormonas tiroideas son
normales. Se le realiza una gammagrafía tiroidea con 1-131,
observándose que el nódulo no capta (nódulo frío). ¿Qué
debe hacer a continuación?
al Realizar una ecografía tiroidea.
b) Repetir la gammagrafía con Tc-99.
e) Comenzar tratamiento con tiroxina.
d) Biopsiar el nódulo mediante punción aspiración con
aguja fina.
el Indicar tratamiento quirúrgico.
Respuesta correcta: d
Un varón de 75 años, que vive solo, es traído a Urgencias del
hospital en coma. Presenta palidez, hinchazón de cara, pies
y manos e hipotonía y arreflexia generalizadas, con ausencia
de focalidad neurológica. Su tensión arterial es de 80/50
mmHg¡ el pulso de 561pm¡ la temperatura rectal de 34 !le. Las
determinaciones de laboratorio muestran: hemoglobina 11
g/dl¡ leucocitos 5.300/mm3 con fórmula normal¡ glucosa 61
mg/dl¡ BUN 20 mg/dl¡ creatinina 1,3 mg/dl¡ sodio 129 mEq/l¡
potasio 4,7 mEq/l¡ pH 7,37, Pae02 49 mmHg, Pa02 65 mmHg.
Una Te cerebral y una radiografía de tórax son normales.
¿Cuál debe ser la medida terapéutica más urgente?
al Solución salina hipertónica.
b) Corticoides y glucosa hipertónica.
e) Hormonas tiroideas y ventilación mecánica.
d) Hormonas tiroideas y corticoides.
el Calentamiento y corticoides.
Respuesta correcta: d

3. Patología de las glándulas
• suprarrenales
Orientación En este tema es importante que tengas un claro con-
cepto de la etiología, presentación clínica y manejo
del síndrome de Cushing, el diagnóstico de la insu-
ficiencia suprarenal y el tratamiento del feocromo-
citoma.
3.1. Síndrome de Cushing
Sedenomina síndrome de Cushing (SC)a un conjunto de síntomas diver-
sos, debido a un excesode producción de glucocorticoides por la corteza
suprarrenal (Cushing endógeno) o por la administración mantenida de
glucocorticoides (Cushing exógeno y facticio).
Etiología
Síndrome de Cushing exógeno (o yatrógeno)
Lacausa más frecuente del SCes la administración yatrógena de esteroi-
des por otro motivo. Lospacientes presentan fenotipo Cushing (cara de
luna llena, obesidad troncular, estrías, equimosis), los niveles de ACTH
están suprimidos y su diagnóstico se realiza con una anamnesis deta-
llada, confirmando la supresión del cortisol plasmático o urinario, salvo
en el caso de ingesta de preparados de hidrocortisona o cortisona, que
darán concentraciones elevadas.
Síndrome de Cushing endógeno
Comprende tres trastornos patogénicos distintos:
• se hipofisario o enfermedad de eushing (65-70%). Causado por un
tumor hipofisario (un microadenoma, en el 90% de los casos) que
produce grandes cantidades de ACTH.Lostumores son demostrables
en aproximadamente el 70% de los pacientes; en algunos casos, la
secreción excesiva puede ser hipotalámica (disregulación de la se-
creción de CRH).
• se suprarrenal (15-20%). Causado por un tumor suprarrenal
(adenoma [75%], carcinoma [25%)) o por hiperplasia nodular
suprarrenal, se asocia característicamente con niveles de ACTH
suprimidos. En la infancia, el origen suprarrenal es la causa más
frecuente del síndrome de Cushing (65% de los casos) y, dentro
de éste, los carcinomas suprarrenales constituyen la etiología
más frecuente.
• se ectópico (15%). Surge de la producción autónoma de ACTH o
CRH a partir de enfermedades tumorales extrahipofisarias, con
niveles plasmáticos de ACTH y de sus precursores muy elevados.
Cada vez se reconocen con mayor frecuencia tumores de múlti-
ples estirpes que producen ACTH. Los más frecuentes son los car-
cinomas bronquiales de célula pequeña (50%), seguidos de los
Endocrinología
tumores carcinoides de pulmón o de cualquier otra localización
(causa más frecuente en mujeres), los feocromocitomas y para-
gangliomas, tumores de timo, páncreas, carcinoma de pulmón de
célula no pequeña y los carcinomas medulares de tiroides. Cuan-
do el SC ectópico es por tumores que producen CRH (los menos
frecuentes), las manifestaciones pueden ser muy similares al SC
hipofisario (Tabla 21).
Tumores productores de secreción ectópica de ACTH
• Carcinoma microcítico de pulmón (hasta en el SO%de casos)
• Tumores carcinoides:
- Pulmón
- Timo
- Intestino
- Páncreas
- Ovario
• Tumores de los islotes pancreáticos
• Carcinoma medular de tiroides
• Feocromocitoma y tumores relacionados
Tabla 21. Tumores que producen secreción ectópica de ACTH (por
orden de frecuencia)
· Recuerda La enfermedad de Cushing, al igual que los prolac-
tinomas en las mujeres, suele estar causada por
microadenomas hipofisarios al diagnóstico inicial,
'" __ .
debido a que en ambos la clfnica es muy llamativa, y
eso hace que se detecten precozmente.
Manifestaciones clínicas (Figura 22)
Lascaracterísticas habituales del SCincluyen:
• Síntomas: ganancia de peso (90%), irregularidad menstrual (85%),
hirsutismo (80%), alteraciones psiquiátricas (60%), debilidad muscu-
lar (30%).
• Signos: obesidad (97%), plétora facial (95%), facies de luna llena
(90%), hipertensión (75%), estrías rojo-vinosas (60%), miopatía proxi-
mal (60%), edemas en miembros inferiores (50%), hematomas (Figu-
ra 23), fragilidad capilar (40%) e hiperpigmentación (5%).
• Otras: alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (DM
e intolerancia a los hidratos de carbono) (50%), osteoporosis (50%),
nefrolitiasis (15%).
De todos ellas, las características clínicas que presentan una mayor es-
pecificidad para el diagnóstico del SCson la plétora facial, la fragilidad
capilar, la debilidad muscular o miopatía proximal, las estrías rojo-vino-
sas (> 1 cm) y, en los niños, la ganancia de peso con retraso en la veloci-
dad de crecimiento.
 Endocrinología

Tumores agresivos Tumores no agresivos

Ejemplo: microcítico de pulmón Ejemplo: carcinoide

- Hiperpigmentación
- Alteraciones metabólicas: Fenotipo cushingoide
Hiperglucemia (parecido a la clínica del Cushing
Acné
, - Alcalosis metabólica hipofisario)
• • Hipopotasemia
Fragilidad capilar
.
~
Tabla 22. Clínica del SCectópico
./ J'I'"

Recuerda Elslndrome de Cushing debido o una liberación ectópi-

Hirsutismo ca de ACTH por un tumor agresivo na suele presentar
•
~--t-ir-
Obesidad central las manifestaciones típicas del slndrome y, en cambio,
suele reconocerse principalmente por las manifes-
taciones metabólicas del exceso de glucocorticoides
(hiperglucemia, hipopotasemia, alcalosis metabólica),
odemós de miapatfa proximal e hiperpigmentoción en
un paciente que impresiona de patología neoplósica
Estrías
rojo-vinosas (fumador, astenia, pérdida de peso).

1.
Datos de laboratorio
Debilidad muscular

Cada zona de la corteza suprarrenal se encarga de la síntesis de una hor-

mona específica: la zona glomerular (externa) sintetiza mineralocorticoi-
des: aldosterona, V la zona fasiculorreticular (interna) se encarga de las
síntesis de andrógenos V glucocorticoides: cortisol. La secreción diaria
de cortisol presenta un ritmo circadiano muy pronunciado, de forma si-
milar al de ACTH(niveles máximos por la mañana V bajos por la tarde
noche) (RESIBOL CONV.2018, POS) (RESIBOL CONV.2019, P96).

Figura 22. Clínica del síndrome de Cushing
En el SCendógeno los niveles plasmáticos V urinarios de cortisol aumen-
tan de forma variable, mientras en el SCexógeno los niveles de cortisol se
encuentran suprimidos, salvo en pacientes en tratamiento con hidrocorti-
sona o cortisona (el laboratorio los detecta como cortisol). Enel carcinoma
suprarrenal es frecuente la elevación de andrógenos, fundamentalmente
el sulfato de DHEA(DHEA-S)en plasma V otros precursores de la esteroi-
dogénesiscomo 17-0H progesterona, 11-desoxicortisol o androstendiona.

Es frecuente la leucocitosis con neutrofilia V eosinopenia; también, la

hiperglucemia o diabetes franca. Por sus efectos mineralocorticoides,
puede haber alcalosis metabólica hipopotasémica con hipocloremia. La
presencia de hipopotasemia es típica del SCde origen ectópico, donde
está presente en más del 90% de los casos o carcinomas suprarrenales
productores de cantidades muy elevadas de cortisol V/o aldosterona,
mientras que aparece en menos del 10% de los casosdel SCcentral.

Diagnóstico
Figura 23. Hematomas espontáneos V ante mínimos traumatismos
en paciente con SCsecundario a carcinoma suprarrenal El proceso diagnóstico está dividido en dos etapas:

En los casos de SCectópico, los síntomas V signos típicos del SC pueden
no aparecer, Vlas manifestaciones cardinales consisten en intolerancia a
la glucosa, alcalosis hipopotasémica, miopatía proximal e hiperpigmen-
tación cutánea (Tabla 22).
Laevidencia de virilización (hirsutismo, clitoromegalia, calvicie) es más ha-
bitual en el carcinoma suprarrenal (existe producción de andrógenos con-
comitantemente). En el varón, el carcinoma suprarrenal productor de es-
trógenos produce ginecomastia;V,en la mujer, hemorragias disfuncionales.
1. Diagnóstico bioquímico del SC.
Confirmación de la existencia del hipercortisolismo patológico.
2. Diagnóstico etiológico V localización.
Diagnostico bioquímico (Figura 24)
Seacual fuere la causa del exceso de producción de cortisol, siempre se
encontrará una excreción aumentada de cortísol, la abolición de su rit-
mo circadiano V una ausencia de la inhibición de la secreción de cortisol
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición

con dosis bajas de glucocorticoides. Se precisan dos pruebas positivas
diferentes, de entre las siguientes, para establecer el diagnóstico de SC:
Sospecha de síndrome de Cushing
Diagnóstico de hipercortisolismo
. Cortisollibre urinario
Pruebas _~. Pruebas de supresión débil con DXM _~
de 1.' línea (Nugent o Liddle)'"
. Cortisol salival nocturno
t mente en pacientes con sospecha de SCcíclico o episódico.
Pruebas no concluyentes
realiza una determinación del cortisol plasmático a la mañana siguiente
en ayunas(entre las08:00 y 09:00 am). Lafalta de supresión por debajo
de un limite « 1,8 (.!g/di) hace esta prueba positiva. Estaprueba es de
elección en el estudio inicial de los incidentalomas suprarrenales y en
casode insuficiencia renal. Laprueba largaconsisteen la administración
de 0,5 mg de DXMcada 6 horas durante 2 días con la determinación de
cortisol entre las 2 y 6 horas de la última administración de DXM.
• Cortisol en saliva. Se realiza entre las 23 y 24 horas y se debe deter-
Dos pruebas minar al menos en 2 días diferentes. Los niveles se correlacionan con
positivas el cortisol plasmático libre y su elevación por encima del límite del
laboratorio se ha demostrado útil en el diagnóstico del SC,especial-

Pruebas
t
. Cortisol sérico nocturno
En pacientes con baja probabilidad de SCy 2 pruebas diferentes nega-
tivas, es innecesario continuar el estudio. En los pacientes con pruebas
de 2.' linea'" . Supresión débil (Liddle) + CRH
negativas y alta posibilidad de SC(clínica sugerente e incidentaloma su-
t prarrenal), se recurre a la realización de pruebas de segunda línea.
Síndrome de Cushing

• Cortisol sérico nocturno. Fisiológicamente, el cortisol plasmático en-

Determinación de ACTH
tre las 23 y 24 horas se encuentra suprimido. La comprobación de
este hecho descarta el SC,y la falta de supresión lo diagnosticaría.
Útil en pacientes con pruebas de supresión con DXM positivas y re-
Suprimida Indeterminada Elevada
« 5 mi) (5-20 pg/ml) (> 20pg/ml) sultados normales en las determinaciones de cortisollibre urinario.
• Prueba combinada de supresión con 2 mg OXM+ estimulo con CRH.De-
t
!
Cushing ACTH
Test de CRH

t t+ 1
Cushing ACTH
terminación de cortisol tras la administración de CRHa las 2 horas del
test de Liddleclásico.Lospacientescon pseudocushingmantienen niveles
de cortisol suprimidos mientras que aquéllos con SCexperimentan una
independiente dependiente
elevación de la concentración plasmática de cortisol y ACTHtras la ad-
(1) Eltest de Liddle(0,5mg/6 h/2 díasde DXM)serecomiendaencasos
ministración de CRH.Esútil en pacientescon valoresde cortisol urinario
de trastorno psiquiátrico,obesidadmórbida, alcoholismoo DM
elevadospero por debajo de 3 vecesel límite superior de la normalidad.
concomitante.Enel restode situacionesno ha demostradosuperioridad
a otraspruebasy es máscomplicadode hacerambulatoriamente I

(2) En régimen de ingreso Recuerda Normalmente el cortisol presenta un ritmo elevado

Figura 24. Diagnóstico bioquímico del síndrome de Cushing
• Cortisoluria 24 horas (excreción de cortisol libre en orina de 24 ho-
ras). Se deben obtener 2 muestras en días diferentes. Se considera
positiva cuando los niveles exceden 3 veces los rangos de normali-
dad, que varían, según los laboratorios, entre 100-140 Ilg/día. Re-
sultados fuera de los rangos normales pero que no llegan a triplicar
los valores normales pueden verse en situaciones fisiológicas o en el
pseudocushing. Esta prueba tiene mayor sensibilidad en niños que
en adultos y no se debe emplear en pacientes con insuficiencia renal
(aclaramiento de creatinina < 60 ml/min).
• Pruebas de supresión con dosis bajas de dexametasona (DXM): supre-
sión nocturna con 1mg OXMo test de Nugent, y prueba largade supre-
sión débil o test clásico de 2 mg DXM de Liddle débil. Enel primer caso,
se administra 1 mg de DXMentre las 23 y 24 horas del día anterior, y se
de secreción durante las primeras horas de la ma-
ñana y está bajo/suprimido por la noche, es decir,
que despertamos con mucho cortisol y nos vamos a
dormir con muy poco.
Diagnóstico etiológico
Es un proceso complicado por la falta de especificidad de las pruebas
utilizadas y por los cambios espontáneos de la secreción hormonal (hor-
monogénesis periódica).
• Medición de ACTH. La medición de ACTH debe ser el primer
paso en todos los casos, para proceder a la separación entre el SC
ACTH-dependiente (central o ectópico) y el SC ACTH-independien-
te (suprarrenal) (Tabla 23). Si la ACTH es < 5 pg/ml (IRMA, método

Características Microadenoma hipofisario Macroadenoma hipofisario Ectópico agresivo Ectópico oculto

Supresión con 8 DXM sr No No Sí/ No

Estimulación del eje * sr responde Sí responde No sr / No

TC corporal con tórax en cortes TC corporal, gamma,
Otras pruebas RM selar, CSPI** RM selar
finos. Gamma con pentetreótida CSPI**
* Se considera respuesta cuando hay elevación de ACTHy cortisol sobre los valores basales,tras CRH
** CSPI:cateterismo de los senos petrosos inferiores. Se calcula el gradiante petroso-periférico de ACTH.Positivo en microadenoma productor de
ACTH,negativo en el ectópico
Tabla 23. Diagnóstico diferencial del SCACTH-dependiente
 Endocrinología

inmunorradiométrico, más sensible) es ACTH-independiente y, direc-

tamente, se procede a realizar una prueba de imagen suprarrenal; si Hipófisis

es > 20 pg/ml, es ACTH-dependiente. Ante resultados intermedios

(5-20 pg/ml), lo más probable es que se trate de un SCACTH-depen-
diente, por lo que se debe realizar una prueba de estímulo con CRH
para comprobarlo (véase más adelante). En el caso de ACTHelevada, Senos petrosos inferiores

aunque lo más probable es que se trate de un SChipofisario (80-90%

de los casos),debe procederse a la realización de las pruebas que se
citan a continuación.
• Test de 8 OXM de Liddle fuerte (test largo de supresión fuerte). Se
realiza con 2 mg/6 h durante 48 h (8 mg/día durante 2 días). Esuna ACTH petroso
prueba útil para diferenciar los pacientes con microadenoma hipofi- Cateterismo

sario secretor de ACTH.Se considera una respuesta positiva cuando t

el cortisol en orina o plasma se reduce por debajo del 90% de su
valor basal tras la administración de la DXM. También es posible
L
realizar esta prueba con monodosis intravenosa de 8 mg nocturno
de DXM. Los macroadenomas hipofisarios productores de ACTH y
los tumores productores de ACTH ectópica no suprimen, aunque
Figura 25. Cateterismo de los senos petrosos inferiores
existen excepciones, como es el caso de algunos carcinoides bron-
quiales.
• Test de CRH. Se basa en el principio de que el SC central mantie- Tratamiento
ne un eje hipotálamo-hipófiso-adrenal relativamente intacto y, por
ello, la administración de estimuladores centrales de la ACTHpuede Eltratamiento de elección del SC,en la mayor parte de los casos, es la ci-
servir para el diagnóstico diferencial de la etiología del Cushing. Se rugía. Si el paciente no es operable, se pueden emplear otros tratamien-
realiza administrando CRH intravenosa y determinando la ACTH y tos de segunda línea. El papel fundamental del tratamiento médico es el
el cortisol posteriormente. Una respuesta positiva al CRH (aumen- control del hipercortisolismo, bien preoperatorio, bien tras la cirugía fa-
to de ACTHy cortisol sobre el valor basal) ocurre en la mayoría de llida, hasta que otros tratamientos (como la radioterapia) sean eficaces.
los pacientes con disfunción hipotalámica o tumor hipofisario pro-
ductor de ACTH (macroadenoma y microadenoma). Un 10% de los Tratamiento quirúrgico
pacientes con enfermedad de Cushing no responden al test. Hoy en
día, no se recomienda el uso rutinario de otros test (como el de la La cirugía transesfenoidal es el procedimiento de elección en la enfer-
desmopresina o de loperamida), quedando relegado su empleo a la medad de Cushing. El objetivo es realizar una adenomectomía selectiva,
investigación. preservando la mayor cantidad de glandula posible. Si no se puede iden-
tificar el tumor, se hará una hemihipofisectomía del lado de la hipófisis
Recuerda Algunos tumores carcinoides causantes de síndro- donde hubiera demostrado gradiente el CSPI.

;......,
,,
.... _
,
:':
,'
~'
me de Cushing dependiente de ACTHresponden a
las pruebas de supresión y de estimulación igual
que los microadenomas hipofisarios. Por ello,
si no existe una clara imagen hipofisaria en un
Cushing ACTH-dependiente que sea z 6 mm, las
pruebas de supresión y estímulo con CRHno son
definitivas y se debe realizar un cateterismo de los
senos petrosos.
• Pruebas de imagen. ElTCde corte fino y RM abdominal, son las prue-
bas de elección en caso de un síndrome de Cushing ACTH- indepen-
diente para la valoración de las glándulas suprarrenales. RM selar con
gadolinio, si se sospecha de un síndrome de Cushing hipofisario. Oc-
treoScan, PETy TACtoracoabdominal, si se sospecha de un síndrome
de Cushing ectopico.
• Cateterismo de los senos petrosos inferiores (Figura 25). Si los re-
sultados son discordantes (pruebas bioquímicas sugerentes de en-
fermedad hipofisaria y RM selar sin hallazgos o tumor < 6 mm [po-
sibilidad de incidentaloma hipofisario)) o en caso de RM hipofisaria
positiva con bioquímica de tumor ectópico, se debe realizar el CSPI.
Lademostración de un gradiente petroso-periférico de ACTH(mayor
nivel en seno petroso que en vena periférica) permite localizar ellu-
gar de hipersecreción de ACTHen la hipófisis. Si no hay gradiente, se
orienta el SCcomo de origen ectópico productor de ACTH.El gradien-
te se debe estimular mediante la administración de CRH.
Laresección de la suprarrenal afecta es el procedimiento de elección del
SCACTH-independiente. En el SCACTH-dependiente, cuando no se pue-
de realizar una cirugía específica, ésta ha fallado o se desarrollan efectos
secundarios a los fármacos que controlan el hipercortisolismo, se puede
plantear la realización de suprarrenalectomía bilateral. Estetratamiento
tiene una tasa de curación del 100%, pero requiere sustitución mineral y
glucocorticoide posterior. Además, en pacientes con enfermedad hipo-
fisaria, existe riesgo de aparición del síndrome de Nelson, que consiste
en el aumento de hipófisis anterior, junto con niveles altos de ACTH,que
cursa con hiperpigmentación progresiva y que aparece varios meses e
incluso años (media de 3 años) tras la suprarrenalectomía bilateral. La
radioterapia hipofisaria profiláctica parece reducir el riesgo de aparición
de este síndrome.
Enlos tumores ectópicos secretores de ACTH,la cirugía es el tratamiento
de elección. Si existe enfermedad metastásica significativa o no se pue-
de localizar el origen del tumor tras 6 meses de intensa investigación,
será de elección el tratamiento médico o suprarrenalectomía bilateral.
Radioterapia hipofisaria
El papel fundamental de la radioterapia hipofisaria en la enfermedad
de Cushing es adyuvante a la cirugía cuando ésta no ha sido curati-
va, aunque también puede ser una buena opción en pacientes no
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición

operables y en aquéllos que se van a someter a suprarrenalectomía Etiología (Tabla 24)

bilateral con alto riesgo de síndrome de Nelson. Puede emplearse
radioterapia convencional, cuyo efecto completo puede tardar hasta
2 años en alcanzarse, por lo que se recomienda el empleo de trata-
miento médico hasta entonces; o cirugía estereotáxica (gamma-kni-
fe) en una sola sesión. El efecto secundario más frecuente es el hipo-
pituitarismo.
Tratamiento médico
Actualmente, la enfermedad subyacente más común en los casosde ISpri-
maria es la adrenalitis autoinmunitaria (> 70% de los casos).Estospacientes
presentan anticuerpos antisuprarrenales (anti 21-hidroxilasa) hasta en el
75% de los casosy también pueden tener anticuerpos antitiroideos, anti-
gonadales, entre otros. Puede aparecer sola o asociadaa otras endocrino-
patías y a enfermedades autoinmunitarias (Figura26). Lapresencia de cal-
cificaciones en lasglándulassuprarrenales son sugestivasde tuberculosis.

Si el tratamiento etiológico no es posible o no ha sido efectivo, es nece-

sario recurrir a la suprarrenalectomía médica (mitotano, fundamental-
mente utilizado en el carcinoma suprarrenal) o a los inhibidores de la
síntesis de cortisol (ketoconazol, aminoglutetimida o metopirona).

..
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:,
\ .....

-_-
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,
Pregunta

3.2. Insuficiencia suprarrenal

La insuficiencia suprarrenal (IS) puede estar causada por:
• Enfermedad a nivel suprarrenal que destruya más del 90% de la cor-
teza (enfermedad de Addison).
• Enfermedad hipotalámica o hipofisaria que ocasione un déficit de
ACTHo CRH(aislado o dentro de un hipopituitarismo).
• Supresión prolongada del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal por la ad-
ministración exógena de esteroides o por la producción endógena de
esteroides.
Figura 26. Adrenalitis autoinmunitaria asociada a vitíligo
Manifestaciones clínicas
Lasmanifestaciones clínicas (Figura 27) aparecen de forma gradual e in-
sidiosa. Lossíntomas "comunes" de la IS primaria y secundaria incluyen
astenia y debilidad progresiva, hipoglucemia, pérdida de peso y moles-
tias gastrointestinales (dolor abdominal, náuseasy vómitos).

• Insuficiencia suprarrenal aislada

Adrenalitis
• Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo I
autoinmunitaria
• Síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 11

• Tuberculosis
• Infección fúngica diseminada: histoplamosis y paracoccidiodomicosis
Adrenalitis
• VIH/SIDA
infecciosa
• Sífilis
• Tripanosomiasis

• Enfermedad metastásica: pulmón, mama, melanoma, estómago, colon o linfoma

• Infarto o hemorragia adrenal bilateral (anticoagulantes, síndrome antifosfolípido, síndrome Waterhouse-Friderichsen)
• Fármacos: ketoconazol, rifampicina, fenitoína, barbitúricos, acetato de megestrol, aminoglutetimida, etomidato, metopirona, mitotano
• Otras: adrenoleucodistrofia/adrenomieloneuropatía, hipoplasia adrenal congénita, déficit familiar de glucocorticoides, resistencia
familiar a los glucocorticoides, defectos del metabolismo del colesterol
== • Panhipopituitarismo: tumores hipotalamohipofisarios y su tratamiento (cirugía/radioterapia), enfermedades
infiltrativas e infecciosas, apoplejía hipofisaria, síndrome de Sheehan, metástasis hipofisarias, traumatismos
craneales
Secundaria
• Déficit congénitos de varias hormonas hipofisarias: mutaciones en PROP-l y otros factores de transcripción
• Déficit aislados de ACTH:autoinmunitarios, mutaciones en el gen POMCy TPIT
• Fármacos: acetato de megestrol, opiodes

• Administración crónica de glucocorticoides

• Curación del síndrome de Cushing
Terciaria
• Afectación hipotalámica por tumores, infecciones, enfermedades infiltrativas, radioterapia
• Síndrome de Prader-Willi (raramente)

Tabla 24. Etiología de la insuficencia suprarrenal

 Endocrinología

rara como manifestación de IS primaria aguda; es más frecuente en la

15secundaria causada por déficit aislado de ACTH. Los pacientes con 15
Astenia, anorexia
Pecas de larga evolución pueden estar hiperpigmentados (en aquéllos con 15
'•..•...... Hipotensión primaria) y presentar pérdida de peso, alteraciones hidroelectrolfticas y
"
otras manifestaciones de la 15crónica.
•
,
.....,
Lacrisis suprarrenal es una emergencia médica que requiere tratamien-
Náuseas,
vómitos, to inmediato. Ésteconsiste, en la reposición de los niveles circulantes de
dolor abdominal r-I-r.ii~:..; glucocorticoides, corrección del déficit de sodio yagua, y tratamiento de
la causa desencadenante.

Diagnóstico

Hipoglucemia • Cortisol plasmático basal. Se mide el cortisol plasmático basal entre

Pigmentación

I
de pliegues y cicatrices las 08:00 y las 09:00 h en 2 días diferentes. Si es < 3,5 Ilg/dl, se pro-
cede al diagnóstico de 15.
Hiponatremia Si es> 18 Ilg/dl, se excluye la IS.Con valores intermedios, es preciso
realizar test de estimulación (Figura 28).
Debilidad muscular • Determinación de ACTH. La concentración de ACTH se eleva en
Calcificaciones la 15 primaria y está reducida o es inapropiadamente normal
en cartílagos
en la 15secundaria (valor normal de ACTH a las 08:00 am, entre
20-52 pg/ml) .
..... . ..,: • Prueba de estimulación con ACTH. La estimulación con 250 Ilg de
ACTH la prueba referencia o gold standard en la 15primaria (enfer-
medad de Addison). La respuesta es normal cuando el cortisol plas-
mático, a los 30-60 minutos, se eleva por encima de 181lg/dl. Puede
Figura 27. Clínica de la insuficiencia suprarrenal
diagnosticar aquellas 15 primarias con niveles de cortisol basal no
diagnósticos, por lo que es más sensible.
Datos de laboratorio
Clínica sugestiva de insuficiencia suprarrenal
Reducción de los niveles de sodio, cloruro y bicarbonato y elevación
del potasio en suero (las últimas, sólo en el caso de 15primaria). El
10-20% presentan hipercalcemia de causa poco clara. Es frecuente ,-------- Cortisol 08 am
la hipoglucemia, sobre todo en la 15secundaria. Se observan ane- < 3,5 t >18
mia normocítica, linfocitosis y eosinofilia. Pueden existir cambios 3,5-18
Diagnostico 15: Descarta 15
inespecíficos del ECG,y en el EEGaparecen reducción y lentitud de • ACTHT: 15primaria
onda. • ACTH ,J,: 15secundaria ~

t'--- Test estimulación

Recuerda La presencia de hiponatremia se debe al déficit de
T
Sospecha15primaria Sospecha15secundaria
,," - ..'
:.*":;
,~
,
... _-- '
,
cortisol. Por eso, no permite orientar el diagnóstico
hacia una causa primaria o central, a diferencia de
t I t
TestACTHi.v, ~O(E--------_J Hipoglucemia insulínica
lo que ocurre con la hiperpotasemia y la acidosis me-
tabólica, que siempre orientan hacia la insuficiencia
suprarrenal primaria.

Insuficiencia suprarrenal aguda. Crisis suprarrenal

La causa más frecuente es la suspensión brusca de un tratamiento cor-
ticoideo prolongado, que cursa como 15secundaria aguda. La segunda
más frecuente es la aparición concomitante de una situación de estrés
(enfermedad grave, cirugía, sepsis, traumatismo) en el seno de una 15ya
diagnosticada. En otras ocasiones se produce la destrucción hemorrági-
ca de las glándulas suprarrenales (en los niños, septicemia por Pseudo-
monas y meningococemia [síndrome de Waterhouse-Friederichsen]; en
adultos, tratamiento anticoagulante).
La manifestación clínica predominante es el shock, aunque pueden exis-
tir síntomas inespecíficos como anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdo-
minal, debilidad, letargia, fiebre, confusión o coma. La hipoglucemia es
Primaria i
Secundaria ..¡_ (1) i
(1( En pacientes con ISsecundaria aguda puede existir i cortisol tras
ACTHl.v, por falta de atrofia de pars reticulofascicular
Figura 28. Diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal
No se debe realizar antes de 4 meses de una cirugía hipofisaria o 9 me-
ses de radioterapia hipofisaria para valorar una posible 15central, ya que
la ausencia de atrofia total de la pars reticulofascicular suprarrenal por
la falta de estímulo por ACTH puede dar lugar a falsos negativos. En la
15secundaria, el cortisol no responde, pero la aldosterona muestra una
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición
respuesta normal (elevación> 5 ng/dl tras la ACTH), ya que la pars glo-
merular de la suprarrenal no está atrofiada.
• Hipoglucemia insulínica. Laspruebas defunción hipofisariason las
más fiables para el diagnósticode ISsecundaria. Seadministra insu-
lina para conseguir una glucemia de 35 mg/dl o menos. Un cortisol
> 20 ~g/dl descarta 15secundaria. Esta prueba estada contrain-
dicada en sujetos con cardiopatía isquémica, epilepsia o enfer-
medad cerebrovascular, y debe realizarse con extremo cuidado
en pacientes con sospecha de otros déficits hormonales hipofi-
sarios.
Tratamiento
Tratamiento de la 15primaria
Los pacientes con 15primaria (enfermedad de Addison), requieren re-
posición de glucocorticoides y de mineralocorticoides. La sustitución
de los glucocorticoides se puede realizar con corticoides de vida media
corta (hidrocortisona), que deben ser administrados en 2-3 dosis dia-
rias divididas (la mayor parte por la mañana, y el resto al final de la tar-
de, para simular el ritmo circadiano de secreción del cortisol). También
se pueden utilizar glucocorticoides de vida media prolongada (DXM o
prednisona) en dosis única. Las determinaciones de ACTH, cortisol en
plasma o en orina no son útiles para monitorizar la dosis. Los ajustes del
tratamiento se realizan por la clínica del paciente; se debe dar la menor
dosis posible de glucocorticoide que mejore los síntomas evitando la
sobredosificación.
Estas dosis de glucocorticoides no permiten una sustitución del com-
ponente mineralocorticoide, por lo que se requieren suplementos hor-
monales que se administran en forma de fludrocortisona, en dosis dia-
ria única. El tratamiento de sustitución mineralocorticoide se controla
midiendo la presión arterial (no debe existir hipotensión ortostática) y
los electrólitos, así como la actividad de la renina plasmática (ARP),que
debe encontrarse en el límite superior de la normalidad.
Todos los pacientes han de recibir educación acerca de la enfermedad
(aprender a ajustar/aumentar por 2 o 3 la do-
sificación de esteroides en las enfermedades
intercurrentes) y tienen que llevar una tarjeta
Pruebas
de identificación. Deben recibir dosis suple-
funcionales
mentarias de glucocorticoides antes de la ciru-
gía y de las extracciones dentales (estrés). En
situaciones de estrés mayor (cirugía, trauma-
Nofuncionante
tismo), es necesario elevar la administración
de glucocorticoides hasta 10 veces la dosis
habitual. Los mineralocorticoides, en esta si- ¿Existeuna neoplasia
tuación, no son necesarios, pues la hidrocor- extraadrenal?
tisona en dosis tan elevadas (~ 100 mg/día)
tiene suficiente actividad mineralocorticoidea.
En situaciones de ejercicio intenso con mucha Sí
sudoración, épocas de calor o tras problemas
gastrointestinales, puede ser necesario tomar
TC-PAAF
suplementos de sal y aumentar la dosis de flu-
drocortisona.
Los pacientes con 15secundaria no requieren
mineralocorticoides. El tratamiento glucocor-
Figura 29. Actitud ante un incidentaloma suprarrenal
ticoide no se diferencia del anterior. Los pa-
cientes tratados con corticoides en dosis suprafisiológicas de forma
prolongada pueden desarrollar 15, a pesar de mostrar signos ffsicos
desíndrome de Cushing, si el tratamiento se retira de una forma in-
adecuada. Esto se debe a la supresión mantenida del eje hipotála-
mo-hipófiso-adrenal por la administración mantenida de corticoides.
Para evitar la aparición de 15,se debe realizar una supresión progra-
mada y lenta.
, Recuerda Aquellos pacientes que han recibido dosis suprofisioló-
,..:'...- - - ..
' ~:-\
"
' .
gicos de esteroides durante un tiempo prolongado pre-
cisan administración de esteroides de manero profilác-
tico en coso de patología aguda, debido a lo posibilidad
de un mol funcionamiento del eje hipotálomo-hipófi-
so-suprarrenal. Para valorar si el eje está recuperado
tras un tratamiento prolongado con corticoides, se
debe realizar una prueba de estimulo con ACTH; aun
siendo ésta normal y aunque en este momento se pue-
den suspender los glucocorticoides, dichos pacientes
pueden volver a precisar dosis suplementarias de los
mismos hasta 1año despuésante un estrés importante.
3.3. Incidentalomas
su prarrenales
La utilización cada vez más frecuente de técnicas de imagen abdominal
(ecograffa, TC,RM) ha puesto de manifiesto de forma accidental muchas
masas suprarrenales (4-5% de todos las TC abdominales). Lo primero
que hay que hacer es saber si la masa es o no funcionante. Para ello,
se analizarán los datos clínicos y se realizarán las pruebas funcionales
correspondientes (Figura 29). Aunque no hay un acuerdo generalizado,
un protocolo de estudio debería incluir: para descartar síndrome de
Cushing, una supresión con 1 rng de DXM nocturno; catecolaminas o
metanefrinas en orina, para descartar feocromocitoma (metanefrinas
plasmáticas si la imagen radiológica es muy sugerente de feocromoci-
toma, incluso algunos autores proponen esta prueba de elección por su
alta sensibilidad); iones, ARPy aldosterona para descartar un síndrome
Supresióncon 1 mg DXM
Catecolaminas/metanefrinasorina o plasma
-+- SiHTA:potasioyaldosterona/renina
Sospechade carcinomaadrenal:DHEA-S
y otros esteroidessuprarrenalesen función de síntomas
Funcionante Tratamientosegúnetiología
~4cm Cirugía
No
<4cm Imagensospechosa
No Sí
t t
TCen 6-12 meses TCen 3 meses
Estudiofuncional anual
(4 años)
L Crecimiento> 1cm

de Conn en pacientes hipertensos. En pacientes con masas sugerentes
de malignidad o sintomatología por exceso de glucocorticoides, mine-
ralocorticoides o esteroides sexuales, solicitar DHEA-Sy el esteroide
correspondiente con la clínica hormonal. El 90% de las masas suprarre-
nales encontradas accidentalmente no son funcionantes. Rara vez son
malignas.
Lo segundo que hay que hacer es descartar malignidad. Para estudiar
la posible malignidad de una masa suprarrenal asintomática no funcio-
nante, se puede acudir a las características morfológicas en las técnicas
de imagen de TC y RM (bordes, densidad, tamaño, adenopatías, flujos
arteriales), captación en PET,o realizar PAAFde la masa con control ra-
diológico. La PAAFsólo permite diferenciar una neoplasia primaria corti-
cosuprarrenal de una metástasis, pero NO diferencia entre lesiones cor-
ticales suprarrenales benignas o malignas. Antes de realizarla, siempre
se debe descartar la posibilidad de un feocromocitoma.
La cirugía está indicada en los tumores funcionantes y en las masas ~ 4
cm. Si las características radiológicas son típicas de mielolipoma o quis-
te, y el paciente está aslntomáttco, el manejo no quirúrgico es apropiado
independientemente del tamaño de la lesión. En las masas pequeñas
« 4 cm) no funcionantes se recomienda tratamiento conservador con
evaluación mediante TC a los 6-12 meses (excepto si son metástasis),
repitiendo otra evaluación al año en función de las características ra-
diológicas y juicio clínico. Se recomienda la exéresis quirúrgica en toda
masa que aumente 1 cm. Enaquellas lesiones de pequeño tamaño, pero
con características radiológicas de sospecha, se recomienda repetir TC
en 3 meses, procediéndose a la exéresis quirúrgica ante crecimiento. En
aquellos pacientes con estudio funcional negativo, se recomienda reeva-
luación funcional anual durante 4 años.
3.4. Feocromocitoma
Los feocromocitomas son tumores poco frecuentes que sintetizan y li-
beran catecolaminas, habitualmente benignos, que proceden de las
células cromafines del sistema nervioso simpático (médula suprarrenal
y ganglios simpáticos-parasimpáticos). Ocurren solamente en un 0,1-
0,2% de la población hipertensa, pero constituyen una causa tratable
de HTA. Los localizados en la cavidad toracoabdominal, pero fuera de
la glándula suprarrenal, se denominan feocromocitomas extraadrenales
y los derivados del tejido simpático-parasimpático cervical se denomi-
nan paragangliomas. Lamayor parte se produce en mujeres en torno la
cuarta y quinta décadas de la vida, y aproximadamente el 10% apare-
ce en niños varones, pueden aparecer como un trastorno hereditario.
Aproximadamente el 80% de los feocromocitomas son lesiones únicas
y unilaterales, el 10% son bilaterales y el 10% aparece fuera de las glán-
dulas suprarrenales. La mayor parte de los feocromocitomas contiene
y secreta tanto noradrenalina (extrasuprarrenales), como adrenalina
(asociados aMEN).
Manifestaciones clínicas
La hipertensión paroxísistica o mantenida, es la manifestación más fre-
cuente. LaHTAsuele ser grave, a veces maligna, y casisiempre resistente
al tratamiento convencional. Los paroxismos o crisis hipertensivas pue-
den ser frecuentes o esporádicos, los síntomas suelen ser similares en
cada crisis (cefalea, sudoración profusa, palpitaciones, angustia, sensa-
ción inminente de muerte, palidez, dolor torácico y abdominal, acompa-
ñado de náuseas y vómitos) y, con el tiempo, aumentan en intensidad,
Endocrinología
haciéndose más frecuentes y duraderos (Figura 30). Lascrisis suelen es-
tar desencadenadas por actividades que desplazan el contenido abdo-
minal, estrés psicológico, ejercicio físico, cambios postura les, maniobras
de Valsalva, algunos alimentos (queso), bebidas alcohólicas, anestesia,
angiografías, cirugía y fármacos (opiáceos, la histamina, la ACTH,la sara-
lasina y el glucagón alfa-metildopa, antidepresivos tricíclicos).
Más del 50% de los pacientes presenta intolerancia glucídica secun-
daria al efecto contrainsular de las catecolaminas. Suele desaparecer
tras el tratamiento quirúrgico y no suele precisar tratamiento con in-
sulina. Puede existir alteraciones cardiacas como consecuencia del
aumento del consumo de oxígeno por el miocardio inducido por las
catecolaminas, puede aparecer angina e infarto con coronariografía
normal. En el ECGaparecen alteraciones inespecíficas del ST y de la
onda T, ondas U prominentes, crecimiento ventricular izquierdo y
bloqueos de rama.
Cefalea
Taquicardias
Palpitaciones
Hipotensión
postural
+ TA sistólica _____.
> diastólica
Sudoración
profusa
Dolor abdominal
Náuseas, vómitos
,
Intolerancia
glucídica
Figura 30. Clfnica del feocromocitoma
Otros datos que pueden aparecer son hemoconcentración, hipercalce-
mia (por metástasis óseas o producción de PTHrP),fiebre, velocidad de
sedimentación elevada, colelitiasis (15-20%), poliuria, rabdomiólisis con
insuficiencia renal mioglobinúrica (isquemia muscular por vasoconstric-
ción extrema).
Enfermedades asociadas
Aproximadamente el 25% de los feocromocitomas se heredan de forma
aislada o en combinación con otras patologías, y en más del 50% de
los casos en menores de 30 años. El feocromocitoma se asocia a hiper-
paratiroidismo en el síndrome MEN tipo 2A y a carcinoma medular de
tiroides en MEN 2A Y 26. La asociación de feocromocitoma con la neu-
rofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen es conocida, pero
poco frecuente. Se debe sospechar la existencia de dicho tumor ante
la presencia de "manchas café con leche", y anomalías vertebrales, si
se asocian a HTA. En la enfermedad de Von Hippel-Lindau la incidencia
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición

de feocromocitoma se eleva hasta el 10-25%. El tipo de herencia de es-
tos síndromes es autosómica dominante. Si el feocromocitoma es capaz
de secretar ACTH de forma ectópica, puede asociarse a un síndrome de
Cushing. Se recuerda la frecuente asociación con colelitiasis. Se debe
considerar la realización de estudio genético en las siguientes circuns-
tancias: paraganglioma, feocromocitoma bilateral, feocromocitoma
lateral en pacientes con antecedentes familiares de feocromocitoma
paraganglioma y edad menor de 45 años.
Recuerda Siempre que se esté ante patologías que puedan
tanefrinas. Las concentraciones de catecolaminas en sujetos sanos
y con HTAesencial disminuyen después del test, mientras que no lo
hacen en pacientes con feocromocitoma.
Diagnóstico diferencial
uni-
o Debe realizarse estudio de las catecolaminas en orina de 24 horas en pa-
cientes con HTA esencial y rasgos hiperadrenérgicos y en pacientes con
ataques de ansiedad asociadosa elevación de la tensión arterial, para di-
ferenciarlos del feocromocitoma (Tabla 25). Dosentidades muy diffciles de

'\"- asociar un feocromocitoma (p. ej., carcinoma me- distinguir son algunaslesionesintracraneales (tumores de la fosa posterior
, 6\"" . y hemorragias subaracnoideas) que cursan con HTAy liberación de cate-
,
'- .. ' dular de tiroides), se debe descartar la presencia de
éste antes de tomar ninguna actitud terapéutica o colaminas y la epilepsia diencefálica o autónoma, que también cursa con
diagnóstica invasiva. crisis, HTAy aumento de la concentración plasmática de catecolaminas.

Feocromocitoma: indicaciones de despistaje

Diagnóstico
Parael diagnóstico bioquímico de feocromocitoma se utiliza (Figura 31):
• Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopa mina) y meta-
nefrinas (metanefrina y normetanefrina) en orina de 24 horas. Se
considera positivo cuando las catecolaminas o metanefrinas presen-
tan una elevación 2 veces por encima del límite superior de la nor-
malidad. Se trata del test con mayor sensibilidad y especificidad. El
rendimiento diagnóstico aumenta si la recogida de orina se realiza
durante las crisis.
• Metanefrinas libres fraccionadas en plasma. Si las anteriores son
negativas, pero la sospecha es alta (historia familiar, sín-
drome genético, masa sugestiva, afectación previa de feo-
• Paroxismos hiperadrenérgicos (episodios autolimitados de
palpitaciones en reposo, sudoración, cefalea, temblor o palidez)
• Hipertensión refractaria, maligna o grave con hipotensión
ortostática
• HTAo síntomas desencadenados por inducción anestésica,
cirugía, embarazo o fármacos
• Síndrome familiar asociado con feocromocitoma-paraganglioma
• Historia familiar de feocromocitoma
• Incidentaloma suprarrenal
• Inicio de HTAen < 20 años
• Miocardiopatía dilatada idiopática
Tabla 25. Indicaciones de despistaje de feocromocitoma
Catecolaminas y/o metanefrinas en orina de 24 horas=

cromocitoma o paraganglioma), habría que determinar

también metanefrinas fraccionadas en plasma. El VPN
Normales Elevadas Feocromocitoma
de este test es extremadamente alto y un valor normal
Recogida de muestras en varios días
o
{-
excluye feocromocitoma excepto en pacientes con enfer- Recogida durante sintomas
o TC O RM abdominal
medad preclínica y aquéllos con neoplasias secretoras de Combinación de determinaciones (plasma/orina)
o

Valorar otras causas de los paroxismos O HTA

dopamina exclusivamente. Test con elevada sensibilidad,
o

Tumor localización
aunque menor especificidad que el anterior. La determi- no localizado del tumor
nación de catecolaminas en plasma posee una menor pre- . Gammagrafía MIBG
cisión diagnóstica. . OareoScan
o PET
• Determinación de cromogranina A. Está aumentada en Bloqueo a
Fenoxibenzamina'"
el 80% de los casos de feocromocitoma, aunque no es (fentolamina si crisis)
específica y se puede observar en otros tumores neu-
roendocrinos. Algunos grupos han demostrado utilidad
Bloqueo ~
diagnóstica de este marcador en combinación con de- (si taquicardia o arritmias y tras bloqueo a completo)
terminaciones de catecolaminas o sus metabolitos y/o la
gammagraffa con MIBG.
No posibilídad de resección curativa: Posibilidad de resección curativa:
· Metirosina · Repleción de volumen con salino día previo a intervención
Puede existir una falsa elevación de catecolaminas libres si · MIBG · Abordaje laparoscópico en < 8 cm
· Quimioterapia · Si HTAdurante intervención: fentolamina y/o nitro prusiato i.v.
se administran catecolaminas exógenamente o si se utilizan o Cirugía paliativa con resección o Si arritmias: ~-bloqueantes o lidocaina
fármacos como metildopa, levodopa, labetalol, y aminas de feocromocitoma primario y metástasis o Si hipotensión tras resección: volumen ± aminas vasoactivas
simpaticomiméticas. También puede existir una falsa ele- (1) Lasmetanefrinas plasmáticas son de elección en pacientes con alta probabilidad de
vación cuando se estimula el sistema simpático suprarrenal tener un feocromocitoma (probabilidad pretest elevada) como en síndromes familiares
(hipoglucemia, ejercicio intenso, abstinencia de clonidina). o pruebas de imagen muy sugestivas,al ser más sensiblesaunque menos específicas
La eliminación de metanefrinas se eleva falsamente con el (2) El bloqueo a. también se puede realizar con bloqueantes selectivos (doxazosina,
tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa; el pro- prazosina, terazosina). Los antagonistas del calcio se pueden emplear como
pranolol produce también una falsa elevación de las mismas. tratamiento adyuvante si no se puede incrementar bloqueo a. por efectos
secundarios y persiste HTAo como tratamiento único fundamentalmente en
pacientes normotensos con paroxismos aislados. Algunos grupos emplean metirosina
• La prueba con supresión de clonidina puede ser de uti-
en la preparación prequirúrgica
lidad para diferenciar entre el feocromocitoma y falsas
Figura 31. Diagnóstico y tratamiento del feocromocitoma
elevaciones en la determinación de catecolaminas y me-

Localización
Las técnicas de imagen más utilizadas son la TC abdominal (aparece
como masa heterogénea, hipervascularizada y existencia de un retra-
so en el lavado de contraste) y la RM abdominal (produce una señal
característica hiperintensa en T2). que suelen detectar las lesiones ab-
dominales y se prefiere para el diagnóstico de paragangliomas. Otra
técnica de imagen empleada para el diagnóstico del feocromocitoma
es la gammagrafía con metayodobenzilguanidina (MIBG), que es cap-
tada selectivamente por el tumor. Éste es el método más eficaz para
detectar feocromocitoma extrasuprarrenal (bien primario o metástasis).
Se debe realizar si la TC o la RM abdominal son negativas en presencia
de evidencia clínica de feocromocitoma. La gammagrafía con pente-
treótida-ln-111 (OctreoScan) es útil para el diagnóstico de metástasis
y paragangliomas de cabeza o cuello (quemodectomas). Otras pruebas
de utilidad son el PETcon 18-FDGy la ecografía. El cateterismo venoso
rara vez es necesario, pero puede ayudar a diferenciar feocromocitoma
de paraganglioma. La punción-aspiración de los feocromocitomas está
contraindicada.
Tratamiento
Tratamiento preoperatorio
El objetivo del tratamiento médico es controlar la HTA(incluyendo pre-
vención de crisis hipertensivas durante la cirugía) y la expansión de vo-
lumen (Figura 32):
• Bloqueo a-adrenérgico. Se inicia 10-14 días antes de la intervención
(aunque es necesaria una preparación más prolongada en pacientes
con IAM reciente, miocardiopatía y vasculitis inducidas por cate-
colaminas). El objetivo de TA es < 120/80 mmHg con PA sistólica>
90 mmHg. Para ello, se utiliza el bloqueante de los receptores a no
competitivo fenoxibenzamina. Los efectos secundarios que pueden
aparecer son ortostatismo, congestión nasal y astenia. La prazosina
y la doxazosina, (antagonistas 0.-1 selectivos) pueden resultar útiles
para el control de la TA durante el estudio diagnóstico o en aquellos
pacientes que precisan un tratamiento prequirúrgico más prolonga-
do por sus menores efectos secundarios, aunque el bloqueo que pro-
ducen es incompleto, por lo que en términos generales se prefiere la
fentolamina en el tratamiento prequirúrgico. A partir del segundo o
tercer día del bloqueo n-adrenérglco, se recomienda comenzar con
una dieta rica en sal (> 5 g/día) para expansión de volumen (contrain-
dicado en insuficiencia cardíaca o renal).
• Bloqueo p-adrenérgico. Sólo puede utilizarse cuando se ha consegui-
do un bloqueo a completo (la utilización aislada de los bloqueantes ~
puede producir un aumento paradójico de la TA, por antagonismo de
la vasodilatación mediada por los receptores ~). Elbloqueo ~ se inicia
cuando aparece taquicardia tras el tratamiento con fenoxibenzami-
na. El objetivo de FCes 60-80 Ipm; para ello, se utiliza propranolol.
• Un segundo régimen de tratamiento es el empleo de antagonistas
del calcio (nicardipino) vía oral prequirúrgicamente e intravenoso du-
rante la intervención. El papel principal de estos fármacos consiste en
suplimentar el tratamiento a-bloqueante y ~-bloqueante cuando el
control de la TA es inadecuado, o reemplazarlos si se producen efec-
tos secundarios intolerables. La metirosina (bloqueante de la tirosina
hidroxilasa, la enzima limitante para la síntesis de las catecolaminas),
se emplea en el tratamiento de la HTAdel feocromocitoma metastá-
sico añadido a la medicación prequirúrgica habitual si hay mal con-
trol tensional antes de la cirugía.
Endocrinología
Fenoxibenzamina oral
Bloqueo a-adrenérgico
15-21 días antes de Qx
Fentolamina i.v.en bolos
Si crisis hipertensiva
o infusión continua!nitroprusiato
Propranolol v.o. si Fe > 120
Bloqueo [3-adrenérgico
o arritmias i.v.en inducción anestésica
Dieta con sal durante el bloqueo o.
Expansión de volumen
Infusión de SSFprevio a Qx
Figura 32. Tratamiento preoperatorio del feocromocitoma
Recuerda Manejo preoperatorio del feocromocitoma: 1) blo-
..
'.
, .~~
~:\
'.... ,"
queo a; 2) bloqueo~, si espreciso (taquiarritmios); 3)
carga de volumen preoperatoria. Esmuy importante
recordar que nunca se debe odministrar ~-bloqueon-
tes antes de hober reolizado el bloqueo a, puesto
que se desencodenaríouna crisishipertensivo.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía debe llevarse a cabo en centros especializados y una vez que
se ha realizado el tratamiento preoperatorio correcto. Debe existir un
registro continuo de TA, ECGy presión venosa central. Se debe realizar
una infusión intravenosa de 2.000 mi de suero salino isotónico al 0,9%
las 12 horas previas para evitar hipotensiones severas tras la resección.
La hipertensión y las arritmias cardíacas suelen ocurrir durante la in-
ducción de la anestesia, la intubación y con la manipulación del tumor.
Los paroxismos hipertensivos suelen controlarse con fentolamina, ni-
cardipino o nitroprusiato intravenosos. Cuando aparece taquicardia o
ritmo ectópico ventricular, se utilizan ~-bloqueantes como propranolol
o esmolol, y lidocaína.
El procedimiento de elección es la laparoscopia en pacientes con
feocromocitoma suprarrenal único < 8 cm sin signos de malignidad.
La cirugía anterior abierta es el procedimiento de elección para los
paragangliomas abdominales, aunque también puede intentarse la
laparoscopia. El resto de paragangliomas requiere aproximaciones
específicas. Inmediatamente antes de la resección, se retira la me-
dicación antihipertensiva y, justo después, ha de iniciarse perfusión
de suero glucosado al 5% para evitar la hipoglucemia. El tratamien-
to preoperatorio con sueroterapia reduce la hipotensión posterior,
aunque a veces es necesaria la administración de noradrenalina in-
travenosa. La ausencia de bache hipotensor indica la persistencia
del tumor.
Si se diagnostica un feocromocitoma durante el embarazo, cuando
ocurre durante el primer y segundo trimestre, es necesario tratar a la
paciente con fenoxibenzamina y extirpar el tumor una vez localizado
(no hace falta esperar al término de la gestación). Si el diagnóstico es
durante el tercer trimestre, se efectuará un tratamiento con bloquean-
tes adrenérgicos y se realizará cesárea, extirpándose inmediatamente el
tumor durante el mismo acto quirúrgico. El parto espontáneo y vaginal
puede ser fatal para la madre y el hijo.
Cuando el feocromocitoma es maligno e irresecable, se puede utilizar la
radioterapia, aunque tiene un valor limitado. La administración de qui-
mioterapia con empleo de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina se
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición
ha mostrado de utilidad. La administración de MIBG se puede utilizar
si la captación tumoral es positiva, en dosis repetidas. Se recomienda la
resección del máximo tejido tumoral posible con el objeto de mejorar el
control de la sintomatología, aunque no existen datos sobre la influencia
en términos de supervivencia.
El seguimiento a largo plazo es obligado, incluso en pacientes aparente-
mente curados. Sedeben determinar catecolaminas y metanefrinas a los
• Ante la sospecha de hipercortisolismo clínico (obesidad, estrías
abdominales, fragilidad capilar, HTA,intolerancia a los hidratos de
carbono), primero se debe confirmar bioquímica mente el diag-
nóstico con dos pruebas bioquímicas (cortisol urinario, supresión
con dexametasona [prueba de Nugent o Liddle] o cortisol salival
nocturno). Si los resultados son discordantes o no definitivos, se
utilizará un test de segunda Ifnea (cortisol sérico nocturno o test
de Liddle + CRH).
• La causa más frecuente del síndrome de Cushing es la adminis-
tración exógena de esteroides, que cursa con clínica de Cushing,
pero con ACTH, CLU y cortisol suprimidos basalmente. La causa
más frecuente del síndrome de Cushing endógeno es la causada
por un tumor hipofisario productor de ACTH (habitualmente mi-
croadenoma) y se denomina enfermedad de Cushing, siendo más
frecuente en mujeres en edad fértil.
• La presencia de ACTHsuprimida en un paciente con síndrome de
Cushing endógeno debe sugerir una causa suprarrenal (tumor o
hiperplasia) y se debe realizar TC abdominal/suprarrenal.
• La supresión del cortisol cuando se utilizan dosis altas de DXM (2
mg de DXM/6 h durante 48 horas) debe sugerir una causa hipofisa-
ria y se debe realizar una RM hipotálamo-hipofisaria. Encaso de no
localizar el adenoma hipofisario con esta técnica, estaría indicada
la realización de un cateterismo de los senos petrosos que orienta-
rá a una causa hipofisaria o ectópica.
• Tumores agresivos que producen ACTH ectópica (p. ej., cáncer
microcítico de pulmón) pueden no mostrar los síntomas y signos
típicos del síndrome de Cushing, siendo en estos casoslas manifes-
taciones cardinales hiperglucemia, alcalosis metabólica, hipopota-
semia, miopatía proximal e hiperpigmentación.
• Características comunes de la insuficiencia suprarrenal primaria y
central son astenia, anorexia, malestar general, artromialgias, al-
15 días tras la cirugía (antes, aparecen falsos positivos), con revisiones
sucesivas a los 1, 3, 6 Y 12 meses; luego, anual durante al menos 5 años,
con determinación de catecolaminas y metanefrina en orina de 24 horas.
Pregunta
7
•
teraciones psiquiátricas e hiponatremia. Diferencias clínicas que
orientan hacia una forma central son ausencia de hiperpigmen-
tación e hiperpotasemia. Lasformas centrales no presentan tam-
poco deshidratación y las manifestaciones gastrointestinales son
menos frecuentes. Lahipoglucemia es más frecuente en lasformas
centrales.
• La prueba de estimulación con 250 f..lgde ACTH es la prueba de
referencia en la sospecha de insuficiencia suprarrenal primaria.
• La hipoglucemia insulínica es la prueba de referencia en la sospe-
cha de insuficiencia suprarrenal central (secundaria o terciaria).
• La HTA es la manifestación más frecuente del feocromocitoma,
siendo las crisis hipertensivas acompañadas de cefalea pulsátil,
sudoración y palpitaciones la clínica típica. Otras manifestaciones
son la HTAdesencadenada tras la toma de b-bloqueantes, la hipo-
tensión ortostática y la miocardiopatía dilatada idiopática.
• El diagnóstico bioquímico del feocromocitoma se establece con
la determinación de catecolaminas y/o metanefrinas en orina o
plasma, y tras ello, se realiza el diagnóstico de localización con TC
abdominal/suprarrenal y con MIBG, en casos especiales.
• Eltratamiento de elección del feocromocitoma es quirúrgico, pero
se precisa preparación preoperatoria con fenoxibenzamida duran-
te 10-14 días (para evitar crisis hipertensivas en la cirugía), b-blo-
queantes (sólo si aparece taquicardia o arritmias) tras el bloqueo a
con fenoxibenzamina, dieta con sal y aporte de suero salino previo
a la intervención.
• Ante un incidentaloma suprarrenal, la PAAFno permite diferenciar
la enfermedad primaria benigna de la maligna.
• Laactitud final ante un incidentaloma suprarrenal ~ 4 cm debe ser
la cirugía debido al riesgo de malignidad derivado del tamaño.
 Endocrinología

Agricultor de 52 años es remitido al hospital para evaluar
una lesión quística hepática descubierta por ecografía
durante un estudio por cólicos biliares. La exploración física
es normal. Se le realiza una tomografía axial computarizada,
en la que se aprecia, además de la patología hepática ya
conocida, una masa suprarrenal izquierda de 6,5 cm de
diámetro. ¿Cuál debe ser la actuación sobre ella?
al Realizar una gammagrafía con selenio-colesterol.
b) Realizar un estudio funcional para el diagnóstico de
hiperfunción suprarrenal. Si no se confirma, no es preciso
tratamiento.
e) Extirpación quirúrgica de la suprarrenal izquierda.
d) Ecografía cada 6 meses.
el TC cada 6 meses.
Respuesta correcta: e
Varón de 43 años, llevado a Urgencias por síncope.
Antecedentes de cefalea pulsátil y palpitaciones. Exploración:
paciente sudoroso, con palidez facial y sin alteraciones
neurológicas. Tensión arterial 170/110 mmHg y frecuencia
cardíaca 130 Ipm. Analítica: Hto 48%, Hb 14,7 g/lOO mi, Glu
140 mg/dl, creatinina 0,8 mg/dl, proteínas totales 6,7 g/di, K+
3,6 mEq/l, Na+ 137 mEq/l, Ca++9 mg/dl. ¿Qué entidad clínica
es prioritario descartar en el estudio diagnóstico posterior?
al Hiperaldosteronismo primario.
b) Carcinoide.
e) Tirotoxicosis.
d) Feocromocitoma.
el Tumoración cerebral con hipertensión intracraneal.
Respuesta correcta: d
12.320/mm3 (N: 90%)¡ pH venoso, 7,6¡ HC03, 36 mmol/I. ¿Cuál
es el diagnóstico sindrómico más probable de la paciente?
al Hiperaldosteronismo primario.
b) Feocromocitoma.
e) Síndrome de Cushing.
d) Insuficiencia suprarrenal primaria.
el Síndrome de Nelson.
Respuesta correcta: e
Se procede al ingreso en planta de la paciente para
confirmación diagnóstica. ¿Cuálsería el proceder diagnóstico
más adecuado en este momento?
al Realización de TCtorácica.
b) Confirmación bioquímica del síndrome de Cushing.
e) Realización de TC abdominal.
d) OctreoScan.
el Cateterismo de los senos petrosos inferiores.
Respuesta correcta: b
Los resultados del estudio bioquímico de la paciente son los
siguientes: cortisol urinario en dos muestras de 24 horas >
800 J,.Ig(límite superior de la normalidad, 140 J,.Ig/24horas)¡
cortisol plasmático tras supresión con 1 mg de dexametasona
nocturno, 25 Ilg/dl¡ DHEA-S,920 Ilg/dl (límite superior, 450 Ilg/
dl)¡ testosterona total, 6 ng/ml (límite superior, 0,65 ng/ml)¡
androstendiona, 8 ng/ml (límite superior, 4,5 ng/ml)¡ 17-0H-
progesterona, 6 ng/ml (límite superior, 3 ng/ml)¡ 17-¡!-estradiol,
415 J,.Ig/ml (límite superior, 400 J,.Ig/ml) y ACTH < 1 pg/ml.
¿Cuál sería la prueba de imagen a realizar a continuación para
confirmar el diagnóstico etiológico de sospecha?

al TCabdominal de corte fino ante la sospecha de carcinoma

Mujer de 73 años con antecedentes personales de hipertensión adrenal.
arterial y DM tipo 2 bien controlada con terapia oral que acude
b) TC torácica ante la sospecha de carcinoma pulmonar de
al Servicio de Urgencias por clínica progresiva de 2 meses de
célula pequeña.
evolución consistente en astenia y debilidad progresiva con
incapacidad para la deambulación en los días previos, hirsutismo e) OctreoScan ante la sospecha de tumor carcinoide
facial progresivo, aparición de hematomas generalizados, productor de CRH.
sangrado vaginal de 1 mes de evolución y deterioro de las d) RM hipofisaria ante la sospecha de macroadenoma
cifras de tensión arterial y cifras de glucemia. En el Servicio de hipofisario productor de ACTH.
Urgencias se objetivan cifras de tensión arterial de 190/100
mmHg y los siguientes resultados analíticos: glucemia venosa, el RM abdominal ante la sospecha de hiperplasia
macronodular bilateral.
384 mg/dl¡ creatinina plasmática, 1,6 mg/dl¡ Na plasmático,
145 mEq/l¡ K plasmático, 2,9 mEq/l¡ recuento leucocitaria total, Respuesta correcta: a

4. Dislipemia y obesidad
•
Orientación El contenido de este tema esta muy bien resumido
para ser utilizado de cara al examen, realiza una lec-
tura comprensiva del mismo, con especial atención
en la definición del síndrome metabólico y la morbi-
lidad asociada a la obesidad.
4.1. Dislipemias y otras formas de hipercolesterolemiaaisladay formas secundarias.
su tratamiento
El termino dislipidemia hace referencia a las anomalías del transporte
lipídico que se producen por aumento en la síntesis o retraso en la de-
gradación de las lipoproteínas que transportan el colesterol y los trigli-
céridos en el plasma.
Clasificación
Se puede clasificar las dislipidemias desde el punto de vista fenotípico
o etiológico.
• Según el fenotipo. Seclasifican en función de la alteración lipídica pre-
dominante: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o hiperlipidemia.
• Según la etiología. Seclasifican en:
- Primarias. Pueden ser de causa genética (monogénicas, oligogé-
nicas o poligénicas) o esporádicas (sin causa genética ni origen
secundario aparente).
- Secundarias. Representan una manifestación clínica de distintas
enfermedades, trastornos metabólicos o farmacológicos.
Dislipidemias primarias
La hipercolesterolemia familiar (Tabla 26) es una enfermedad autosó-
mica dominante debida a mutaciones del gen del receptor de las LDL(o
Apo B100/E) que alteran su función y provocan aumento de colesterol
LDLen plasma. Esla enfermedad monogénica más frecuente (su forma
heterocigota afecta a 1/500 personas). La eliminación de las partículas
LDLestá reducida en un 50% en los pacientes heterocigotos y es menor
al 5% en los homocigotos. Lasconcentraciones de colesterol HDLy trigli-
céridos suelen ser normales. En los adultos con forma heterocigota, la
concentración de colesterol total oscila desde 300 mg/dl hasta más de
400 mg/dl (colesterol LDL220-320 mg/dl) y suelen estar asintomáticos
hasta que presentan un accidente vascular coronario (50% de probabi-
lidad antes de los 60 años en varones y mayor prevalencia en mujeres
respecto a la población general) o se diagnostican de forma casual tras
realizar una analítica y pueden no presentar las lesiones cutáneas típicas
de las formas homocigotas (xantelasmas, xantomas tuberosos y tendi-
nosos). Estasúltimas tienen un espectro clínico más grave, con concen-
traciones de colesterol total mayores de 500 mg/dl (pueden alcanzar
Endocrinología
1.000 mg/dl) desde la infancia y desarrollo de cardiopatía isquémica
incluso antes de los 10 años de edad.
Lahipercolesterolemia poligénica constituye más del 80% de lashipercoles-
terolemias primariasy se diferencia de la familiar en varios aspectos:el coles-
terol total no sueleser muy superior a los 300 mg/dl (media, alrededor de los
265 mg/dl), no afectaa másde un 10%de losfamiliaresde primer grado y no
aparecenlosxantomastendinosos. Eldiagnósticose establecetras descartar
Diagnóstico definitivo (uno de los dos criterios)
• Concentraciones de colesterol total en adulto 2: 290 (o LDL2:
190) mg/dl o en niños/ adolescentes 2: 260 (o LDL 2: 155) mg/dl +
xantomas tendinosos o evidencia de éstos en un familiar de 1."
o 2.2 grado
• Estudio genético positivo
Diagnóstico probable
• Concentraciones de colesterol como las referidas arriba más uno
de los dos siguientes:
• Historia familiar de IAM en un familiar de 1'" grado < 50 años o
2.2 grado < 60 años
• Historia familiar de hipercolesterolemia: CT 2: 290 mg/dl en
familiar adulto de 1.2 o 2.2 grado 02: 260 mg/dl en hijo o
hermano menor de 16 años
Tabla 26. Criterios diagnósticos de hipercolesterolemia familiar
La hiper-a.-lipoproteinemia familiar es una entidad caracterizada por
un aumento de los niveles de colesterol HDL (por encima del percentil
90 de la población general); estos pacientes no presentan una manifes-
tación clínica característica e incluso presentan una reducción del riesgo
cardiovascular (RCV). Existen, al menos, dos mecanismos patogénicos,
una hiperproducción de Apo A y un déficit de CEPT.
La hipertrigliceridemia familiar es un trastorno autosómico dominante
con una prevalencia del 1%; en la mayoría de los casosse produce un au-
mento en la síntesis hepática de triglicéridos sin que se haya identificado
un único gen responsable. La enfermedad es asintomática y se detecta por
el hallazgo de hipertrigliceridemia entre 200 mg/dl y 500 mg/dl en el pa-
ciente yen sus familiares de primer grado, con un patrón de herencia AD.
En todos los pacientes hay que descartar causassecundarias de hipertri-
gliceridemia. La detección de hipercolesterolemia en algún momento de
la evolución sugeriría el diagnóstico de hiperlipemia familiar combinada.
El tratamiento consiste en medidas higiénico-dietéticas y fibratos cuando
la concentración de trigticéridos supere los 500 mg/dl, por riesgo de pan-
creatitis (la indicación de tratamiento farmacológico con triglicéridos entre
200-500 mg/dl ha de individualizarse, teniendo en cuenta, fundamental-
mente, la incidencia previa en el paciente o familiares en edad temprana
de enfermedad cardiovascular,en particular de enfermedad coronaria).
 Endocrinología

La hiperlipemia familiar combinada es la causa genética más frecuente
de hiperlipemia. Se caracteriza por una elevación de Apo B en plasma y
la presencia de hiperlipemias múltiples (elevación de colesterol LDL,hi-
pertrigliceridemia o ambas, así como descenso de colesterol HDL).Estos
pacientes se encuentran en riesgo elevado de desarrollar aterosclerosis
y DM tipo 2. La cardiopatía isquémica es frecuente (en la cuarta déca-
da en varones, y quinta en mujeres), de hecho el 20% de los pacientes
con cardiopatía isquémica antes de los 60 años presenta hiperlipemia
familiar combinada. No es rara la asociación a obesidad y síndrome
metabólico. El criterio diagnóstico más empleado es la combinación de
trigliceridemia > 150 mg/dl con Apo B > 120 mg/dl. Según el fenotipo
predominante, las estatinas o fibratos, en monoterapia o tratamiento
combinado, son la base del tratamiento farmacológico.
En la Tabla 27 se ofrece una visión de conjunto de las principales dilipe-
mias familiares.

Patrón lipídico Genética Fisiopatología . Clínica .

Tratamiento

Receptor LDL
• tt RCVespecialmente Dieta, estatinas a dosis
homocigota (enfermedad
(AD, más de Falta de altas, niacina, resinas y
coronaria y estenosis
Hipercolesterolemia 900 mutaciones aclaramiento ezetimiba. Sólo demostrado
aórtica)
familiar monogénica descritas; formas de LDLa nivel ..t. RCVcon estatinas. Formas
• Xantomas tendinosos
homocigota hepático homocigotas: aféresis de LDL
y tuberosos. Xantelasmas
y heterocigota) y trasplante hepático
• Arco corneal
Similar a la anterior,
Falta de
t Colesterol Otras formas de • Apo B100 (AD)
aclaramiento
Similar o intermedia dependiendo de la gravedad
hipercolesterolemia • PC5K9(AD) entre las formas homocigotas de la hipercolesterolemia
de LDLa nivel
familiar • ARH (AR) Yheterocigotas de la HCFM (p. ej., ARH suele precisar
hepático
aféresis)

Múltiples • t moderado RCV Dieta, estatinas a dosis altas,

anomalías Predisposición • Forma más frecuente
Hipercolesterolemia niacina, resinas yezetimiba.
poligénicas más factores de hipercolesterolemia
poligénica Sólo demostrado ..t. RCV
en el metabolismo ambientales familiar (prevalencia 2/100)
con estatinas
de LDL • No xantomas
• Dislipemia genética más
t producción Apo B frecuente (prevalencia
Hiperlipemia Oligogénica yVLDL 1-2/100) Dieta, estatinas, fibratos,
familiar combinada con penetrancia
..t. aclaramiento TG • Aumento de LDLy/o TG niacina y resinas
(HFC) variable
Alteración LPL • Asocian síndrome
metabólico

Hiperapo-~-
• t moderado RCV Dieta, estatinas, fibratos,
lipoproteinemia
Variante HFC t producción Apo B • Xantelasmas
niacina y resinas
• Obesidad
t Colesterol • AR (lo más
+ Trlglicérldos • Enfermedad cardiovascular
frecuente con
prematura
Dis-~- homocigosis J. aclaramiento
• Xantomas tuberosos Dieta, estatinas, ñbratos,
lipoproteinemia para la variante VLDL
y palmares estriados niacina y resinas
familiar alélica Apo E2) t quilomicrones (característicos de esta
• Variante AD
entidad)
poco frecuente
J. aclaramiento
Déficit de lipasa Dislipemia mixta, se desconoce Dieta, estatinas, ñbratos,
AR VLDL
hepática si aumenta el RCV niacina y resinas
t quilomicrones
Dieta estricta « 15% grasas)
• Xantomas eruptivos con vitaminas liposolubles
• Defecto LPL • Hepatoesplenomegalia y ácidos grasos (0-3.
Quilomicronemia (AR) t quilomicrones • Plasma lechoso Déficit de Apo C-II se puede
familiar • Defecto Apo C-II (sobre todo) y VLDL • TG> 1.000 mg/dl síndrome tratar con transfusión
(AR) de hiperquilomicronemia de plasma.
t Trlglicérldos y riesgo pancreatitis Aféresis en embarazo
(aumentan mucho las VLDL)

• Aumento de
• AD
VLDL Dieta, fibratos, ácido
Hipertrigliceridemia • Mutaciones No demostrado aumento
• Generalmente, nicotínico y ácidos grasos
familiar inactivantes de de RCVen muchas familias
con J. HDLY LDL (0-3
LPL
normal o baja

Tabla 27. Dislipemias familiares

Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición

Dislipidemias secundarias extremidades y de la cara. También se asocian a necrosis avascular

de la cabeza femoral.
Las hiperlipoproteinemias secundarias son aquéllas que aparecen aso- I

ciadas a otros trastornos metabólicos. Siempre es necesario descartar-
las cuando se evalúa a un paciente con hiperlipoproteinemia. Algunas
de las más características son:
• Anticonceptivos orales: aumento de colesterol.
• Embarazo: aumento de colesterol.
• Hipotiroidismo: aumento de colesterol.
• Síndrome de Cushing: aumento de colesterol.
• Síndrome nefrótico: aumento de colesterol.
• Cirrosis biliar primaria (y otra patologla de la vía biliar): aumento
de colesterol.
• Obesidad: aumento de triglicéridos y colesterol.
• Alcoholismo: aumento de triglicéridos.
• Inhibidores de la proteasa: aumento de triglicéridos.
En la DM tipo 2, el patrón más común de dislipemia es la hipertrigliceri-
demia (por exceso de producción de VLDL),con descenso del colesterol
HDL y con aparición de partículas LDL pequeñas y densas, más suscep-
tibles a la oxidación y a la glicosilación y, por tanto, más aterogénicas.
En la DM tipo 1, bien controlada (con insulina), los niveles plasmáticos
de lípidos son similares a los de la población general. En situación de
descompensación aguda (cetoacidosis), la insulinopenia ocasiona un au-
mento de VLDLy quilomicrones (hipertrigliceridemia), tanto por aumen-
to de su producción como por una menor actividad de la LPL,responsa-
ble de su aclaramiento. La prioridad en el tratamiento de la dislipemia
diabética es el control adecuado de los niveles de LDL.
Numerosos fármacos producen hiperlipemia como efecto secunda-
rio (p. ej., estrógenos, retinoides, glucocortícoides, tiazidas y ciclos-
porina). Entre ellos, han adquirido mayor relevancia los inhibidores
de la proteasa utilizados en el tratamiento de la infección por el VIH
(HAART), que se han asociado con un síndrome metabólico caracteri-
zado por hipertrigliceridemia, resistencia a la insulina con hiperinsuli-
nemia, lipodistrofia y redistribución de la grasa corporal con acúmulo
abdominal y retrocervical (giba de búfalo) y adelgazamiento de las
, Recuerda Ante una dislipemia secundaria, se debe actuar, en
primer lugar, resolviendo la causa desencadenante
(abandono del hábito enólico, pérdida de peso, tra-
tamiento del hipotiroidismo).
Prevención primaria y secundaria (Tabla 28)
Los datos epidemiológicos establecen que existe una asociación conti-
nua entre las concentraciones de colesterol total y el riesgo de un even-
to coronario. Esta asociación es cierta tanto para el incremento del co-
lesterol LDLo triglicéridos, como para el descenso del colesterol HDL.En
aquellos pacientes con dislipemia sin enfermedad cardiovascular cono-
cida ni equivalente, se deben recomendar medidas higiénico-dietéticas
encaminadas a mejorar el perfil lipídico y controlar otros factores de
RCV.El tratamiento con estatinas en prevención primaria ha demostrado
disminuir en un 20-30% la incidencia de eventos cardiovasculares, efec-
to no demostrado por ningún otro fármaco. En prevención secundaria,
junto con las medidas higiénico-dietéticas en pacientes con enfermedad
coronaria o equivalente que se encuentren por encima de los objetivos
de control de LDL,se debe comenzar inmediatamente tratamiento con
una estatina. Lospacientes con un síndrome coronario agudo deben ser
tratados con estatinas a dosis altas. Si un paciente no tolera las estati-
nas, debe tratarse con otro fármaco hipolipemiante, aunque no existe
clara evidencia de beneficio en reducción de eventos cardiovasculares.
Existendiferentes recomendacionessobre el tratamiento de las dislipemias
y objetivos del mismo. Lassociedades europeas de Cardiologíay Arterios-
clerosis basanlassuyasen la estratificación del paciente en función del RCV
y, dependiendo de éste, fijan unos objetivos terapéuticos. El cálculo del
RCVse realiza a través de las tablas Score (que estiman el riesgo de sufrir
un primer evento aterosclerótico fatal a 10 años, ya sea un infarto agudo
de miocardio, ictus u otra enfermedad arterial oclusiva incluida la muerte
súbita; existen tablas Scoredistintas para poblaciones de alto y bajo riesgo,
(Tabla 29 y Figura 33).

Lípidos ATP 111

LDL< 100 Cardiopatía isquémica o equivalente

LDL< 130 ~ 2 FRCV

LDL< 160 Uno o ningún FRCV

HDL >40

Triglicéridos < 150

Un objetivo de LDL< 70 mg/dl es deseable en pacientes de muy elevado RCVcomo aquéllos con cardiopatía isquémica o equivalente que presentan
múltiples factores de riesgo añadido

Ensujetos con triglicéridos elevados (> 200 mg/dl) se puede usar como "objetivo secundario" el colesterol no HDL(colesterol total-HDL) (el punto de
corte es el mismo que LDL+ 30 mg/dl)

Equivalentes de RCV:DM, enfermedad carotídea sintomática, aneurisma de aorta abdominal arteriosclerótico, enfermedad arterial periférica o
múltiples factores de RCVque confieran un riesgo de padecer un evento coronario> 20% a 10 años

Factores mayores de riesgo cardiovascular (FRCV)que modifican los objetivos de LDL:tabaquismo, HTA(~ 140/90 mmHg o tratamiento
antihipertensivo), colesterol-HDL < 40 mg/dl, edad (hombres ~ 45 Y mujeres ~ 55 años) e historia familiar de 1.'" grado de enfermedad cardiovascular
precoz (en varones < 55 años o mujeres < 65 años). Un HDL~ 60 mg/dl es un factor protector que resta un factor negativo al recuento total

Tabla 28. Objetivos de control de la dislipemia según ATP 111

 Endocrinología

Objetivo de Estasguías no determinan un objetivo específico para colesterol HDL o

RCV calculado triglicéridos, aunque el aumento del colesterol HDL se relaciona con la
colesterol LDL
regresión de aterosclerosls y los niveles bajos del mismo con exceso de
RCVmuy alto:
eventos y mortalidad cardiovascular. En cuanto a la forma de tratamien-
• Enfermedad CV establecida
< 70 mg/dl to, se recomienda en primer lugar tratar con estatina hasta la mayor
• DM tipo 2 o tipo 1 con lesión de órgano
(o descenso del dosis tolerada por el paciente para alcanzar el objetivo terapéutico. En
diana (albuminuria)
50%) caso de intolerancia a estatinas, habría que considerar secuestradores
• Enfermedad renal crónica grave (FG)
• Score> 10% de ácidos biliares (resinas) o ácido nicotínico, y también ezetimiba sola o
asociada a los anteriores. Si no se alcanzan los objetivos, se puede tratar
RCValto:
con combinación de estatinas más cualquiera de los otros fármacos.
• Factores simples de riesgo marcadamente
elevados como dislipemia familiar
(colesterol total> 320 mg/dl, colesterol LDL < 100 mg/dl Además de las guías europeas, en 2013 fueron publicadas las guías
> 240 mg/dl) o HTAgrave (PA> 180/110 del American College 01Cardiology y de la American Heart Association
mmHg) (ACC/AHA) para el manejo de las dislipemias. Presentan diferencias sig-
• Score 5-10% nificativas con las guías europeas, fundamentalmente al no establecer
unas determinadas cifras de LDL como objetivo del tratamiento farma-
• RCVmoderado: Score: 1-5%. < 115 mg/dl
cológico. En este consenso, se establecen una serie de categorías en las
• RCVbajo: Score < 1% No aplicable que se obtendría el mayor beneficio con el tratamiento farmacológico
Tabla 29. Objetivos de colesterol LDL propuestos por las guías (excluyendo los pacientes con insuficiencia cardíaca grados II/IV y en
europeas (2016) hemodiálisis), así como la dosis apropiada de estatinas a administrar.

Mujeres Hombres
No fumadoras Fumadoras Edad No fumadores Fumadores

180 9 9 11 12 14 8 9 10 12 14 15 17 20 23 26

160 3 6 6 7 8 W 5 6 7 8 W 10 12 14 16 19

......
140 2 2 2 3 3 •• 5 6 7 >65 •• 5 6 7 7 8 9 11 13

120 1 1 2 2 2 5 5 6 8 9
..... 5

...
180 3 3 3 4 4 5 5 6 7 8 5 6 7 8 9 10 11 13 15 18

-:x:..,
160

140
2

1
2

1
2

1
2

2
3

2 ••• 2 2 3
5

3
5

4 60 2 3
5

3
5

4
6

4
7

5
8

5
9

6
11

7
13

E
..
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1

1
1

1
1

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1

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3
2

3
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4
3

4
2

3
2

4 4_ •••
2 3 3

6 7 8
5

10
6

12
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'"..
160 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 2 2 3

•
..... 3 4 5 6 7 8

.......
'C 140 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 55 1 2 2 2 3 5 6
'"..
t: 120 O O 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2
1:
'0
'Vi 4 4 4 5 6 7
180 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3
'"
~
o..
160 O O 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 •• 5
140 O O O O O 1 1 1 1 1 50 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3

120 O O O O O O O O 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2

180 O O O O O O O O O O O 1 1 1 1 1 1 1 2 2

160 O O O O O O O O O O O O O 1 1 1 1 1 1 1

140 O O O O O O O O O O 40 O O O O O O 1 1 1 1

120 O O O O O O O O O O O O O O O O O O 1 1

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Colesterol total 150 200 250 300

(m mol) mg/dl
Riesgo cardiovascular a los 10 años
_5-9% 3-4% 2% 1% _<1%

Tienen mayor riesgo que el calculado en la tabla los siguientes pacientes:

• Fumadores de más de 20 cigarrillos/día, antecedentes familiares de ECVprecoz: el riesgo calculado debe aumentarse al menos un 50% como factor
de corrección
• Enlos pacientes con índice tobillo-brazo (ITB) < 0,9, debe multiplicarse su riesgo por 2,3 o pasarse a la categoría de riesgo superior a la calculada
• Presencia de xantelasmas (factor multiplicador de 1,4)
• PCR> 3 mg/dl sin otra causa que la aterosclerosis (factor multiplicador de 1,34)
• Síndrome metabólico (factor multiplicador de 1,5-2)
Figura 33. Tabla Score para el cálculo del riesgo cardiovascular
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición

Éstasserían: > 21 años sin le

(NYHA 11,111,
IV) Y sin HO

• Pacientes con enfermedad cardiovascu-

lar arterioesclerótica (síndrome corona-
rio agudo, antecedentes de IAM, angina, ECV establecida , No ECV establecida
(SeA, IAM, Ictus,
ACVA, AIT, revascularización o enferme- revascularización,
dad arterial periférica). Terapia de alta enfermedad arterial
intensidad. periférica) LCD-c~ 190mg/dl reo-e ~ 70-189mg/dl
Edad40-75años
• Pacientes con LDL > 190 mg/dl. Terapia de
alta intensidad. t t Estatina
• Pacientes diabéticos con edad entre 40-75 s 75años > 75años de ALTA Diabetes Nodiabetes
años y LDLentre 70-189 mg/dl. Si presentan
t t potencia
riesgo> 7,5%, terapia de alta intensidad. Si
Estatina Estatina f t
riesgo < 7,5%, terapia de moderada inten- deALTA de MODERADA RCVa10años RCVa 10años RCVa lO años
sidad. potencia potencia > 7,5% > 7,5% > 7,5%
• Pacientes con RCV estimado superior al
7,5%, LDLentre 70-189 mg/dl y ausencia de
t t
Estatina Estatina Estatina
diabetes y enfermedad cardiovascular esta- de MODERADA de ALTA de ALTA
blecida. Terapia de moderada o alta intensi- potencia potencia o MODERADA
dad (Figura 34). potencia
Figura 34. Algoritmo de tratamiento según las guías americanas de la ACC/AHA de 2013 (ECV:
LaTabla 30 muestra la dosis a emplear de cada enfermedad cardiovascular; IC: insuficiencia cardíaca; HD: hemodiálisis; SCA: síndrome coronario
estatina según la intensidad del tratamiento. agudo; IAM: infarto agudo de miocárdio)
En pacientes no incluidos en estos subgrupos,
existirían factores que apoyarían el empleo de
estatinas como LDL > 160 mg/dl, evidencia de hiperlipemia genética, consumo de ácidos grasos omega-3 se asocia con un descenso de las
antecedentes de enfermedad cardiovascular prematura (varón < 55 Y concentraciones de triglicéridos, poseyendo un efecto antiagregante
mujer < 65 años), elevación de PCRo ITB < 0,9. yantiarritmogénico.
• Realizarejercicio físico adecuado.
Alta Moderada Baja • Abandono del hábito tabáquico.
Estatina
intensidad(l) intensidad(2) intensidad(3) • Restricción o abandono del consumo del alcohol.
• Control terapéutico de otros factores de RCV:como la diabetes me-
Rosuvastatina 20-40 mg 5-10 mg
llitus, hipertensión arterial, dislipidemias secundarias causadas por
Atorvastatina 40-80 mg 10-20 mg hipotiroidismo primario, entre otros (Tabla 31).

Pitavastatina 2-4 mg 1 mg

Simvastatina 20-40 mg 10mg Principales Secundarios

Pravastatina 40-80 mg 10-20 mg • Edad y sexo (varón> 45 Y • Obesidad
mujer posmenopáusica) • Sedentarismo
Lovastatina 40mg 20mg • Antecedentes en familiares • Hipertrigliceridemia
de 1.·r grado de enfermedad • LDLpequeñas y densas
Fluvastatina 80mg 20-40 mg
cardiovascular precoz • Aumento de Lp(a)
• Aumento de LDL • Aumento de homocistefna
(1) Se obtendrá un descenso de LDL> 50%
• Disminución de HDL • Aumento de PCR
(2) Se obtendrá un descenso de LDLentre el 30-50% Aumento de fibrinógeno
• DM •
(3) Se obtendrá un descenso del LDL< 30% • HTA • Hiperlipemia posprandial
• Tabaquismo
Tabla 30. Dosis de estatinas según intensidad del tratamiento
Tabla 31. Factores de riesgo cardiovascular

Tratamiento no farmacológico
El tratamiento de todas las dislipidemias se basa en las medidas higie-
nicodietéticas:
• Dieta equilibrada, rica en fibra soluble, limitando el consumo en gra-
sas saturadas (animales) < 7% del aporte calórico total, y pobre en
colesterol < 300 mg/dra, que deben ser sustituidas por grasas mo-
noinsaturadas y poliinsaturadas e hipocalórica. Otras medidas dieté-
ticas que han demostrado discreto descenso de las cifras de coleste-
rol LDLson el consumo de esteroles vegetales y proteínas de soja. El
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico (Figura 35) debe quedar reservado
para los casos en que no se logran disminuir suficientemente las ci-
fras de colesterol y triglicéridos, tras 3-6 meses de tratamiento no
farmacológico intensivo, salvo en los casos de enfermedad coronaria
o equivalente, en los que se debe instaurar un tratamiento farmaco-
lógico precoz si el paciente se encuentra fuera de objetivos de LDL. A
continuación, se resumen los principales grupos de tratamiento y su
mecanismo de acción:

Sangre Hepatodtc
Víasdistintas a las del receptor
Inhibidores HMG CoA reductasa
Acetato
! HMGCOA
reductasa
Colesterol
!
Acidos
Gemfibrozilo Acldo nlcotfnlco
Fenoñbrato Ezetlmlba
Figura 35. Lugar de acción de los fármacos hipolipemiantes
• Resinas (colestiramina, colestipol). Se unen a los ácidos biliares en el
intestino, bloquean su recirculación enterohepática y disminuyen su
cantidad total. Además, la conversión de colesterol en ácidos biliares
se acelera y disminuye el contenido total de colesterol dentro del
hepatocito.
• Estatinas. Son inhibidores de la HMG CoA reductasa, la enzima li-
mitante para la síntesis de colesterol endógeno. Esta disminución
de síntesis estimula el aumento de receptores de LDL,que favorece
la eliminación plasmática de colesterol. La atorvastatina y rosuvas-
tatina son las más potentes, y además producen disminución con-
comitante de los niveles de triglicéridos (sobre todo, la rosuvasta-
tina). La combinación de estatinas con fibratos aumenta el riesgo
de aparición de miopatía grave, incluso rabdomiólisis, siendo menos
frecuente con el empleo de pravastatina y f1uvastatina, y/o con la
combinación con fenofibrato frente al gemfibrozilo. La cerivastatina
se retiró del mercado por un aumento en la incidencia de rabdomió-
lisis en combinación con fibratos (gemfibrocilo) superior al observa-
do con el resto de las estatinas. Las estatinas están contraindicadas
en niños y embarazadas.
• Ezetimiba. Fármaco que inhibe la absorción intestinal de coles-
terol, indicado en asociación con estatinas y que no presenta ab-
sorción sistémica. Por el momento, no ha demostrado disminuir
la tasa de eventos cardiovasculares en prevención primaria ni se-
cundaria.
• Fibratos. Estos fármacos actúan mediante la unión a los recepto-
res nucleares PPAR<X., inhibiendo la producción de VLDL y aumen-
tando su depuración (de esta manera, disminuyen fundamental-
mente los triglicéridos). Sus principales efectos secundarios son
gastrointestinales, y aumentan la incidencia de colelitiasis. Tam-
bién se asocian con disfunción hepática y muscular, al igual que
las estatinas.
Ácido nicotínico (niacina). No se conoce con exactitud el mecanismo
de acción de este compuesto. Parece que es un agente antilipolítico,
que inhibe la movilización de los ácidos grasos desde el adipocito.
Reduce también la síntesis directa de VLDL y es el fármaco que au-
menta la HDL en mayor grado. Como efectos secundarios destacan el
incremento de las cifras de glucemia y ácido úrico, y la aparición de
rubor cutáneo.
Endocrinología
Intestino
Recuerda El tratamiento farmacológico de elección para la dis-
minución de las cifras de colesterol LDLson las esta-
tinas. Los dos fármacos más potentes de esta familia
son la atorvastatina y la rosuvastatina, que también
producen una disminución moderada de las cifras de
triglicéridos. Por el momento, las estatinas son los
únicos hipolipemiantes que han demostrado dismi-
nuir claramente la tasa de eventos cardiovasculares,
tanto en prevención primaria como secundaria.
Pregunta
8
•
Resinas
de intercambio ióníco
4.2. Obesidad y
su tratamiento
Introducción
La obesidad es la enfermedad metabólica más prevalente en el mundo
occidental y constituye una causa muy importante de morbimortalidad
en los países desarrollados (segunda causa de mortalidad evitable des-
pués del tabaco, especialmente en sus grados extremos). Setrata de una
enfermedad crónica multifactorial debida a la interacción del genotipo
y el ambiente, caracterizado por el exceso de peso, en relación al peso
correspondiente de una persona en relación a la talla, sexo, yedad.
La morbilidad asociada a la obesidad viene determinada por la ma-
yor asociación con DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular, cáncer,
además de estas existen múltiples patologias asociadas a la obesidad
(Tabla 32).
Etiología
La mayoría de los pacientes obesos tiene una obesidad exógena, que,
de una forma simplista, deriva de un balance energético positivo con
un aumento de la ingesta calórica, acompañada o no de descenso del
gasto energético. La regulación de la ingesta no es del todo bien conoci-
da, aunque se han identificado gran variedad de sustancias que actúan
estimulando o inhibiendo el apetito en el centro hipotalámico. Dichas
sustancias son triptófano, dopamina, adrenalina, serotonina, noradre-
nalina, colecistoquinina, neurotensina, calcitonina, glucagón, insulina,
ghrelina, endorfinas, encefalinas, enterostatina, péptido VV,neuropép-
tido Y, leptina, CRH(hormona liberadora de corticotrofina) y MSH (hor-
mona estimulante de los melanocitos).
Por otro lado, el gasto energético integra tres conceptos fundamentales:
• Gasto energético basal. Energía necesaria para mantener la función
y la estructura del individuo. Constituye el 60-70% del gasto energé-
tico total.
• Efecto térmico de los alimentos. Energía consumida en los procesos
de aprovechamiento de los nutrientes ingeridos. Serefiere al 10-15%
del gasto energético basal.
• Actividad física. Puede comprometer entre el 0-50% del gasto ener-
gético total.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición

• Hiperinsulinismo y diabetes mellitus tipo 2

• Dislipidemia
• Hiperuricemia
• Cortisoluria elevada (por hipersensibilidad del eje hipotálamo- hipófisis-adrenal; pseudocushing)
• Disminución de GH
• Disminuciónde testosterona (por disminuciónde la amplitud de los pulsosde LH)
• Hiperestrogenismo y ciclos anovulatorios en la mujer (por la conversión de androstendiona a estrona en el
tejido adiposo periférico; SOP)
• Edad ósea avanzada en el niño, con adelanto puberal secundario

• Enfermedad cardiovascular y tromboembólica

• HTA
• Insuficiencia venosa

• Síndrome de obesidad-hipoventilación (SHO)

Patología respiratoria
• Síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS)

• Esteatosis hepática/cirrosis
• Colelitiasis
• Hernia de hiato, reflujo gastroesofágico
• Hernias inguinales y abdominales

• Artrosis
• Deformidades óseas

• Varón: colon, recto, próstata

Neoplasias
• Mujer: mama, vesícula y vía biliar, endometrio en posmenopausia

Alteraciones dermatológicas Intértrigo, foliculitis, acantosis nigricans

• Diabetes gestacional, hipertensión, anemia

• Gestaciones múltiples
• Mayor riesgode malformacionesen el tubo neural, mayor riesgode muerte fetal
• Mayor tasa de partos por cesárea

Trastornos del comportamiento alimentario, alteraciones psicológicas, hipertensión endocraneal benigna

Tabla 32. Principales comorbilidades asociadas a la obesidad

Sólo una minoría de pacientes obesos presenta obesidad secundaria. No Clasificación

obstante, cabe destacar cómo un 5% de las obesidades se han podido
relacionar con polimorfismos en el gen que codifica para el receptor de Habitualmente se clasifica según el índice de masa corporal (IMC) o de
la melanocortina tipo 4 (Tabla 33). Quetelet se define como el cociente entre el peso en kg por la talla al
cuadrado en metros (IMC = Peso(kg) / Talla2 (m2) = kg / m2). EIIMC per-
• Tumor mite dividir la obesidad en grados (Tabla 34). El uso de este parámetro
• Trauma es controvertido, debido a que no diferencia el grado de adiposidad de
• lesión la masa corporal y no tiene en cuenta el volumen óseo ni la distribución
• Hipercortisolis mo regional de grasa. Sin embargo, es el parámetro mas usado en la actua-
• Hipotiroidismo lidad.
• Déficit de GH
• Síndrome del ovario poliquístico Además de la clasificación según el IMC, se puede clasificar la obesidad
• Hiperinsulinismo desde el punto de vista morfológico, deacuerdo el perímetro o circun-
• Prader-WiIIi ferencia abdominal, siendo este un buen indicador de la grasa visceral y
• laurence-Moon-Bardet-Bield del riesgo cardiovascular:
• Stewart- Morgani
• Down • Obesidad abdominal, central o superior (androide). Este tipo
• Alstrom de obesidad incrementa el RCV al igual que el IMC tanto en el
• Cohen varón como en la mujer, por el acumulo de grasa a nivel de la re-
• Carpenter
gión cervical, facies, tronco y abdomen superior. Puntos de corte
• Pseudohipoparatiroidismo
del perímetro abdominal >102cm en varones y > 88cm en mujeres.
• Corticoides • Obesidad gluteofemoral o periférica (ginoide). la acumulación del
• Hidrazidas tejido adiposo se produce en la parte inferior del cuerpo (caderas,
• Fenotiazinas región glútea y muslos).
• Ciproheptadina
• Obesidad de distribución homogénea. El exceso de grasa no predo-
Tabla 33. Etiología de la obesidad secundaria mina en ninguna zona.
 Endocrinología

OMS Tratamiento
SEED02007
2000
La pérdida de peso intencionada mediante la implementación de tra-
Normal 18,5-24,9 18,5-24,9
tamientos dirigidos a este fin ha demostrado disminuir las cifras de PA
Grado 1: Grado 2: en pacientes hipertensos, disminuir la incidencia de DM en pacientes
Sobrepeso 25-29,9
:=======::::::: 25-26,9
27-29,9 de riesgo, mejorar el perfillipídico, disminuir la resistencia a la insulina,
disminuir el estado proinflamatorio asociado a la obesidad y mejorar la
Obesidad grado 1 30-34,9 30-34,9
función endotelial de los pacientes obesos, así como disminuir la morta-
Obesidad grado 2 35-39,9 35-39,9 lidad cardiovascular y por neoplasias malignas (Tabla 36).
Obesidad grado 3 o
40-40,9 > 40
grave

Obesidad grado 4 o Dieta Fármacos

~ 50 Objetivo
extrema hipocalórica (si no hay
IMC pérdida Cirugía·
SEEDO,Sociedad Española para el Estudio de la Diabetes y + ejercicio pérdida en
de peso
Obesidad; OMS, Organización Mundial de la Salud físico 6 meses)
Tabla 34. Clasificación de la obesidad Sobrepeso Si
5-10% +
2 comorbilidad
Obesidad
Síndrome metabólico 10% + +

Obesidad Si
Se denomina síndrome metabólico a la asociación de varios factores de > 10% + +
2 comorbilidad
RCV,incluidos la obesidad abdominal, dislipernia, HTAy alteración de la
Obesidad
glucosa, que pueden coexistir en un mismo paciente. Estesíndrome, lla-
3
~20% + + +
mado también síndrome X, tiene como sustrato fisiopatológico principal
• Si no hay contraindicación y no hay respuesta con los tratamientos previos
la adiposidad abdominal y la resistencia insulínica, que generalmente se
Tabla 36. Objetivos del tratamiento e intervención terapéutica en
acompaña de hiperinsulinemia. Existen varias definiciones del síndrome
función dellMC
metabólico (Tabla 35).

Tres criterios de los siguientes:
• Obesidad central (perímetro abdominal ~ 102 cm en
varones y ~ 88 cm en mujeres)
• Triglicéridos ~ 150 mg/dl
• HDL « 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
• HTA(PAS~ 130 y/o PAD~ 85 mmHg, o toma de
anti hipertensivos)
• Glucemia venosa basal ~ 100 mg/dl
Obesidadcentral (europeos: perímetro abdominal ~ 94 cm
en varones y ~ 80 cm en mujeres) junto con dos o más de
los siguientesfactores:
• Triglicéridos > 150 mg/dl o tratamiento específico
para los mismos
• HDL « 40 en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
• HTA(PAS~ 130 y/o PAD~ 85 mmHg, o toma de
anti hipertensivos)
• Glucemia venosa basal > 100 mg/dl o DM
previamente diagnosticada
Resistenciaa la insulina (presencia de DM, IHC,
GBA o resistencia a la insulina en estudios de clamp
euglucémico) más dos de los siguientes criterios:
• ICC> 0,9 en varones o 0,85 en mujeres o IMC > 30 kg/
m2
• TG ~ 150 mg/dl o HDL < 35 mg/dl en el varón o 40
mg/dl en la mujer
• PA~ 140/90 mmHg
• Microalbuminuria ~ 20 Ilg/min o cociente albúmina/
creatinina > 30 rng/g
ATP-III,Adult Treatment Panel 111; IDF,Federación Internacional
de Diabetes; OMS, Organización Mundial de la Salud; ICC,índice
cintura-cadera; IHC,intolerancia a hidratos de carbono; GBA,
glucemia basal alterada
Tabla 35. Definición del síndrome metabólico
Por ello, es una obligación del médico incentivar la pérdida de peso y los
hábitos de vida saludables en los pacientes con factores de RCVcono-
cidos o enfermedad cardiovascular, así como en las personas libres de
enfermedad desde edades tempranas de la vida.
Medidas generales
La obesidad es una enfermedad crónica que precisa de una asistencia
prolongada. Puede llegar a ser necesario el tratamiento psicológico ade-
cuado del paciente. Es preciso valorar otros factores de RCV,en cuyo
caso el tratamiento debe ser más agresivo. Inicialmente, hay que mo-
dificar la actitud del paciente y el estilo de vida que ha propiciado la
obesidad. No olvidar descartar enfermedades orgánicas o genéticas a
las que se asocia obesidad, así como rasgos psicopatológicos (ansiedad,
depresión) que pueden influir en la perpetuidad de la misma.
Dieta y ejercicio
Ladieta debe ser hipocalórica y aceptada por el paciente, y es insustituible
en el tratamiento. Dietas con una restricción calórica superior a 500 kcal
de los requerimientos energéticos calculados son suficientes para conse-
guir una disminución ponderal de aproximadamente 0,5-1 kg/semana,
con un objetivo inicial de pérdida de peso entre el 5-10% del peso previo
al tratamiento. Aunque generalmente se recomiendan dietas equilibra-
das, diferentes ensayos clínicos han demostrado cómo la importancia de
la distribución de macronutrientes no es lo fundamental, sino la reducción
del aporte calórico. No obstante, el mantenimiento del hábito dietético
a largo plazo es básico para que no existan rebotes ponderales, lo que
parece más fácil de alcanzar con dietas equilibradas, tipo mediterránea.
Esmás, la dieta mediterránea ha demostrado beneficios cardiovasculares
adicionales más allá del contenido calórico de la misma, por lo que es la
más recomendada en la actualidad. Entodo caso,siempre debe individua-
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición
lizarse el tratamiento. Si se optan por dietas pobres en hidratos de carbo-
no, se debe insistir en que la elección de grasasy proteínas sea saludable,
y vigilar la función renal y el perfillipídico del paciente. El ejercicio fisico
moderado y adaptado a las cualidades del paciente es beneficioso no sólo
porque aumenta la pérdida de grasa corporal, sino por sus beneficios so-
bre múltiples órganos y sistemas (cardiovascular, osteoarticular, respira-
torio ...) y porque aumenta la esperanza de vida. Se recomienda ejercicio
aeróbico moderado diario y ejercicios de resistencia 3 veces a la semana.
Finalmente, el tratamiento psicológico-conductual de los pacientes obe-
sos, que modifique su estilo de vida hacia hábitos saludables, es otra de
las piedras angulares del tratamiento (Tabla 37).
Dieta equilibrada
• Hidratos de carbono, 55%
• Grasas, 30-35%:
- Saturadas, < 10%
- Monoinsaturadas, 15-20%
- Poliinsaturadas, < 10%
- Colesterol, < 300 mg/día
• Proteínas, 10-15%
Tabla 37. Proporción de principios activos de una dieta equilibrada
Tratamiento farmacológico
Puede ser necesario en bastantes pacientes, no sólo el tratamiento para
las dislipemias (ya comentado) y otros factores de riesgo asociados, sino
de la obesidad misma. Los más importantes son:
• Inhibidores de la absorción (orlistat). Setrata de un inhibidor de laslipa-
sasintestinales,con lo que actúa disminuyendo la absorciónde lasgrasas
ingeridascon la dieta, en concreto aproximadamenteun 30%.Eseficazen
la pérdida de peso, pues el fármaco,junto con la dieta, consigueuna dis-
minución mayorde peso que la dieta más placebo.Suefecto adversofun-
damental es la diarrea por esteatorrea,a vecesproduciendo el abandono
terapéutico. Se ha observado disminución de la absorción de vitaminas
Iiposolubles;la vitamina Oesla másfrecuentemente alterada.
• Anorexígenos. No están actualmente disponibles en nuestro medio
para su uso. Losmás importantes son:
Fentermina y dietilpropión. Aumentan la liberación de noradre-
nalina e inhiben su recaptación a nivel presináptico. Uso para el
tratamiento a corto plazo.
- Sibutramina. Inhibidor de la recaptación de la 5-HT y de la nora-
drenalina.
Rimonabant. Antagonista de los receptores cannabinoides tipo 1
(mecanismo por el que inhibe el apetito). Retirada actualmente
del mercado por un incremento de la incidencia de trastornos de-
presivos e intentos autolíticos.
• Fármacos sin indicación para el tratamiento de la obesidad pero
que han demostrado efecto en la pérdida ponderal:
- Antidepresivos: fluoxetina y sertralina. Fundamentalmente, la
fluoxetina se ha asociado a pérdida de peso a corto plazo a dosis
superiores a las utilizadas en el tratamiento antidepresivo aun-
que con recuperación de la pérdida de peso tras 6 meses de tra-
,
tamiento. Utiles cuando los pacientes tienen conductas bulímicas
o sufren depresión asociadas a obesidad.
Bupropión. Antidepresivo que cuenta con indicación para el tra-
tamiento del hábito tabáquico que previene la ganancia de peso
asociada a la suspensión del mismo.
- Antiepilépticos: topiramato y zonisamida. No recomendado su em-
pleo para la pérdida de peso, si bien en casosen que deben prescri-
birse por motivos psiquiátricos a pacientes obesos, son de elección
frente a otros psicofármacos que pueden incrementar el peso.
- Antidiabéticos orales: metformina. Efecto anorexígeno leve, dis-
minuye el peso en pacientes diabéticos con insulinorresistencia.
- Agonistas del receptor de GLP-l: exenatida y liraglutida. Pérdida
de peso asociada a enlentecimiento de vaciamiento gástrico y náu-
seas, así como probablemente a una acción directa a nivel central
sobre el centro de la saciedad. Fármacos actualmente aprobados
para el tratamiento de la OM tipo 2 en pacientes con obesidad. No
autorizado para tratar la obesidad si no asocia diabetes.
• Fibra dietética. La fibra saciantepuede utilizarse para disminuir el ham-
bre, ingiriéndola minutos antes de lascomidas.Tambiénpuede ser nece-
sarioadministrar fibra para evitar el estreñimiento. No existeevidenciade
la eficaciade ningún otro suplemento dietético sobre la pérdida de peso.
Tratamiento quirúrgico
La Tabla 38 muestra los criterios de selección para cirugía bariátrica; la
Figura 36 sus técnicas; y la Tabla 39, las complicaciones de la misma.
Lacirugía metabólica consiste en la aplicación de los procedimientos qui-
rúrgicos encaminados al tratamiento de la OM tipo 2 Ylos factores de ries-
go cardiometabólicos susceptibles de mejoría. Estáindicada en pacientes
con obesidad (IMC ~ 35), especialmente si la OM o sus comorbilidades
son dificiles de controlar con cambios en estilo de vida y tratamiento far-
macológico. Aunque no se recomienda de manera indiscriminada en OM2
con IMC entre 30-35, se puede plantear su aplicación en casosseleccio-
nados, siempre que se hayan descartado otras formas de OM diferentes
de la tipo 2 (OM tipo 1, LADA, MOOY...) y que presenten un deterioro
progresivo del control glucémico (HbA1c > 7,5%) a pesar del tratamien-
to convencional optimizado y en los que, especialmente, coexistan otras
comorbilidades mayores no controladas adecuadamente (dislipemia ate-
rogénica, HTA,apneas obstructivas del sueño). Hoy, no hay evidencia su-
ficiente de indicación de cirugía bariátrica para tratamiento de diabetes,
dislipemia o para reducción del RCVindependientemente delIMC.
Cirugía bariátrica: criterios de selección
• Edad: 18-60 años
• IMC ~ 40 o ~ 35 kg/m2 más comorbilidades asociadas (OM tipo 2,
HTA, dislipemia, SAHS,esteatosis hepática ...)
• Evolución de la obesidad mórbida> 5 años
• Fracasocontinuado del tratamiento convencional supervisado
• Ausenciade trastornos endocrinoscausantesde la obesidadmórbida
• Estabilidad psicológica con ausencia de abuso de tóxicos y
alteraciones psiquiátricas mayores, retraso mental grave o
trastornos del comportamiento alimentario
• Capacidad para comprender los mecanismos por los que se
pierde peso con la cirugía y el porqué no siempre se alcanzan
buenos resultados
• Comprender que el objetivo de la cirugía no es alcanzarel peso ideal
• Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la
cirugía
• Consentimiento informado
• Las mujeres en edad fértil deben evitar la gestación al menos
durante el primer año tras la cirugía
Tabla 38. Criterios de selección para cirugía bariátrica
Existen múltiples técnicas quirúrgicas que se pueden abordar por lapa-
rotomía o preferiblemente por laparoscopia, al tener menor morbimor-
talidad precoz. De forma didáctica, se pueden dividir en:
 Endocrinología

Abierto

Yeyuno

Cerrado

Abierto
fleon

Bypass yeyunoileal Gastroplastia Bypass biliopancreático

Figura 36. Técnicas de cirugía bariátrica

o Restrictivas puras. Producen pérdida de peso al disminuir la capaci-
dad del reservorio gástrico:
- Gastroplastiavertical anillada.Técnicaque cadavezsepracticamenos.
Banda gástrica ajustable. El grado de restricción del estómago es
ajustable desde el exterior. Es,además, un procedimiento reversible.
- Gastrectomía tubular (tubulización o sleeve). Técnicamás moderna,
con pérdidas de peso mayores que con la banda gástrica pero lige-
ramente menores que con el bypass. Sirve de paso previo a cirugías
posteriores en pacientes con obesidades extremas. Está contraindi-
cadaen pacientescon reflujo gastroesofágicoo hernia de hiato.
El balón intragástrico no es un tipo de cirugía bariátrica, pero consti-
tuye una técnica endoscópica restrictiva que suele emplearse como
puente a una cirugía más definitiva en los obesos mórbidos con gran
riesgo quirúrgico que precisen una pérdida de peso inicial para dismi-
nuir dicho riesgo. La pérdida de peso con el balón intragástrico suele
ser transitoria y no existe evidencia de su eficacia en la pérdida de
peso a medio y largo plazo en el resto de pacientes.
o Malabsortivas. Producen pérdida de peso al disminuir la capacidad
de absorción de nutrientes, al acortar la longitud del intestino delga-
do funcional:
- Cruce duodenal. Técnica casi abandonada por su alta tasa de
complicaciones nutricionales y metabólicas.
Derivación biliopancreática tipo Scopinaro (antrectomía y
gastroyeyunostomía con bypass biliopancreático). Consigue
una gran pérdida de peso, pero con muchas complicaciones
asociadas a la mal nutrición que deriva del bypass enzimático,
motivo por el que se realiza en un porcentaje pequeño de
los pacientes con obesidad mórbida. Existen modificaciones,
como la técnica de Larrad, para aumentar la cantidad de in-
testino proximal y disminuir las complicaciones nutricionales
a medio-largo plazo.
o Mixtas o restrictivas parcialmente malabsortivas. Cuentan con un
componente malabsortivo y restrictivo. El bypass gástrico con "Y"
de Roux, fundamentalmente por vía laparoscópica, es de gran efi-
cacia y con muchos menos riesgos y complicaciones que las técnicas
malabsortivas. La longitud del asa gastroyeyunal puede variar en
función del IMC del paciente. Se considera la técnica de referencia
con la que se comparan las demás y es la más empleada en la ac-
tualidad.

Fase Complicación Manejo

Fase1 • Sangrado, dehiscencias, perforación, obstrucción, infección • Quirúrgico
1-6 semanas herida • Médico específico
tras cirugía • TEP,IAM, infección respiratoria
• Vómitos persistentes (a diario): • Realizarestudio baritado
Estenosis del estoma • Dilatación endoscópica. Tratamiento Qx
Úlceras marginales de la anastomosis • IBP,sucralfato, vagotomía
Fase2 Intolerancias alimentarias, mala técnica de alimentación • Consejo dietético
7-12 semanas • Síndrome de Dumping • Evitar comidas ricas en HCsimples
• Diarrea: • Análogos de somatostatina si rebelde
Esteatorrea • Disminuir el contenido graso de las comidas

=
- Sobrecrecimiento bacteriano • Si se confirma con test específico, antibióticos
• Déficit nutricionales y alteraciones meta bólicas • Tratamiento médico
• Litiasis renal por hiperoxaluria • Disminuir la grasa de la dieta para disminuir la esteatorrea
• Colelitiasis • Evitar alimentos con gran cantidad de oxalato: té, refrescos
Fase3 • Obstrucción intestinal por bridas y hernias internas de cola, algunas verduras
> 12 semanas • Reflujo y esofagitis • Profilaxis con ácido ursodeoxicólico o colecistectomía
simultánea a la cirugía bariátrica
• Quirúrgico
• Antiácidos, IBP,cirugía
TEP,tromboembolismo pulmonar; IAM, infarto agudo de miocardio; IBP,inhibidores bomba protones
Tabla 39. Complicaciones de la cirugía bariátrica
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición
Antes de someter al paciente a una de las distintas intervenciones quirúr-
gicas, se debe informar de las posibles complicaciones que pueden ocu-
rrir, tanto en el preoperatorio temprano como en fases más tardías. En
ambos periodos, la aparición de vómitos es la complicación más frecuen-
hipotiroidismo, alcoholismo), en cuyo caso siempre se iniciará el
tratamiento intentando corregir la causa (pérdida de peso, control
de diabetes, abstinencia alcohólica, tratamiento del hipotiroidis-
mol. Hay que revisar los objetivos de control de la dislipemia y los
objetivos de control de la DM, así como la definición de síndrome
metaból ico.
Hombre de 62 años, con vida laboral muy activa, que le obliga
a viajar continuamente, fumador de 20 cigarrillos diarios que,
después de 3 meses de dieta pobre en grasas saturadas y en
sal, tiene colesterol total 260 mg/dl, colesterol lDl 186/dl Y
colesterol HDl40. Su tensión arterial es 150/100. ¿Qué actitud
la parece más oportuna, además de suspender el tabaco y de
dar un hipotensor?
al Continuar con las mismas recomendaciones dietéticas
de por vida, sin que sea necesario añadir ningún
hipolipemiante, por cuanto el LDL es < 190.
b) Continuar con las mismas recomendaciones dietéticas,
añadiendocolestiramina en dosis mínima, con suplementos
de vitaminas liposolubles y aceites de pescado.
e) Continuar con las mismas recomendaciones dietéticas,
añadiendo dosis bajas de un fibrato, pues el principal
objetivo terapéutico será, en este caso, elevar el
colesterol HDL por encima de 60 mg/dl.
d) Continuar con las mismas recomendaciones dietéticas
y añadir una estatina en dosis suficientes para reducir
colesterol LDL por debajo de 130 mg/dl.
el Intensificar las medidas dietéticas todo lo posible y
repetir el examen de lípidos en 8 semanas, antes de dar
tratamiento hipolipemiante.
Respuesta correcta: d
En un paciente hipercolesterolémico que ha sufrido un
infarto agudo de miocardio, el objetivo a conseguir, entre
los siguientes, es mantener el colesterol:
al Total < 250 mg/dl.
b) Total < 230 mg/dl.
e) HDL> 50 mg/dl y LDL < 130 mg/dl.
d) LDL < 130 mg/dl.
el LDL < 100 mg/dl.
Respuesta correcta: e
te, debiendo instruir al paciente acercade la dieta que debe tomar de por
vida, tanto en su composición como en el volumen. Estascomplicaciones
pueden mermar gravemente la calidad de vida del paciente, debiendo
estar seguros de la aceptación de dicha posibilidad antes de la cirugía.
• Lamorbilidad asociada a la obesidad viene determinada por la ma-
yor asociación de DM, HTA, dislipemia, enfermedad vascular, pro-
blemas respiratorios, osteoarticulares, problemas digestivos y ma-
yor riesgo de determinados tipos de cáncer. Esde gran importancia,
en relación con el riesgo cardiovascular, la distribución de la grasa
corporal (implica mayor riesgo el acúmulo de grasa abdominal). En
los niños, resulta de gran importancia la posibilidad de edad ósea
avanzada y de adelanto puberal secundario a dicha obesidad.
Varón de 46 años derivado a consulta de especialidad
desde Atención Primaria para valoración y tratamiento de
hipercolesterolemia. El paciente refiere antecedentes familiares
de cardiopatía isquémica en rama paterna con IAM a los 40 años
en padre y a los SOaños en tío paterno. Tiene dos hermanos con
hipercolesterolemia sin enfermedad cardiovascular manifiesta.
No es fumador. A la exploración física destacan una cifras de
TA en consulta de 125/80 mmHg, la presencia de xantelasmas
parpebrales y las lesiones que se observan en la imagen en las
superficies extensoras de ambos codos. No presenta soplos
arteriales a la auscultación de ningún territorio vascular.
Analíticamente presenta el siguiente perfil lipídico: colesterol
total, 360 mg/dl¡ lDL, 215 mg/dl¡ HDl, 45 mg/dl¡ triglicéridos,
180 mg/dl. ¿Cuáles el diagnóstico del paciente?
al Hipercolesterolemia familiar poligénica.
b) Hipercolesterolemia familiar combinada.
e) Sitosterolemia.
d) Hipercolesterolemia familiar monogénica homocigota.
el Hipercolesterolemia familiar monogénica heterocigota.
Respuesta correcta: e
Una vez establecido el diagnóstico de hipercolesterolemia
familiar monogénica heterocigota y dados los factores de riesgo
cardiovascular que presenta el paciente, ¿cuál sería el objetivo
de tratamiento de sus cifras de lDl colesterol?
al Menor de 190 mg/dl.
b) Menor de 160 mg/dl.
e) Menor de 130 mg/dl.
d) Menor de 100 mg/dl.
el Menor de 70 mg/dl.
Respuesta correcta: c

• 5. Diabetes mellitus
Orientación
r
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Tema de gran importancia para el examen. la diabe-
tes es una enfermedad muy prevalente en nuestro
medio, estudia este tema a profundidad con especial
atención en los criterios de diagnóstico y las com-
plicaciones derivadas de esta patología, ademas del
manejo terapéutico.
la diabetes mellitus (DM) es un conjunto heterogéneo de síndro-
mes de etiopatogenia multifactorial. El nexo común es el trastorno
metabólico, fundamentalmente la hiperglucemia crónica, aunque
también las alteraciones en el metabolismo lipfdico y proteico. Di-
chas alteraciones son debidas a un déficit relativo o absoluto de
insulina, junto con alteraciones en su mecanismo de acción, funda-
mentalmente en el caso de la DM tipo 2. Es característico el desa-
rrollo de complicaciones crónicas, macrovasculares y microvascula-
res a largo plazo.
5.1. Epidemiología
la DM es la enfermedad endocrina más frecuente y constituye una de
las principales causas de mortalidad y morbilidad en la sociedad con-
temporánea.
la forma más frecuente de DM es la tipo 2, que representa aproxima-
damente el 80-90% del total de casos. Un 5-10% se corresponde con
los casos de DM tipo 1, y el resto está representado por otras causas.
Su prevalencia está aumentando de forma rápida, en parte debido
a los cambios en los hábitos de vida y a la mayor esperanza de vida
de la población. Hay que destacar que el 50% de los individuos con
DM tipo 2 no han sido diagnosticados, debido al carácter silente de
la enfermedad, y el 20% de los pacientes que se diagnostican de DM
tipo 2 presentan datos de complicaciones crónicas en el momento
del diagnóstico.
5.2. Diagnóstico
los criterios diagnósticos de DM empleados en la actualidad son comu-
nes a la Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional
de Diabetes (OMS-FID) y a la Asociación de Diabetes Americana (ADA)
(Tabla 40) (RESIBOL 20A CONV.2017, P 61)
Si el paciente debuta con cetoacidosis diabética o
descompensación hiperglucémica hiperosmolar o
síntomas clásicos de hiperglucemia acompañados
de glucemia?: 200 mgldl, el diagnóstico es cierto y
no precisa confirmación analftica posterior.
Endocrinología
Diagnóstico de DM: criterios ADA (2017)
1. Hemoglobina glucosilada ;e: 6,5%*
El test debe realizarse en un laboratorio que use un método
certificado por el National Glicohemoglobin Standarized Program
(NGSP)y estandarizado según el ensayo Diabetes Control and
Complication Trial (DCCT)
2. Glucemia plasmática en ayunas ;e: 126 mg/dl*
El ayuno se define como la no ingesta calórica durante al menos 8 h
3. Glucemia plasmática a las 2 h después del test de tolerancia oral a
la glucosa (con 75 g de glucosa) ;e: 200 mg/dl*
4. Glucemia plasmática ;e: 200 mg/dl en pacientes con síntomas
clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica**
* Una cifra diagnóstica de DM con cualquiera de estos test (salvo
si hay síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica)
ha de confirmarse mediante una segunda determinación,
preferentemente con el mismo test
** El criterio descrito en el punto 4 no precisa confirmación
Tabla 40. Criterios para el diagnóstico de DM (ADA, 2017)
Se establecen, asimismo, tres situaciones intermedias que, sin alcanzar
los niveles requeridos para el diagnóstico de diabetes, constituyen fac-
tores de riesgo para el desarrollo posterior de diabetes (prediabetes) y
de enfermedad cardiovascular (Figura 37):
• Intolerancia a hidratos de carbono, cuando la glucemia plasmática, a
las 2 horas de la SOGcon 75 g es 2: 140 Y < 200 mg/dl.
• Glucosa alterada en ayunas, si la glucemia plasmática en ayunas es 2:
100 Y < 126 mg/dl según la ADA, y 2: 110 mg/dl y < 126 mg/dl según
la OMS-FID.
• Hemoglobina glicosilada (HbA1c) entre 5,7-6,4%.
En los tres casos, el riesgo es continuo: abarca desde cifras por debajo
del límite inferior señalado y sube desproporcionadamente en la zona
dellfmite superior del rango.
Se recomienda tanto la glucemia plasmática en ayunas, la SOG o la
HbA1c como pruebas de cribado para pacientes asintomáticos en la
población general. Debe comprenderse que estas tres pruebas no ne-
cesariamente detectan diabetes en los mismos individuos. la ADA reco-
mienda la SOGpara aquellos pacientes con glucosa alterada en ayunas
de forma repetida con el objetivo de estratificar correctamente su riesgo
cardiovascular y de progresión a DM.
Se debe realizar el cribado de DM tipo 2 cada 3 años en personas asin-
tomáticas de 2: 45 años, e independientemente de la edad en caso de
pacientes con sobrepeso u obesidad (IMC 2: 25 kg/m2) y algún otro fac-
tor de riesgo para el desarrollo de DM tipo 2 de los que aparecen en
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición
Glucemia en ayunas
Alt gluc
Hipoglucemia Normal Criterio de DM
ayunas
70 100 126
Glucemia 2 horas tras SOG
Intolerancia a
Hipoglucemia Normal
hidratos de carbono
70 140
Figura 37. Niveles normales y patológicos de glucemia
la Tabla 41. Si los resultados de la prueba de cribado son normales, se
deben repetir cada 3 años, considerando un cribado más frecuente en
función de los resultados iniciales (proximidad de los valores de gluce-
mia a los niveles diagnósticos) o riesgo basal de DM (p. ej., prediabetes,
pacientes en los que se recomienda cribado de DM anual).
DM: cribado en adultos asintomáticos
1. Edad ~ 45 años
2. Independientemente de la edad en sujetos con IMC ~ 25 kg/m2 y
algún factor de riesgo adicional:
- Sedentarismo
- Antecedentes familiares de primer grado de diabetes
- Grupo étnico de alto riesgo (afroamericanos,
hispanoamericanos, nativos americanos, asiáticos americanos
y nativos de las islas del Pacífico)
- Personasdiagnosticadas previamente de intolerancia a
hidratos de carbono o glucosa alterada en ayunas o HbA1c ~
5,7%
- Historia personal de diabetes gestacional o fetos
macrosómicos
- HTA
- Aumento de triglicéridos o disminución de HDL
- Mujeres con síndrome de ovario poliquístico
- Condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina
(p. ej., obesidad grave o acantosis nigricans)
- Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular
Tabla 41. Indicaciones de cribado de DM en pacientes adultos
asintomáticos (ADA, 2014) (RESIBOl CONV.2018, P36)
Pregunta
9 Diabetes tipo MODY (Maturity Onset Diabetes o/ the Young).
5.3. Clasificación
En la clasificación etiológica de la DM establecida por el comité de ex-
pertos de la ADA en 2017 (Tabla 42), las dos principales categorías son:
• DM tipo 1. Constituye el 5-10% del total y aparece como resultado
del déficit (habitualmente absoluto) en la secreción de insulina debi-
do a la destrucción de las células b del páncreas, que se puede de-
mostrar al objetivar niveles muy bajos de péptido C tras el estímulo
con glucagón. Estos pacientes precisan la administración de insulina
para prevenir la aparición de cetoacidosis. Sesubdivide, a su vez, en
el tipo 1-A, con autoinmunidad positiva, y la 1-6 o idiopática.
• DM tipo 2. Constituye el 80-90% del total
y aparece en sujetos que presentan resis-
Criterio de DM tencia a la insulina y un déficit relativo (más
que absoluto) de insulina. Los diabéticos
200 tipo 2 no precisan la administración de in-
sulina para prevenir la aparición de cetosis,
si bien pueden llegar a necesitarla en algún
momento de su vida para controlar la glu-
Criterio de DM cemia.
200 En ocasiones, la distinción entre DM tipo 1 Y
2 no es clara en función de las características
clínicas del paciente, recomendándose en
estas situaciones la determinación de autoanticuerpos, fundamen-
talmente antidecarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD). Entre los
adultos que aparentemente padecen una DM tipo 2, especialmen-
te en aquellos pacientes no obesos y con pobre respuesta a dieta y
antidiabéticos orales, se estima que aproximadamente un 7,5-10%
realmente presentan una DM tipo 1 o DM tipo LADA (Latent Autoim-
mune Diabetes in Adults). Por ello, algunos autores recomiendan la
determinación de autoanticuerpos en diabéticos con dos o más de
las siguientes características: edad < 50 años, sintomatología cardi-
nal, IMC < 25 kg/rn', e historia personal o familiar de enfermedades
autoinm unitarias.
El término insulinodependiente ha definido la necesidad de insulina
para evitar el desarrollo de una cetoacidosis. Sin embargo, el uso de este
término ya no se emplea para diferenciar a los pacientes con diabetes
tipo 1 y tipo 2, ya que los pacientes con diabetes tipo 2 pueden requerir
insulina en su evolución para conseguir un adecuado control glucémico
y, por otra parte, el desarrollo de cetoacidosis no es exclusivo de los
pacientes con diabetes tipo 1.
• Otros tipos de diabetes específicos.
Dentro de esta clasificación hay que hacer una mención especial a
la DM por defectos genéticos de la célula S, aunque no existen es-
tudios poblacionales, se estima que el 1-2% de los casos de diabetes
podrían tener un sustrato monogénico. De una forma general, pue-
den diferenciarse dos categorías:
- Diabetes neonatal (DN). La enfermedad se detecta a las pocas
semanas o meses de nacer. Es fácil de reconocer clínicamente
(aparece en los primeros 6 meses de vida, en los cuales el de-
but de DM tipo 1 es algo excepcional). Pueden ser permanentes
o transitorias.
Agrupa varios tipos de diabetes que se asocian a defectos rno-
nogénicos específicos que se caracterizan por un patrón de
herencia autosómica dominante y por un inicio de la hiperglu-
cemia a una edad temprana asociada a una alteración de la
secreción de la insulina con defectos mínimos o nulos de su
acción. Desde su descripción, mantiene una serie de criterios
clínicos de sospecha:
) Edad de diagnóstico de diabetes antes de los 25 años de edad.
) Al menos, 2 generaciones afectadas en la familia.
) No insulinodependencia.
Actualmente, su clasificación se realiza en función del defecto genético
etiológico, habiéndose identificado hasta el momento nueve tipos cau-
sados por la mutación en nueve genes diferentes (Tabla 43). Los dos
tipos más frecuentes de MODY son el tipo 2 (debido a mutaciones en
 Endocrinología

DM tipo 1-A. Mediada inmunológicamente

DM tipo 1-B. Idiopática

• MODY 3 (HNF-1a)
• MODY 1 (HNF-4a)
• MODY 2 (glucocinasa)
• Otras formas infrecuentes de MODY (MODY 4, IPF-1; MODY 6,
A. DM por defectos genéticos que afectan
NeuroD1; MODY 7, CELVNTR)
a la función de la célula ~
• Diabetes neonatal transitoria (región 6q24)
• Diabetes neonatal permanente (KCNJ11)
• ADN mitocondrial
• Otros

• Resistencia a insulina tipo A

• Leprechaunismo
B. DM por defectos genéticos que afectan
• Síndrome de Rabson-Mendenhall
a la acción de la insulina
• Diabetes lipoatrófica
• Otros

• Pancreatitis
• Trauma/pancreatectomía
• Neoplasia
C. DM por enfermedades del páncreas
• Fibrosis quística
exocrino
• Hemocromatosis
• Pancreatopatía fibrocalculosa
• Otros

• Acromegalia
• Síndrome de Cushing
• Glucagonoma
• Feocromocitoma
D. DM asociada a endocrinopatías
• Hipertiroidismo
• Somatostatinoma
• Aldosteronoma
• Otros

E. DM inducida por fármacos o productos Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormonas
químicos tiroideas, diazóxido, agonistas ~-adrenérgicos, tiazidas, interferón, otros

F.Infecciones Rubéola congénita, citomegalovirus, otras

G. Formas poco comunes de DM mediada Síndrome del hombre rígido, Ac frente al receptor de la insulina,
por mecanismo inmunitario síndromes de resistencia insuHnica grave, otros

• Síndrome de Down
• Síndrome de Klinefelter
• Síndrome de Turner
• Síndrome de Wolfram
• Ataxia de Friedreich
H. Otros síndromes genéticos asociados
• Corea de Huntington
aDM
• Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
• Porfiria
• Síndrome de Prader-Willi
• Distrofia miotónica
• Otros

IV. Diabetes ¡estacional

Tabla 42. Clasificación etiológica de la DM (ADA, 2017)

Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición

Denominación y gen implicado Características clínicas

Los pacientes con mutaciones en heterocigosis en el gen de la glucocinasa (CGK)

Hiperglucemla leve en ayunas de carácter familiar presentan desde el nacimiento hiperglucemia leve (100-125 mg/dl) en ayunas. Dado
(MODY-CGKo MODY 2) el carácter moderado de la alteración, no presenta clínica alguna y no se asocia a
complicaciones microvasculares ni macrovasculares a largo plazo

Las mutaciones patogénicas en heterocigosis en el factor nuclear del hepatocito la

Diabetes familiar de inicio juvenil
(MODY-HNF-la o MODY 3, y MODY-HNF-4a o MODY 1)
y 4a causan diabetes pospuberal con amplia heterogenicidad clínica. El control suele
empeorar a lo largo de la vida, por lo que pueden desarrollar complicaciones micro y
macrovasculares. Está descrita su sensibilidad a secretagogos, aunque con la evolución
pueden precisar insulina. Ante su sospecha, primero se estudia el gen HNF-la por ser
más frecuente

Diabetes y poliqulstosls renal Las mutaciones en heterocigosis en HNF-lf3 provocan diabetes con penetrancia
(MODY-HNF-lf3 o MODY 5) incompleta y malformaciones urogenitales (poliquistosis renal)

Tabla 43. Características de la OM por defectos monogénicos en la función de la célula p (MOOY)

el gen de la glucocinasa) y el tipo 3 (debido a mutaciones en el gen del
factor nuclear hepático 1-a), variando su porcentaje en función de la
edad de los pacientes estudiados (MOOY 2 es más frecuente en edad
pediátrica y MOOY 3 en adultos).
Otro tipo de diabetes incluida en los defectos genéticos que afectan a la
función de la célula p es la diabetes por defectos del ADN mitocondrial.
Setrata de OM de herencia materna que cursa con sordera neurosenso-
rial en los afectados y defectos en la secreción de insulina, de comienzo
a partir de la tercera-cuarta décadas de la vida. Alto riesgo de acidosis
láctica asociada a tratamiento con metformina.
dad con impronta sexual, lo que quiere decir que el riesgo de transmitir
la diabetes a la descendencia es 5 veces mayor si es el padre el que
padece diabetes. Este mayor riesgo ligado a la paternidad parece estar
restringido a los padres portadores del HLA-OR4.En los familiares de pri-
mer grado de diabéticos tipo 1, la probabilidad de desarrollar la enfer-
medad es deiS-lO %, pero se debe tener en cuenta que no desarrollarán
diabetes la mayoría de los individuos con los haplotipos de riesgo y que
casi todas las personas con diabetes tipo lA carecen de antecedentes
familiares de esta enfermedad.
Factores ambientales

La tasa de concordancia de OM tipo 1 en gemelos monocigóticos oscila

Pregunta
entre el 30-70%, lo que apunta a que existen otros factores implicados,
10 ya que si la enfermedad fuera puramente genética, la tasa de concordan-
cia debería ser aproximadamente del 100%. Sehan señalado numerosos
factores ambientales que desencadenarían el proceso autoinmunitario

5.4. Diabetes Mellitus tipo 1
Patogenia (RESIBOL CONV.2018, P37)
La secuencia patogénica actualmente más admitida para el desarrollo de
OM tipo lA seríala siguiente: predisposición genética másfactor ambiental
que desencadena una destrucción de las células b por mecanismo autoin-
munitario, que conduce a la aparición de OM. Losindividuos con diabetes
mellitus tipo lB carecen de marcadores inmunológicos que indiquen la
presencia de un proceso destructivo autoinmunitario de las células b. Sin
embargo, desarrollan deficiencia de insulina y son propensos a la cetosis.
La mayoría de estos pacientesson de ascendenciaafroamericana o asiática.
Factores genéticos
El mecanismo hereditario de la OM tipo 1 no es bien conocido. El lugar
genético asociado con mayor susceptibilidad para el desarrollo de OM
tipo 1 es ellocus de histocompatibilidad HLA del cromosoma 6, aunque
también se ha descrito relación con ciertos polimorfismos en la región
promotora del gen de la insulina y del gen que codifica para la tirosina
fosfatasa específica del linfocito (PTPN22). Más del 90% de diabéticos
tipo lA porta el haplotipo HLA-OR3-0Q2 o el HLA-OR4-0Q8, o ambos
(heterocigotos OR3/4). También existen genes que confieren protección
contra el desarrollo de la enfermedad, como los haplotipos ORB1*0402,
ORB1*0403 o OQB1*0602. Por otra parte, la OM tipo 1 es una enferme-
en sujetos genéticamente predispuestos, como infecciones víricas, expo-
sición temprana a la seroalbúmina y/o caseína de la leche de vaca, intro-
ducción en la dieta de cereales antes del tercer mes de vida o después
del séptimo mes, baja ingesta de vitamina Oo ácidos ro-3, o la exposición
a nitratos contenidos en el agua. Sin embargo, hasta el momento no se
ha podido relacionar de manera concluyente con ninguno de ellos.
Activación de la inmunidad
En la destrucción inmunitaria de las células p, intervienen, probable-
mente, tanto la inmunidad humoral como la celular:
• Alteraciones de inmunidad humoral. Existen distintos anticuerpos
que se emplean como marcadores de la OM tipo lA (Tabla 44). La
determinación de autoanticuerpos en plasma permite identificar a
los individuos con riesgo de OM tipo 1 entre los familiares de los pa-
cientes, y también en la población general, pero en la actualidad, su
determinación en personas sin diabetes queda limitada a la investi-
gación, dado que no existe ningún tratamiento eficaz para prevenir
el desarrollo de la enfermedad. El hecho de que no haya expresión
de ningún autoanticuerpo no excluye el desarrollo de OM, ya que los
anticuerpos pueden aparecen más tardíamente.
• Alteraciones de inmunidad celular. Los linfocitos T citotóxicos acti-
vados y los macrófagos infiltran los islotes pancreáticos, produciendo
una "insulitis". Esto concuerda con la infiltración linfocitaria que apa-
rece en otras enfermedades autoinmunitarias.
 Endocrinología

Nomenclatura Antígeno Características

r-
ICA Islotes pancreáticos Presentes en el 85% de los pacientes al diagnóstico

IAA Insulina y proinsulina Aparición muy temprana

Presentes en el 70% de los casos al diagnóstico

Anti-GAD Decarboxilasa del ácido glutámico
Los más utilizados en el momento actual en la clínica

• Proteína neuroendocrina con actividad tirosina fosfatasas

Anti-IA2 Proteína asociada al insulinoma tipo 2 • Presentes en el 60% de los casos en el momento del diagnóstico
• De aparición más tardía que los anti-GAD o IAA
:::;

Anti-ZnT8 Canal de zinc Presentes en el 60-80% de los casosen el momento del diagnóstico

Aproximadamente un 70% de los DM tipo 1 presenta positividad para 3 o 4 de estos marcadores, y menos de un 10% sólo para 1

Tabla 44. Autoanticuerpos en la diabetes mellitus tipo 1

Manifestaciones clínica mente establecidos en genes relacionados con el desarrollo y función

Suele comenzar antes de los 30 años. El inicio de los síntomas suele ser
brusco, con síntomas cardinales atribuibles a la hiperglucemia de días o
semanas de evolución, tales como poliuria, polidipsia, polifagia, astenia
y pérdida de peso. En ocaciones el paciente joven puede presentar ne-
gación, ansiedad, miedo al diagnóstico y al cambio en el estilo de vida
que tendrá, lo que a su vez podría generar problemas familiares y en su
desempeño social (RESIBOLiRA CONV.20i7, P 72).
de la célula b, y liberación y acción de la insulina, junto con mecanismos
ambientales. No obstante, la influencia genética es aún más importante
que en la DM tipo 1, como se deriva del hecho de que aproximadamente
un 40% de los pacientes tenga un progenitor con la enfermedad, que la
concordancia entre gemelos homocigotos ronde aproximadamente el
90%, o que el riesgo de un familiar de un diabético tipo 2 de presentar la
enfermedad sea de 5-10 veces superior que el de personas sin antece-
dentes familiares de DM tipo 2.

En niños, la diabetes puede manifestarse como enuresis secundaria. Factores ambientales

Frecuentemente, la enfermedad puede debutar como una cetoacidosis
diabética. Los pacientes con DM tipo 1 suelen ser delgados o tener un
peso normal, pero se debe tener en cuenta que ni la edad superior a los
30 años ni la presencia de obesidad excluyen la posibilidad de presentar
diabetes tipo 1. El tratamiento con insulina es necesario desde el diag-
nóstico de la enfermedad. Tras el inicio de la insulinoterapia, existe con
frecuencia un periodo de remisión parcial llamado "luna de miel", que
puede durar desde pocos meses hasta incluso 2 años.
Durante este periodo, las necesidades de insulina son bajas y el control
metabólico es fácil de conseguir.
Video Preguntas
Pregunta
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Lainmensa mayoría de los pacientes con DM tipo 2 son obesos. Otros fac-
tores ambientales implicados son el envejecimiento, la inactividad física
y las dietas hipercalóricas. La reducción de peso permite una corrección
importante de la hiperglucemia; incluso, la reducción muy importante del
peso (como en el casode la obesidad mórbida tras cirugía de la obesidad)
puede lograr la remisión completa de la diabetes con normalización de los
niveles de glucemia sin necesidad de tratamiento farmacológico (las tasas
de remisión dependen del tipo de procedimiento realizado y se mantie-
nen en los estudios con seguimientos superiores a los 2 años).
Fisiopatología
En los pacientes con DM tipo 2, existen dos defectos:

'--
,,
1 11
• Déficit en la secreción de insulina por el páncreas.
• Resistencia a la acción de la insulina en los tejidos periféricos.

5.5. Diabetes mellitus tipo 2 a No se conoce cuál de los dos defectos es primario, aunque la mayoría de
Patogenia
La patogenia de la DM tipo 2 es compleja, puesto que diferentes grados
de déficit relativo en la secreción insulínica y resistencia a la insulina, pro-
vocados por factores genéticos y ambientales, contribuyen de diferente
forma en la aparición de la enfermedad entre los distintos individuos.
Factores genéticos
La DM tipo 2 es una enfermedad de herencia compleja en la que se
establece una relación entre factores de riesgo poligénicos no clara-
los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria, aunque
en la progresión posterior hacia DM el desequilibrio entre la secreción
de insulina y la propia resistencia insulínica sea fundamental, y termine
conduciendo a la hiperglucemia. La masa de células b se conserva intac-
ta, a diferencia de lo que ocurre en la DM tipo 1.
Las razones del declive de la capacidad secretora de insulina en la DM
tipo 2 no están claras. La amilina es un péptido de 37 aminoácidos que
se almacena normalmente con la insulina dentro de los gránulos secre-
tores de las células b y se libera en respuesta a los mismos estímulos
secretagogos. Se han demostrado depósitos de sustancia amiloide for-
mada por amilina en el páncreas de pacientes con DM tipo 2, pero se
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición

ignora si estos depósitos son un fenómeno primario o secundario. Su

papel exacto en la patogenia de la diabetes no se ha establecido, aunque
en algunos animales induce resistencia insulínica y su acúmulo puede
facilitar el fracaso tardío en la producción de insulina. Otros factores im-
plicados son agotamiento de la capacidad de la célula b por la propia
glucotoxicidad, defectos primarios en el metabolismo mitocondrial no
oxidativo de los ácidos grasos, alteraciones en el procesamiento de la
insulina o sustancias proinflamatorias liberadas desde el tejido adiposo.
Manifestaciones clínicas
Suele comenzar en edades intermedias o avanzadas de la vida. La clínica
cardinal se presenta de forma insidiosa a lo largo de semanas o meses,
e incluso es frecuente el hallazgo casual de hiperglucemia en pacien-
tes asintomáticos. En ocasiones, la DM tipo 2 puede debutar como una
5.6. Complicaciones agudas
Junto con la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y la descompensa-
ción hiperosmolar son las principales complicaciones agudas de la dia-
betes (RESIBOl CONV.2019, P42). La cetoacidosis diabética suele ser una
complicación de la DM tipo 1, aunque puede darse en un porcentaje
bajo de diabéticos tipo 2 que presentan resistencia grave a la acción de
la insulina o situaciones de estrés que incrementan los requerimientos
insulínicos. Ladescompensación hiperosmolar, que puede llegar al coma
hiperosmolar, es una complicación característica de la DM tipo 2, aun-
que puede aparecer en diabéticos tipo 1 que se ponen insulina suficien-
te para evitar la cetosis, pero no para evitar la hiperglucemia.
: Recuerda

.• La cetoacidosis diabética es una descompensación

descompensación hiperosmolar. La mayoría de los pacientes suele pre- .- .
, ....-\\',
;:-, metabólica aguda típica aunque no exclusiva de la
sentar sobrepeso u obesidad. El tratamiento de los pacientes va dirigido "
.- -
. DM tipo 1, mientras que la descompensaciónhiper-
a la normalización de la glucemia y al control de los factores de riesgo glucémica hiperosmolar es típica de la DM tipo 2,
cardiovascular, que frecuentemente se asocian con esta enfermedad, aunque tampoco exclusiva.
tales como obesidad, HTAo hiperlipidemia. Según las últimas recomen-
daciones, el tratamiento inicial dietético, la actividad física y el cambio
en los hábitos de vida deben acompañarse, salvo contraindicación, de Cetoacidosis diabética
la administración de un sensibilizador de insulina, metformina, desde el
momento del diagnóstico. Enla mayor parte de los casos,se produce un Definición
fracaso secundario a hipoglucemiantes orales, tras varios años de evolu-
ción de la diabetes, y es necesario iniciar tratamiento con insulina para La cetoacidosis diabética (CAD)se define bioquímicamente por una glu-
controlar las cifras de glucemia. cemia mayor de 250 mg/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina o suero,
acidosis metabólica (pH S 7,30) con anión gap elevado (2: 10) Y disminu-
La reserva pancreática de insulina puede estimarse mediante la prueba ción del bicarbonato plasmático (s 18 mEq!l) (RESIBOl CONV.2019, P59).
de secreción de péptido C tras la administración de glucagón o prueba
de glucagón para péptido C. La respuesta de péptido C a los 6 minutos Mecanismo fisiopatológico
del estímulo con glucagón será baja o indetectable en la DM tipo 1 o
en aquellos pacientes en los que no exista reserva pancreática, puesto Para que acontezca una CAD, es necesaria la combinación de déficit de
que las células b pancreáticas han sido destruidas, mientras que habrá insulina y aumento de las hormonas contrainsulares, fundamentalmen-
respuesta detectable en la DM tipo 2. Otras características que ayudan te glucagón. El resultado de estos cambios hormonales es el siguiente:
al diagnóstico diferencial entre DM tipo 1 Y2 se muestran en la Tabla 45.
• Aumento de la glucogenólisis y la neoglucogénesis hepáticas, junto
Diabetes mellitus Diabetes mellitus con una disminución de la utilización periférica de la glucosa; todo
tipo 1 tipo 2 ello conduce a la hiperglucemia, y ésta a la diuresis osmótica.
• Activación del proceso de cetogénesis y el desarrollo de acidosis me-
< 40 años
tabólica. El déficit de insulina e incremento de catecolaminas estimu-
Edad (típicamente niños > 40 años
o adolescentes) la la lipólisis y, como consecuencia, aumenta la producción de glicerol
y ácidos grasos. Los ácidos grasos libres llegan al hígado, y allí son
Normopeso o bajo Sobrepeso u
Moñotipo transformados en cuerpos cetónicos, acción facilitada por la acción
peso obesidad
del glucagón. No obstante, la presencia de glucagón no es imprescin-
Insidioso, dible para el desarrollo de una cetoacidosis (p. ej., sujetos pancrea-
Brusco, incluso con
Inicio incluso hallazgo tectomizados), pero sí retrasa su aparición.
cetoacidosis
asintomático

Dieta, antidiabéticos Factores desencadenantes

Tratamiento Siempre insulina
orales o insulina
LaCADpuedeser laprimera manifestaciónde laDM tipo 1 en un 25-30%de los
Tendencia
Sí No casos.Endiabéticosya conocidos,lascausasprecipitantessuelenser abandono
a la cetosis
del tratamiento con insulina,transgresionesdietéticas,infecciones(30-40%de
Concordancia> 90%
Herencia Predisposición HLA loscasos),traumatismos,cirugía,gestación,o endocrinopatíascomo elsíndro-
de gemelos idénticos me de Cushingo laenfermedadde Graves-Basedow, entre otras.
Autoinmunidad
Sí No
contra la célula Manifestaciones clínicas
Insulinorresistencla No Sí
Clínicamente, la cetoacidosis se manifiesta por náuseas, vómitos y
Tabla 45. Diferencias entre DM tipos 1 Y 2 dolor abdominal, junto con sintomatología cardinal diabética. Si no es

tratada precozmente, se desarrolla obnubilación y coma. En la explo-
ración físlca, destacan taquipnea, respiración de Kussmaul y signos de
deshidratación como sequedad de mucosas, hipotensión y disminu-
ción de la presión del globo ocular. La reducción del volumen plasmá-
tico puede llevar a un fracaso renal prerrenal. Latemperatura corporal
suele ser normal o baja, por lo que la presencia de fiebre suele indicar
infección.
Datos de laboratorio
Existehiperglucemia, generalmente por encima de 250 rng/dl, y acidosis
metabólica. El anión gap está elevado por aumento en plasma de cuer-
pos cetónicos, acetoacetato y b-hidroxibutirato, aunque este último es
el cetoácido predominante, especialmente en los casos graves. Inicial-
mente, la concentración de potasio puede ser normal o alta, pero una
vez que se empieza el tratamiento y se corrige la acidosis, se evidencia
el déficit de potasio que existe en el organismo. También hay una re-
ducción de fósforo y de magnesio. El sodio tiene tendencia a disminuir,
pues si la hiperglucemia es importante, produce una reducción de la
natremia por desplazamiento del agua intracelular hacia el plasma (es
una hiponatremia con osmolaridad plasmática elevada). Si existe hiper-
trigliceridemia, que es frecuente en la CAD, puede producirse también
una pseudohiponatremia.
En ocasiones, la concentración de amilasa y lipasa se encuentra ele-
vada sin que exista pancreatitis, por lo que, en caso de dudas diag-
nósticas, hay que guiarse por las pruebas de imagen abdominal (TC).
También se elevan las transaminasas y la CPK.Es caracterfstica la exis-
tencia de leucocitosis intensa con desviación izquierda, debida a la hi-
percortisolemia, y aumento de catecolaminas circulantes que no indica
infección. No obstante, una leucocitosis > 25.000/1l1 es sugestiva de
infección subyacente.
En la hiperglucemia puede aparecer hiponatremia
con osmolaridad plasmática elevada.
Diagnóstico diferencial
Seplantea con otras causasde acidosis metabólica con anión gap positi-
vo, tales como acidosis láctica, uremia, cetoacidosis alcohólica yalgunas
intoxicaciones (salicilatos, metanol, etilenglicol). Paradiferenciar la CAD,
en primer lugar, hay que determinar glucemia y cetonemia/cetonuria. La
determinación de mayor fiabilidad es la de b-hidroxibutirato, más que
la de acetoacetato, dado que la hipoxemia tisular puede favorecer una
mayor conversión del acetoacetato en b-hidroxibutirato, dando un falso
negativo de la determinación de aquél en sangre u orina. Si no se con-
firma la presencia de cuerpos cetónicos, lo más probable es que se trate
de otra causa de acidosis. Si es positiva, hay que descartar la cetosis de
ayuno (cetoacidosis leve), que se presenta con glucemia normal o baja,
y la cetoacidosis alcohólica.
La cetoacidosis alcohólica es la segunda causa más frecuente de esta-
do cetoacidótico. Aparece en alcohólicos crónicos después de un ayuno
prolongado; suele cursar con vómitos y dolor abdominal, y el 75% de los
casos presentan pancreatitis. La glucemia es inferior a 150 mg/dl en la
mayoría de los casos, pero en un pequeño porcentaje se eleva, aunque
no por encima de los 300 mg/dl. Las cifras de cuerpos cetónicos son
semejantes a las de la CAD.
Endocrinología
Tratamiento (Tabla 49)
El lugar más apropiado para el tratamiento de una CADes una unidad de
cuidados intensivos. Requiere monitorización continua e identificación
y tratamiento del factor desencadenante (RESIBOL 20A CONV.2017, P62).
Insulinoterapia
Esabsolutamente necesaria para la resolución de la CAD. Se utiliza in-
sulina rápida o regular. La insulina se debe utilizar por vía intravenosa
en perfusión continua (asegura unos aportes constantes y fáciles de
regular); no se debe utilizar por vía subcutánea, salvo en casos leves
y no complicados, en los que no se ha objetivado aumento de las com-
plicaciones con la administración de análogos ultrarrápidos de insulina
subcutánea cada 1-2 horas. Debe mantenerse la insulinoterapia hasta
corregir el cuadro de CAD (pH normalizado). El ritmo recomendado de
perfusión de insulina es de 0,14 U/kg/hora si no se administra bolo ini-
cial, o de 0,1 U/kg/hora si se administra embolización inicial de 0,1 U/
kg. Sin insulina, la CAD no se revierte, y por ello hay que mantenerla
intravenosa hasta corregir el cuadro, y hasta al menos 2 horas tras iniciar
insulina subcutánea. Deesta manera, se asegura que la insulina adminis-
trada subcutánea ya presente niveles adecuados en plasma.
Recuerda El criterio para la suspensión de la insulinoterapia
intravenosa es la corrección de la acidosis y, habi-
tualmente, una vezcorregida ésta, se administra in-
sulina subcutánea manteniendo a la vezla perfusión
intravenosa durante 2 horas más para conseguir
que la insulina subcutánea alcance niveles adecua-
dos en sangre.
Hidratación del paciente
Es necesaria la administración de Ifquidos por vía intravenosa. Inicial-
mente se utilizan soluciones salinas isotónicas a un ritmo de infusión
variable, según el grado de deshidratación del paciente. El déficit de lí-
quidos suele ser de 3-6 litros. Cuando la glucemia disminuye por debajo
de 200 mg/dl, puede comenzarse la administración de suero glucosado
al 5% o suero glucosalino. De este modo, se puede seguir administrando
insulina hasta controlar la cetosis, al tiempo que se protege al paciente
de la hipoglucemia, y un descenso demasiado rápido de la glucemia que
puede provocar la aparición de edema cerebral, aunque esta complica-
ción es excepcional en pacientes mayores de 20 años.
Potasio
Inicialmente, el potasio plasmático puede estar elevado como conse-
cuencia de la acidosis, pese a que existe un déficit de potasio corporal
total. Cuando el potasio es > 5,3 mEq/1en plasma, no es necesaria la ad-
ministración del ión hasta 3-4 horas después de comenzar el tratamien-
to con fluidoterapia e insulina intravenosa, momento en que el potasio
comienza a entrar en la célula. Si la cifra de potasio inicial es normal,
la perfusión intravenosa de potasio se debe iniciar rápidamente, pues
las concentraciones plasmáticas descienden rápidamente tras el tra-
tamiento y pueden producirse arritmias cardíacas por hipopotasemia.
Concentraciones bajas de potasio « 3,3 mEq/l) obligan a suspender la
perfusión de insulina hasta que se repongan sus niveles. Esfrecuente en
estos pacientes la depleción de fósforo, aunque presenta escasa reper-
cusión clínica y no se ha demostrado beneficio de la suplementación de
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición
forma protocolizada. Indicaciones para la administración de fósforo se-
dan presencia de hipofosfatemia grave « 1 mEq/I), disfunción cardíaca
o depresión respiratoria, y anemia hemolftica. En estos casos, se puede
administrar junto con el potasio en forma de fosfato potásico añadido a
la fluidoterapia.
Bicarbonato
No está indicado el tratamiento sistemático con bicarbonato. Sólo se
utiliza en casos de acidosis grave, con pH inferior a 6,9, hiperpotasemia
grave con riesgo vital o pH inferior a 7 con disminución de la contracti-
lidad cardíaca. El uso de bicarbonato tiene el inconveniente teórico de
reducir la cesión de oxígeno a los tejidos por desplazamiento de la curva
de disociación de la oxihemoglobina secundario a la alcalinización, e in-
crementar la acidosis intracerebral por un aumento de C02 secundario
al cese de la hiperventilación, así como haberse asociado a la precipi-
tación de edema cerebral, sobre todo en niños. La mayoría de autores
está de acuerdo en NO utilizar bicarbonato si el pH es ~ 7, dado que el
tratamiento con insulina puede corregir la acidosis.
Evolución y pronóstico
El seguimiento analítico de la CADse realiza mediante las determinacio-
nes seriadas de glucemia, pH, bicarbonato, anión gap e iones, y, si está
disponible, p-hidroxibutirato sérico. La determinación seriada de cuer-
pos cetónicos en orina no es útil, pues tarda horas o incluso días en des-
aparecer, pese a la corrección de la acidosis. En respuesta a la insulina,
la glucosa debe disminuir a un ritmo de 50-75 mg/dl/hora. En4-6 horas
deben mejorar el bicarbonato y el pH. Si no se ha obtenido respuesta en
4-6 horas, o al menos un descenso de la glucemia plasmática de 50-70
mg/dl en la primera hora de tratamiento, es posible que exista una re-
sistencia a la insulina, que es una complicación de la CADy que requiere
un aumento al doble del ritmo de infusión de insulina.
La mortalidad global de la CAD es inferior al 1%, pero puede ser> 5%
en sujetos de edad avanzada o con enfermedades graves concomi-
tantes, la mayoría de las ocasiones por el proceso desencadenante
del episodio. Tampoco se debe olvidar que es la principal causa de
muerte en niños y adolescentes con DM tipo 1. Lasprincipales causas
de muerte son el infarto agudo de miocardio y las infecciones, sobre
todo neumonía. En los niños, una causa frecuente de muerte es el
edema cerebral (mortalidad en torno al 20-40%). relacionado proba-
blemente con la reducción rápida de las cifras de glucemia y el des-
equilibrio osmótico entre cerebro y plasma (para evitarlo se aconseja
reponer de manera gradual el déficit de sodio yagua en los pacientes
con hiperosmolaridad y aportar sueros con glucosa cuando la gluce-
mia alcanza los 200 mg/dl). El diagnóstico de esta entidad se hace por
TC y el tratamiento consiste en la administración de manitol, DXM
a e hiperventilación. Dilatación gástrica aguda, trombosis vasculares,
síndrome de distrés respiratorio del adulto y mucormicosis son otras
complicaciones agudas de la CAD.
Síndrome hiperglucémico hiperosmolar
Definición
El síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH)viene definido bloquí-
micamente por una glucemia> 600 mg/dl, cuerpos cetónicos negativos
o levemente positivos en orina o suero, pH arterial> 7,30, osmolalidad
sérica efectiva> 320 mOsm/kg y bicarbonato plasmático (> 18 mEq/I).
Mecanismo fisiopatológico
El mecanismo fisiopatológico básico, al igual que en la CAD, es una res-
puesta insuficiente de acción de la insulina, en este caso por resistencia
insulínica, que es incapaz de contrarrestar el aumento de hormonas con-
trarreguladoras provocado por un factor estresante desencadenante. La
principal diferencia es que en el caso del SHH la secreción residual de
insulina es capaz de minimizar o impedir la cetosis pero no impedir la
hiperglucemia.
Factores desencadenantes
La descompensación hiperosmolar aparece habitualmente en ancianos
diabéticos que sufren un cuadro infeccioso (desencadenante en aproxi-
madamente el 60% de los casos), como una neumonía, o una infección
gastrointestinal o de origen urológico. Otro 20-40% de los episodios de
SHHse relacionan con incumplimiento terapéutico o tratamiento inade-
cuado. Aproximadamente un 20% de los sujetos que sufren un SHH no
habían sido previamente diagnosticados de DM.
Manifestaciones clínicas
La principal característica es una deshidratación profunda, causada por
la diuresis osmótica secundaria a una hiperglucemia mantenida cuan-
do el paciente no ingiere suficiente cantidad de líquido. Es habitual la
alteración del nivel de consciencia, desde estupor hasta coma (coma hi-
perosmolar). y pueden producirse manifestaciones neurológicas como
convulsiones o hemiplejía transitoria. Como consecuencia de la hiperos-
molaridad plasmática, pueden aparecer microtrombosis, así como coa-
gulación vascular diseminada. Los datos epidemiológicos más recientes
sitúan la mortalidad del cuadro entre un 5-20% de los casos, a lo que
contribuyen los procesos infecciosos subyacentes y el deterioro general
del paciente.
Datos de laboratorio
Junto con la hiperglucemia grave e hiperosmolaridad plasmática puede
existir acidosis metabólica leve, generalmente sin elevación de los cuer-
pos cetónicos. Esta acidosis suele deberse al aumento de ácido láctico
por una mala perfusión tisular. Como consecuencia de la deshidratación,
se produce un deterioro de la función renal de origen prerrenal con ele-
vación de la creatinina, la urea y el BUN.
,
.'
"•
.•...
_ _-
"_.~
.
\:'
~:
.
Aunque no es habitual, en la descompensación hi-
perglucémica hiperosmolar pueden aparecer cuer-
pos ce tónicos levemente positivos debido al ayuno, y
esto no debe confundir con la cetoacidosis diabética,
en la que son claramente positivos.
Tratamiento (Tabla 46)
Medidas generales de soporte vital e identificación y manejo del proce-
so desencadenante:
• Hidratación del paciente. Esla medida más importante y más urgen-
te en el tratamiento de la descompensación hiperosmolar aguda.
El déficit de líquidos es de aproximadamente 10-12 litros. El trata-
miento inicial se realiza utilizando soluciones salinas isotónicas como
 Endocrinología

Mortalidad <1% 5-20%

• Imprescindible para el manejo del cuadro No imprescindible para manejo del cuadro, pero reduce
Insulina • Bolo de 0,1 U/kg + perfusión: 0,1 U/kg/hora el tiempo de tratamiento al disminuir la diuresis osmótica
• Perfusión: 0,14 U/kg/hora sin bolo provocada por la hiperglucemia

• Déficit de agua: 3-6 I • Déficit de agua: 10-12 I

• Reposición inicial con suero salino isotónico • Reposición inicial con suero salino isotónico
Fluldoterapla
• Con glucemia alrededor de 200 mg/dl iniciar glucosado • Con glucemia alrededor de 250-300 mg/dl iniciar
o glucosalino glucosado o glucosalino

Suplementos de potasio Cuando potasio normal o disminuido Inicio de administración más precoz que en CAD

Si pH < 6,9, bicarbonato < 5 mEq/l, hiperpotasemia con

Bicarbonato Sólo si acidosis láctica concomitante
compromiso vital, fallo cardíaco o depresión respiratoria

Medidas de soporte vital y monitorización continua en ambos casos, con identificación y tratamiento de proceso desencadenante

Tabla 46. Diferencias en el tratamiento entre cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar

suero fisiológico. Cuando la cifra de glucemia baja a cifras alrededor de la normalidad. Entre los factores desencadenantes más frecuen-
de 250-300 mg/dl, se puede utilizar suero glucosado al 5% o suero tes se encuentran omisión o retraso de una comida, exceso de insu-
glucosalino. lina o de hipoglucemiantes orales y ejercicio intenso. Cuando existe
• Insulina. Aunque el SHH puede llegar a solucionarse con la adminis- insuficiencia renal, las necesidades de insulina disminuyen, pues se
tración de líquidos exclusivamente, se recomienda la utilización de alarga la vida media plasmática de la insulina, por lo que hay predis-
insulina intravenosa en perfusión continua con dosis habitualmen- posición a la hipoglucemia si no se disminuye la administración de
te inferiores a las utilizadas en la CAD, con el objeto de disminuir insulina exógena. La existencia de insuficiencia suprarrenal o déficit
la hiperglucemia y la diuresis osmótica provocada por la misma que de GH asociados a la DM pueden predisponer a la hipoglucemia
dificulta la rehidratación del paciente. (Tabla 47).
• Potasio. El déficit de potasio en el SHH es inferior al de la CAD. No
obstante, suele ser necesaria su administración más precoz, puesto Clasificación de la hipoglucemia en el paciente con diabetes
que al no existir acidosis, el potasio plasmático se introduce más rápi-
Criterio
damente en el medio intracelular durante el tratamiento. Nivel Descripción
de glucemia
• Bicarbonato. Sólo es necesario si existe acidosis láctica, mientras se I=-===~
restaura la perfusión tisular. Se considera un valor
suficientemente bajo para
• Antibioterapia empfrlca. Debe iniciarse si se sospecha una infección
Valor de alerta resolverlo con H de C de
subyacente.
(nivel 1)
s 70 mg/dl absorción rápida y para
• Profilaxis con heparinas de bajo peso molecular. Sesuele recomen-
modificar el tratamiento
dar, debido al incremento del riesgo de episodios de trombosis ve- hipoglucemiante
nosa profunda asociado a la hiperosmolaridad y comorbilidades de
Se considera un valor
los pacientes. Hipoglucemia
suficientemente bajo para
clfnicamente
< 54 mg/dl indicar que existe una
Hipoglucemia relevante
hipoglucemia clínicamente
(nivel 2)
importante o relevante
La hipoglucemia se define bioquímica mente como la presencia de
El paciente presenta afectación
unos niveles de glucemia plasmática < 70 rng/dl, si bien en indivi-
Hipoglucemia No precisa valor neurológica que requiere el
duos normales pueden darse cifras inferiores a éstas de forma fi- grave (nivel 3) de corte apoyo de terceras personas
siológica, sobre todo en el periodo posprandial tardío, por lo que para poder resolverla
se considera cuando la glucemia es < 60-55 mg/dl con síntomas de
Tabla 47. Clasificación de la hipoglucemia (ADA, 2017)
hipoglucemia que revierten con la elevación de la glucemia (tras ad-
ministración de glucosa, sacarosa y otros) (tríada de Whipple). No
obstante, en los pacientes diabéticos en tratamiento farmacológico Mecanismo fisiológico
con insulina o terapias hipoglucemiantes se recomienda que la glu-
cemia no descienda de 70 rng/dl, dado que ello aumenta el riesgo Existen dos mecanismos fisiológicos defensivos ante la hipoglucemia:
de hipoglucemias graves. la disminución de la liberación de insulina (a partir de 80-85 mg/dl) y
el aumento de las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el
La hipoglucemia es frecuente, sobre todo en los pacientes con DM glucagón (a partir de 65-70 mg/dl), que estimula la glucogenólisis y glu-
tipo 1 cuando se realiza un tratamiento intensivo (estos pacientes coneogénesis hepáticas, para lo que se requiere integridad de la funcio-
presentan 3 veces más hipoglucemias que los pacientes en trata- nalidad hepática. Lascatecolaminas (adrenalina y noradrenalina) actúan
miento convencional) para mantener los niveles glucémicos dentro como apoyo del glucagón, provocando efectos similares y con umbral de
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición
glucemia similar. Cortisol y GH no actúan de forma aguda, sino que inter-
vienen en casos de hipoglucemia prolongada. Los diabéticos están des-
protegidos contra la hipoglucemia, ya que no hay posibilidad de reducir
la cantidad de insulina, una vez administrada. Por otra parte, a medida
que la diabetes avanza, se va alterando la respuesta contrarreguladora
del glucagón y de las catecolaminas. Como los síntomas adrenérgicos
iniciales de la hipoglucemia dependen de la liberación de catecolami-
nas, pueden producirse hipoglucemias inadvertidas, al fracasar dicha
respuesta especialmente en pacientes con hipoglucemias previas o dis-
función autónomica.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la hipoglucemia se dividen en dos gru-
pos:
• Síntomas neurogénicos o autonómicos (glucemia < 60-55 mg/dl):
adrenérgicos (palpitaciones, palidez, temblor o ansiedad); colinérgl-
cos (sudoración, sensación de hambre, parestesias).
• Síntomas neuroglucopénitos (glucemia < 50 mg/dl): cefalea,
disminución de la capacidad de concentración, trastornos de la
conducta y el lenguaje, visión borrosa, confusión, pérdida de co-
nocimiento, convulsiones e incluso focalidad neurológica. Se de-
sarrollan cuando la hipoglucemia no es controlada por las hormo-
nas contrarreguladoras o por la ingesta de hidratos de carbono.
Si la hipoglucemia ocurre durante la noche, puede manifestarse
como sudoración, pesadillas y cefalea matutina, o bien ser asinto-
mática. Las hipoglucemias desapercibidas, en las que no aparecen
los síntomas adrenérgicos, pueden observarse en diabéticos con
neuropatfa autonómica o en aquéllos con control muy estricto e
hipoglucemias frecuentes.
Los pacientes con una diabetes mal controlada pueden presentar
síntomas de hipoglucemia en presencia de cifras de glucemia más
altas que los individuos sanos o los diabéticos bien controlados,
puesto que se produce una elevación del umbral de contrarregula-
ció n de la glucosa.
Tratamiento
Si el paciente está consciente, deben administrarse hidratos de car-
bono de absorción rápida por vía oral (azúcar, líquidos azucarados,
caramelos). En caso de que el paciente esté con tratamiento con inhi-
bidores de las disacaridasas, se precisa la administración de glucosa
en lugar de sacarosa. Si el paciente está inconsciente o con bajo nivel
de consciencia que dificulte o complique la ingesta oral, otra perso-
na debe administrarle glucagón por vía subcutánea o intramuscular
y acudir a un centro hospitalario para la administración intravenosa
de suero glucosado. Hay que tener en cuenta que la hipoglucemia
producida por sulfonilureas puede ser muy prolongada. En esta si-
tuación, es necesaria la administración de glucosa intravenosa y ob-
servación hospitalaria hasta que se hayan cumplido al menos 2 vidas
medias del fármaco causante de la hipoglucemia (en el caso de las
sulfonilureas, generalmente, 48 horas) para evitar la recidiva de la
hipoglucemia.
Pregunta
12
5.7. Complicaciones crónicas
La patogenia de las complicaciones diabéticas no es bien conocida y pro-
bablemente sea multifactorial. Lascomplicaciones crónicas de la diabe-
tes se dividen en:
• Complicaciones vasculares. En este grupo se encuentran las com-
plicaciones microangiopáticas (retinopatfa, nefropatfa y neuropatfa
diabéticas) y las complicaciones macroangiopáticas (cardiopatfa
isquémica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial pe-
riférica).
• Complicaciones no vasculares. Entre ellas se encuentran la gastroen-
teropatfa diabética, y las afecciones de la piel.
Por término medio, las complicaciones se desarrollan entre
15-20 años después del inicio de la diabetes, aunque hay pacien-
tes que tienen complicaciones en el momento del diagnósti-
co y otros que nunca las desarrollan, en probable relación con la
presencia de una predisposición genética para el desarrollo de las
mismas.
Macroangiopatía
La arteriosclerosis se produce en los diabéticos de manera más ex-
tensa y precoz que en la población general; además, la frecuencia de
aparición en varones y mujeres se iguala. En el paciente diabético, la
sinergia entre la hiperglucemia y otros factores de riesgo cardiovas-
culares como HTA, dislipemia, obesidad, sedentarismo y tabaquismo
favorecen la aparición de arteriosclerosis acelerada, y las complica-
ciones asociadas a ésta son la principal causa de mortalidad en la
DM. Otros factores de riesgo específicos del paciente diabético son
la albuminuria, el aumento de creatinina, la alteración plaquetaria
y la disfunción endotelial y del músculo liso vascular (RESIBOL 3RA
CONV.2017, P 79).
La arteriosclerosis produce síntomas variados, según la localización,
como ángor o infarto agudo de miocardio, si existe arteriopatfa coro-
naria; claudicación intermitente e incluso gangrena, si existe isque-
mia en miembros inferiores; accidentes cerebrovasculares, si existe
ateromatosis carotfdea; impotencia de origen vascular en el varón,
entre otros (Figura 38). Hay que recordar que se debe sospechar un
infarto agudo de miocardio siempre que aparezcan síntomas repen-
tinos de insuficiencia ventricular izquierda, aun en ausencia de do-
lor torácico, pues los diabéticos pueden desarrollar infarto agudo de
miocardio silente.
Los bypass y las técnicas de revascularización son mucho menos efi-
caces en los diabéticos que en la población no diabética por la exis-
tencia de malos lechos distales y la alta incidencia de reestenosis. Por
otro lado, en pacientes con enfermedad coronaria estable, las técnicas
intervencionistas no se han mostrado superiores al tratamiento mé-
dico en términos de mortalidad ni eventos cardiovasculares. La ADA
recomienda estratificar el riesgo cardiovascular de los pacientes dia-
béticos anualmente, y tratamiento intensivo de los factores de riesgo
cardiovascular asociados. Se recomienda despistaje de enfermedad
coronaria mediante exploraciones complementarias cardíacas en su-
jetos sintomáticos con síntomas tfpicos o atípicos, o en aquéllos con
ECGalterado en reposo, pero no en pacientes asintomáticos con ECG
normal en reposo.
 Endocrinología

Tipo de diabetes Primera revisión Siguientes

DM 1 buen control 10 años 6 meses-1 año
Ictuscerebral
DM 1mal control 5 años 6 meses-1 año

DM2 Al diagnóstico 6 meses-1 año

IAM,angina
Tabla 48. Revisiones oftalmológicas del diabético

Clínica

Oftalmoscópicamente, se observan:
Impotencia
• Microaneurismas: son las lesiones más típicas y precoces en
oftalmoscopia. Se trata de dilataciones saculares de la pared
vascular capilar. A su nivel, se produce exudación con edema y
hemorragias.

El microaneurisma es la primera lesión que aparece

en la retinopatfa diabética.

Claudicación
intermitente
Necrosisvascular, • Exudados duros o lipídicos: son un acúmulo de macrófagos cargados
gangrena de lípidos y material proteico. Traducen la existencia de edema reti-
niano (Figura 39).

Figura 38. Complicaciones macroangiopáticas en la DM

Recuerda No se recomienda el despistaje de enfermedad coro-

naria mediante exploraciones complementarias en
el paciente diabético asintomático con ECGnormal.

La arteriopatía periférica es frecuente, y causa de importante morbi-

lidad en los pacientes diabéticos. Se debe realizar una historia clínica
exhaustiva tanto en el momento del diagnóstico como periódicamente
con el objeto de detectar síntomas de claudicación y examinar los pul-
sos periféricos. La enfermedad arterial periférica asintomática se puede
detectar mediante la determinación del índice tobillo-brazo, que estaría
indicado de forma anual en sujetos mayores de 50 años y menores de
esta edad que cuenten con otro factor de riesgo para arteriopatía pe-
riférica (tabaquismo, HTA, hiperlipidemia o DM de más de 10 años de
evolución).
Retinopatía diabética y otras alteraciones oculares
Consiste en una microangiopatía diabética a nivel retiniano. Afecta
al 50-60% de los diabéticos de 15 años de evolución (Tabla 48). Es la
causa más importante de ceguera bilateral irreversible entre los me-
nores de 65 años en los países occidentales. Como consecuencia de
las lesiones en la microcirculación, se produce una pérdida de compe-
tencia de la barrera hematorretiniana (signo más precoz, aunque sólo
detectable en la angiograffa fluoresceínica) con exudación y hemo-
rragias, una pérdida del tono vascular con aparición de dilataciones
aneurismáticas y una hipoxia retiniana que estimula la proliferación
de nuevos vasos anómalos.
Figura 39. Edema macular diabético (Por cortesia del Servicio de
Oftalmología del H.U. Ramón y Cajal, Madrid)
• Hemorragias retinianas: son intrarretinianas, puntiformes o redon-
deadas. En las formas proliferantes pueden ser subhialoideas o in-
travítreas.
• Edema macular: consiste en un engrosamiento de la mácula, secun-
dario a una filtración excesiva de líquido desde microaneurimas o
capilares. En los primeros estadios es reversible, pero con el tiempo
aparecen cavitaciones, dando lugar al denominado edema macular
qulsttco. (Véase la Figura 39).
• Exudados algodonosos: debidos a microinfartos retinianos, reflejan
la existencia de isquemia.
• Neovasos: típicos de las formas proliferativas. La isquemia retiniana
extensa induce, mediante factores de crecimiento (como la VEGF),la
formación de nuevos vasos sobre la retina, de estructura anormal y
crecimiento desordenado, con tendencia al sangrando en la propia
retina o en el vítreo.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición

Estosvasos pueden aparecer en la papila del nervio óptico o en otras

zonas de la retina, generalmente en el polo posterior. Acompañan-
do a estos vasos, hay una proliferación de bandas conectivas, que
pueden retraerse provocando un desprendimiento de retina de tipo Tras 15 días de
avascular.Cuando la neovascularización afecta al iris (rubeosis de iris) Hemorragia reposo para lavado,
y al ángulo iridocorneal, da lugar a un glaucoma neovascular. Aguda, indolora
vftrea panfotocoagulación
+/- vitrectomía
Recuerda La aparición de neovasos define a la retinopatía dia-

'., .s" "

,'. .. '
\."
. bética como proliferativa y hace necesaria la parfo-
tocoagulación.
Glaucoma
neovascular
Subaguda, dolorosa
Tratamiento del
glaucoma
+ panfotocoagulación

Subaguda (2 meses),
Clasificación Edema macular
indolora

La retinopatía diabética se clasifica en los siguientes tipos: Crónica (2 años), Facoemulsificación

• Retinopatía diabética no poliferativa: llamada también simple o de
base. Esla forma más frecuente e incluye todas las lesiones descritas,
excepto la neovascularización. Seproduce un deterioro visual progre-
sivo a causa del edema macular (motivo más frecuente de pérdida de
visión en ambas formas de retinopatía diabética).
• Retinopatía proliferativa (RDP): provoca pérdida de visión brusca e
indolora por hemorragia vítrea. También puede ocasionar desprendi-
mientos de retina traccionales, siendo en ese caso la pérdida visual
más progresiva:
- Juvenil: en algunos diabéticos jóvenes sin retinopatía previa. La
evolución suele ser rápida y fata 1.
Del adulto: complicación más avanzada de la retinopatía diabética
simple. El curso es menos acelerado.
Diagnóstico
La retinopatía diabética se diagnostica claramente con la exploración
oftalmoscópica, siendo los microaneurismas las lesiones características.
En determinadas situaciones, para valorar los puntos de fuga que están
produciendo el edema macular, o para confirmar la neovascularización,
es necesaria la angiografía fluoresceínica (AFG).
Catarata cortical
indolora + LlO
Tabla 49. Causasde pérdida de la visión en el diabético
Tratamiento
• Médico: no está demostrado que ninguno sea eficaz. En todo caso,
un buen control glucémico metabólico y de la tensión arterial dis-
minuye el riesgo de aparición de retinopatía y, cuando ésta ya está
presente, reduce el riesgo de evolución a formas más graves (RESIBOl
20A CONV.2017, P 69).
• En la retinopatía diabética proliferativa, el tratamiento de elección
es la panfotocoagulación con láser argón. Tras un episodio de hemo-
vítreo, habría que esperar la reabsorción de la hemorragia y luego
indicar la panfotocoagulación (Figura 40).
• En el edema macular, existen varias opciones de tratamiento. La fo-
tocoagulación focal con láser argón selectiva para aquellos microa-
neurismas filtrantes deberfa ser considerada en primer término. Otra
opción sería la inyección de fármacos anti-VEGF. En muchas ocasio-
nes se combinan estos fármacos y el láser focal. En otros se precisa
una vitrectomía con extracción de la membrana limitante interna de
la retina.

Evolución
El edema macular es la causa más importante de
El tiempo de evolución es el principal factor implicado en el desarrollo pérdida de agudeza visual en el diabético. Se trata
de retinopatía diabética. En el caso de la DM tipo 1, el citado tiempo de mediante láser focal.
evolución desde la pubertad es lo que más determina la presencia y de-
sarrollo de la retinopatía. Además, hay que tener en cuenta que:

• Un buen control de la diabetes retrasa su aparición y enlentece el

progreso de la enfermedad, si no está muy avanzada.
• La enfermedad renal (proteinuria, niveles de urea o de creatinina)
son excelentes predictores de la presencia de retinopatía.
• La HTAes un factor de riesgo independiente.
• El embarazo afecta negativamente a cualquier tipo de retinopatía
diabética, aunque suele regresar algo después del parto.
• Protegen del padecimiento de la retinopatía diabética la miopía ele-
vada, la atrofia coriorretiniana, como la que ocurre en las retinosis
pigmentaria, la estenosis carotídea y los glaucomas descompensa-
dos.

Lascausasde ceguera en la retinopatía diabética son, en primer lugar, el

edema macular, la hemorragia vítrea, el desprendimiento de retina, y el
Figura 40. Retinopatía diabética con hemorragia vítrea
glaucoma neovascular (Tabla 49).
 Endocrinología

Nefropatía diabética • Glomeruloesclerosis nodular (lesión de Kimmelstiel-Wilson). Apa-

rece en un 15% de pacientes con nefropatía diabética, siempre aso-
El término se refiere a todas las manifestaciones renales de la diabetes ciado a la forma difusa. Es un dato muy característico. Consiste en
mellitus. Afecta a todos los segmentos renales, tanto glomérulo como nódulos PAS(+) situados generalmente de forma periférica en el glo-
intersticio y vasos. mérulo (esta lesión puede verse también en la nefropatía por cade-
nas ligeras).
Recuerda En principio, se considera nefropatía diabética a la
_' enfermedad renal de todo paciente con DM de larga
Enla evolución de la nefropatía diabética existen los siguientes estadios:

evolución (> 10 años) con proteinuria (> 0,5 g/día) y

otros signos de afectación de pequeño vaso (retino- • Estadio l. Fase precoz, no proteinúrica, que se caracteriza por un
aumento del filtrado glomerular. Los riñones pueden aparecer au-
patía) y sin evidencia de otra enfermedad renal. Hay
que recordar que en este caso no será necesaria la mentados de tamaño. El aclaramiento de creatinina y el transporte
máximo de glucosa están aumentados.
biopsia renal, aunque se trate de un SN en el adulto.
• Estadio 11. Aparece microalbuminuria intermitente en orina, funda-
mentalmente en relación con el ejercicio.
A favor En contra • Estadio 111 o nefropatía incipiente. Se caracteriza por microalbumi-
nuria persistente en reposo. Se precisa una determinación de mi-
Evolución de la DM > 8-10 años < 5 años
croalbuminuria positiva, esto es, más de 30 mg/día en 2-3 muestras
Microalbuminuria Sí No recogidas en un periodo de 3-6 meses. La microalbuminuria es el
mejor marcador precoz de nefropatía, además de un marcador de
Aparición
Progresiva Brusca mortalidad cardiovascular en diabéticos.
de la afectación renal
• Estadio IV o nefropatía establecida. Caracterizada por una pro-
Síndrome teinuria superior a 500 mg/24 h o albúmina> 300 mg/dfa. A par-
Sí No
metadiabético tir de este momento, se produce un descenso progresivo de la
Datos de otra Hematuria, tasa de filtración glomerular. La aparición de hipertensión suele
No
enfermedad renal hipocomplementemia ir paralela a la proteinuria y acelera la evolución de la enferme-
dad renal.
Tabla 50. Datos de sospecha de nefropatía diabética
• Estadio V. Secaracteriza por insuficiencia renal grave.

Epidemiología Lanefropatía diabética puede permanecer silente desde el punto de vis-

Laapariciónde nefropatía diabéticase estima entre un 30-40%.Clínicamente
es más frecuente en diabéticostipo I aunque parecetener más relación con
el control glucémicoy el tiempo de evolución que con el tipo de diabetes.
Clínica
Las lesiones glomerulares son muy frecuentes en la nefropatía diabéti-
ca, en forma de glomeruloesclerosis, que se puede manifestar con dos
patrones histológicos que pueden coexistir o no:
ta funcional durante mucho tiempo (10-15 años). Cuando se establece
la nefropatía, se puede llegar a la insuficiencia renal terminal en un plazo
de $-7 años.
A nivel del túbulo renal, se identifican las células de Armani-Ebstein (pa-
tognomónicas de nefropatía diabética). Corresponden a células PAS(+)
cargadas de glucógeno, situadas en el túbulo contorneado distal y en la
porción recta del túbulo contorneado proximal.
Tratamiento

• Glomeruloescierosisdiabética difusa. Esla lesión más común, y consiste Control de la proteinuria, la hipertensión arterial
en un aumento difuso de la matriz mesangialy un ensanchamientode la y la glucemia
membranabasal.Esfrecuente que seasociea lagota capsular(Figura41).
Son los principales factores de riesgo de progresión de la nefropatía dia-
bética.

La reducción de la proteinuria es el factor más efectivo para redu-

cir la progresión de la enfermedad. Todos los antihipertensivos son
útiles, porque al reducir la PA van a disminuir la hipertensión intra-
glomerular y la proteinuria, y van a mejorar la supervivencia renal.
Sin embargo, los que actúan dilatando la arteriola eferente (inhibi-
dores de la enzima de conversión, antagonistas de los receptores
de la angiotensina 11) son los más efectivos, pues asocian al control
de la PA sistémica mayor disminución de presión intraglomerular y
la proteinuria.

Se debe usar IECA/ARA-IIen todo paciente con proteinuria, aunque no

tenga HTA,para el control de la proteinuria, siempre que lo permitan las
Figura 41. Imagen de glomeruloesclerosis diabética difusa
cifras de PA.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición
Existen otros fármacos, además de los antihipertensivos, que pueden
ayudar en el control de la proteinuria, como la espironolactona, pero es
importante recordar el riesgo de hiperpotasemia y la su contraindica-
ción cuando el FG baja de 30 ml/min.
Es crítico llevar a cabo un buen control metabólico de la diabetes para
prevenir la progresión de la afectación renorretiniana. El adecuado con-
trol de la PA(recomendado por debajo de 130/80 mmHg) y de las cifras
de glucemia mejoran la evolución (recomendada Hb1ac por debajo de
7%)y, los cambios hemodinámicos, también pueden mejorar la microal-
buminuria/proteinuria, aunque no corrigen lesiones histológicas.
Vigilancia de la hiperpotasemia
Los pacientes diabéticos tienen alto riesgo de hiperpotasemia por el
hipoaldosteronismo hiporreninémico (acidosis tubular IV) y el uso ha-
bitual de lECA como antihipertensivos. El riesgo aumenta cuando es
necesario restringir la sal (edemas, HTA), pues se reduce aún más el
intercambio distal de Na· por K·. Es recomendable disminuir el K+de
la dieta (frutas, frutos secos), evitar AINE, P-bloqueantes y diuréticos
ahorradores de K+(amilorida, triamtereno, espironolactona). Puede ser
necesario el uso crónico de resinas de intercambio iónico para controlar
la hiperpotasemia.
Inicio precoz de la diálisis
El inicio de la diálisis se suele plantear antes que en el resto de pacientes
para aclaramientos de creatinina < 15 rnl/rnin, pues se trata de pacientes
con pluripatología y alto riesgo cardiovascular.
Neuropatía diabética
En la diabetes mellitus, puede ocurrir un amplio rango de trastornos del
sistema nervioso periférico que, en general, se clasifican en dos tipos:
polineuropatías simétricas y asimétricas, aunque lo habitual es que los
pacientes presenten manifestaciones clínicas de varias de ellas. Escarac-
terística la presencia de dolor en muchas de ellas (Figura 42).
Polineuropatías simétricas
La neuropatía está presente en menos de un 10% de los diabéticos en el
momento del debut de la enfermedad, pero afecta a un 50% de los que
tienen más de 25 años de evolución. Esmás frecuente en diabéticos con
mal control metabólico, aunque también puede aparecer en pacientes
con buen control.
Se caracterizan por una combinación de degeneración axonal (preferen-
temente distal) y desmielinización segmentaria.
o Polineuropatía sensitiva distal. Es la forma más frecuente de poli-
neuropatía diabética. Cuando se afectan preferentemente las fibras
gruesas, cursa con parestesias e hipoestesia en guante y calcetín,
pérdida de la sensibilidad vibratoria y arreflexia distal.
Cuando se afectan las fibras de pequeño calibre, predomina la clíni-
ca de dolor con sensación quemante en pies, que empeora notable-
mente por las noches.
En la forma pseudosiringomiélica hay pérdida de la sensibilidad dolo-
rosa y térmica, y se asocia a clínica disautonómica. Lafuerza, reflejos
miotáticos y sensibilidad táctil, vibratoria y posicional, están respe-
tados.
La forma pseudotabética con signo de Romberg, arreflexia en
miembros inferiores, pérdida de la sensibilidad profunda y ulcera-
ciones en pies con deformidad articular (artropatía de Charcot) es
muy rara.
o Neuropatía autonómica. Generalmente se asocia a neuropatía sen-
sitiva y cursa con clínica cardiovascular (hipotensión ortostática, ta-
quicardia en reposo), genitourinaria (vejiga neurógena, impotencia,
eyaculación retrógrada) y gastrointestinal (disfunción motora esofá-
gica, gastroparesia, vómitos, estreñimiento o diarrea). La diarrea se
considera el síntoma intestinal más frecuente. Ladiabetes es la causa
más frecuente de disautonomía.
Para valorar el grado de afectación cardiocirculatoria, se examina la
respuesta de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial a las manio-
bras de Valsalvay a la bipedestación. En presencia de neuropatía au-
tonómica, la frecuencia cardíaca no aumenta con las maniobras de
Valsalva(respuesta abolida).
Otros síntomas atribuibles a la neuropatía autonómica son hipoglu-
cemia inadvertida, dishidrosis, sudoración gustativa, entre otros.
o Neuropatía dolorosa aguda. Aparece tras la pérdida de peso y se
caracteriza por dolor "quemante" muy intenso en las plantas de
los pies, acompañado de gran hipersensibilidad cutánea. La pér-
dida sensitiva es de escasa magnitud en comparación al grado de
hiperestesia. No se afectan los miembros superiores y no hay déficit
motor.
o Neuropatía motora proximal de miembros inferiores (sfndrome de
Garland). Se denomina "amiotrofia diabética". Aparece en diabéti-
cos de larga evolución y consiste en dolor lumbar bajo y de áreas
glúteas, seguido de debilidad progresiva de cuádriceps e iliopsoas
con eventual atrofia y pérdida de los reflejos rotulianos. No hay tera-
pia específica más allá del control de la glucemia. Evoluciona hacia la
recuperación espontánea, aunque puede recidivar.
,
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.....
. ,~'
" ,
'-
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'
.
.
.',
.
Las neurapatías simétricas son más frecuentes en
pacientes diabéticos can mal control metabólico .
Polineuropatías asimétricas
Son menos comunes, ocurren más frecuentemente en ancianos y pue-
den aparecer antes en el curso de la enfermedad que las polineuropatías
simétricas. Su patogenia es con frecuencia vascular.
o Neuropatías craneales. Pueden ser la primera manifestación de una
diabetes. El 111 par craneal es el más frecuentemente afectado. El
inicio es brusco, se asocia a intenso dolor retroorbitario, y habitual-
mente respeta la motilidad pupilar, a diferencia de los terceros pares
compresivos. Suele recuperarse espontáneamente en varias sema-
nas. Otros pares craneales que se afectan con frecuencia son el IV,
VI Y facial (VII).
I
Recuerda La neuropatia diabética del 111par craneal respeta
la motilidad pupilar. Los terceros pares compresivos
no la respetan.
o Neuropatías por atrapamiento. Cualquier nervio periférico puede
afectarse (mediano, cubital, radial, peroneo lateral...) y la etiología
más frecuente es compresiva. La recuperación suele ser satisfactoria
si la lesión se localiza distalmente.
 Endocrinología

• Neuropatía de tronco. Consiste en la afectación aguda y dolorosa
unilateral de uno o más nervios torácicos, y es más frecuente en ma-
yores de 50 años. Cursa con dolor y disestesias unilaterales en tórax
y abdomen, que pueden controlarse con amitriptilina. Puede con-
fundirse con una afectación herpética en la fase previa a la erupción
cutánea.
Tratamiento
El tratamiento de la neuropatía diabética es poco satisfactorio. Inclu-
ye un buen control metabólico y tratamiento sintomático del dolor
con analgésicos habituales y, si no cede, con carbamazepina, ami-
triptilina, fenitofna o clonazepam. Las neuropatías por atrapamiento,
como el síndrome del túnel carpiano, pueden necesitar descompre-
sión quirúrgica.
Otras alteraciones asociadas (Figura 42)
La bacteriuria asintomática es frecuente en las mujeres con DM, aun-
que en la actualidad no se recomienda su tratamiento ni despistaje sis-
temático.
Hipertrigliceridemia
Esfrecuente en los pacientes diabéticos. Essecundaria al aumento de
la producción hepática de VLDLy la disminución de su utilización peri-
férica. Estos efectos son causados por el déficit de insulina y de la lipo-
proteína Iipasa dependiente de ésta. La hipertrigliceridemia severa (>
1.000 mg/dl) requiere tratamiento dietético y farmacológico inmediato
con fibratos o ácido nicotínico con el objeto de disminuir el riesgo de
pancreatitis aguda. En pacientes sin hipertrigliceridemia grave el trata-
miento farmacológico para el descenso de triglicéridos o el aumento de
HDL presenta escasa evidencia científica en términos de reducción de
eventos cardiovasculares.
Alteraciones dermatológicas

Véanse Tabla 51 y Figura 43.

_--- Retinopatía

DM: alteraciones cutáneas

Neuropatíaautónoma

Taquicardia • Alteración de la cicatrización de las heridas.

• Necrobiosis Iipoídica. Placacon centro amarillento y borde
oscuro
• Dermopatía diabética o shin spots: placas de bordes elevados
Nefropatfa Gastroparesia y ulceración central que curan dejando una lesión deprimida de
color marrón
• Bullosis diabética. Más rara de aparición
• Infecciones por Candida, sobre todo candidiasis vaginal, en la
mujer diabética
• Escleredema. Esuna lesión benigna, frecuente en la diabetes,
caracterizada por un engrosamiento de la piel de los hombros y
de la parte superior de la espalda
• Contractura de Dupuytren. Se asocia con la DM tipo 1, así como
la piel cérea y tensa del dorso de las manos

Enteroparesia Tabla 51. Alteraciones cutáneas en la DM

Vejiganeurógena (diarrea,estreñimiento)
\

Polineuropatía ..........
sensitivadistal .
(guantey calcetín)

Sensibilidad
Hipoestesias dolorosa
parestesias y térmica

Figura 42. Complicaciones microangiopáticas y no vasculares en la

DM

Infecciones

No son más frecuentes en los diabéticos, pero sí que pueden ser más
graves por su afectación del sistema inmunitario. Hay cuatro procesos
que tienden a relacionarse específicamente con la diabetes:

• Otitis externa maligna por Pseudomonas aeruginosa.

• Mucormicosis rinocerebral.
• Colecistitis enfisematosa.
Figura 43. Necrobiosis lipoídica
• Pielonefritis enfisematosa.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición

Trastorno de la conducta alimentaria las úlceras. Cuando se producen sobre los puntos de apoyo planta-
res se conocen como mal perforante plantar. Por este motivo, en el
Existe una prevalencia muy alta de anorexia y bulimia entre las mujeres tratamiento del pie diabético, nunca debemos olvidar las medidas
jóvenes con DM tipo 1, siendo un frecuente factor precipitante de des- locales de descarga y ortesis que previenen las lesiones y favorecen
compensaciones cetoacidóticas. su curación.
La máxima expresión de la neuropatía es la artropatía de Charcot. No
Prevención de las complicaciones diabéticas está clara la indicación de cirugía profiláctica en estos pacientes, ya
que esta puede facilitar una puerta de entrada en un pie en riesgo.
Un estricto control metabólico puede prevenir el desarrollo de las com- • Úlcera. La ulcera es un defecto de espesor parcial o total de la piel
plicaciones microvasculares crónicas de la diabetes y evitar la progresión que puede extenderse al tejido subcutáneo, tendón, rnusculo, hueso
de las lesiones preexistentes (Tabla 52). o articulación. Aproximadamente un 15% de los pacientes con DM
desarrollará una úlcera en la extremidad inferior en el curso de la

..
,--- ,
:, ,)':,
---
\ ...... I
Pregunta

13
• enfermedad. La ulcera es la lesión predisponente a la amputación en
un 85% de los casos.
La diferenciación de las ulceras en neuropaticas y neuroisquemicas
(Tabla 53) es importante para guiar el tratamiento y predecir el pro-
nóstico.

5.8. Pie diabético (Figura44) Neuropática Neuroisquémica

Indolora Dolorosa
Se define el Pie Diabético (PD), como una alteración clínica de ba-
Pulos + Pulsos ausentes
se etiopatogenia neuropática e inducida por la hiperglucemia
mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y pre- Aspectos en sacabocados Márgenes irregulares
vio desencadenante traumático, se produce lesión y/o ulceración Planta del pie Dedos
del pie. El PD es la principal causa de hospitalización en estos pa-
Callosidades Callosidades infrecuentes
cientes. La infección del pie diabético es la causa más frecuente
de amputación de la extremidad inferior, sobre todo si se asocia a Pérdida de sensibilidad Sensibilidad variable
isquemia. Flujo sanguíneo aumentado Flujo sanguíneo disminuido

Venas dilatadas Venas colapsadas

Clínica
Pie seco, caliente Pie frío
• Neuropatía. Es la complicación más frecuente de la DM, da lugar a Aspecto rojizo Pálido, cianótico
alteraciones tróñcas, alterando la biomecánica del pie; alteraciones
Deformidades óseas No deformidades óseas
sensitivas y alteraciones autonómicas favoreciendo la aparición de
erosiones en la piel. Es la causa subyacente de hasta un 85-90% de Tabla 53. Úlceras neuropáticas vs neuroisquémicas

Prevención (fases precoces) Tratamiento sintomático (fases avanzadas)

Retlnopatfa
Control estricto de la glucemia Fotocoagulación
diabética

• Control estricto de la glucemia y la HTA

• Bloqueo del SRAA (lECA o ARA-II)
Nefropatfa diabética Diálisis o trasplante
si microalbuminuria o macroalbuminuria o HTA
• Reducción de ingesta proteica en enfermedad renal crónica

Neuropatía:
• Dolor: opiáceos, tricíclicos, anticonvulsivos, duloxetina,
capsaicina
• Hipotensión ortostática: medidas posturales,
Neuropatfa • Control estricto de la glucemia y cuidado de pies fludrocortisona
y pie diabético • Suspensión de hábito tabáquico • Diarrea: loperamida
• Gastroparesia: procinéticos, eritromicina

Úlceras: desbridamiento, reposo, antibioterapia y

revascularización

• Control estricto de la HTA

Macroangiopatfa • Suspensión de hábito tabáquico Técnicas de revascularización arterial
• Terapia antiagregante

Tabla 52. Prevención y tratamiento de las complicaciones crónicas de la DM

 Endocrinología

Pie Diabético

Neuropatía Microangiopatía Macroangiopatía

I I
....,
Sensitiva Motora Autonómica Funcional Reducción de flujo
I I I
I Estructural
r-

._ Deformidad/ Sobrecarga
- t
t Isquemia
Aumento de presión plantar t
+
Neuropatía (Charcot)
Considerar revascularización

Pie de riesgo
t Deformidad +
traumatismo )ot • Cuidados locales
Descarga: Úlcera )o .Tratamiento de las
• Férulas de contacto
total y otras ortésis Infección )ot causas de base

• Cirugía Extensión lesión- necrósis

Reconstructiva para · ATB empírico
corregir deformidades. (ver cuadro)
Descompresión Amputación
• Control del foco
Artrodesis. • Corregir factores
pred ispotentes

Figura 44. Pie diabético

• Isquemia. Todo diabético que presente lesiones tróficas debe

ser evaluado en búsqueda de enfermedad arterial periférica. La
anamnesis debe recoger la presencia de claudicación intermitente
y dolor en reposo. La exploración debe incluir la valoración de pul-
sos y la determinación del índice tobillo/brazo. Los desbridamien-
tos en estos casos deben ser poco agresivos y limitarse al drenaje
de abscesos.
• Infección. Hasta un 20-30% de infecciones clasificadas como leves y
un 50-60% de las moderadas y graves están asociadas a osteomielitis
(OPO).Su diagnóstico esta dificultado por la neuroartropatia. Latéc-
nica de imagen más útil para el diagnóstico de la OPO,su extensión,
la afectación de partes blandas y planificar la cirugía es la RMN, si
bien no permite distinguirla de la neuroosteoartropatia de Charcot
(Figura 45).
Elgold standard para el diagnóstico de OPOes el aislamiento de bac-
terias en una muestra de hueso, junto con hallazgos histológicos de
células inflamatorias y osteonecrosis. La exploración del fondo de la
ulcera con un estilete si no toca hueso hace poco probable la existen- Figura 45. RM de osteomielitis en paciente con OMtipol: destrucción del
cia de osteomielitis. escafoides,asícomo de todas las cuñasy huesosdel tarso con extensión
a la base de metatarsianos, acompañada de un importante aumento de
partes blandas. Intensa captación tras la administración de gadolinio a
Recuerda La técnica de imagen más sensible y específica para excepciónde colección de bordes mal definido sin captación de contraste
el diagnóstico de osteomielitis es la resonancia mag- que puede corresponder a destrucción necrótica y/o abscesode partes
nética. blandas en el seno de osteomielitis. Laspartes blandasabomban el tejido
celular subcutáneo en su cara anterior y en la planta del pie
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición
Tratamiento
Medidas Generales
Es importante el control metabólico, y otros factores de riesgo cardio-
vascular, la higiene del pie, el uso de calzado apropiado y evitar trauma-
tismos, prestando atención a la hiperqueratosis, eliminación de callosi-
dades y cuidados ungueales.
Neuropatía
• Medidas de Descarga
Férulas
Reposo
• Curaciones. Secasen heridas infectadas o isquémicas y húmedas en
no infectadas ni isquémicas.
• Desbridamiento. De tejido necrótico y drenaje de abscesos.
• Cirugía. Reconstructiva, descompresiva.
• Isquemia. Considerar revascularización.
Amputación
En miembros no viables por fracaso terapéutico de las medidas ante-
riores o en casos de riesgo vital. Debe ser lo más conservadora posible,
permitiendo la utilización de prótesis posteriores.
5.9. Tratamiento
Los pilares del tratamiento del diabético son la dieta, el ejercicio, los
fármacos, tanto hipoglucemiantes orales como insulina, y el autocon-
trol, así como el control del resto de factores de riesgo, tal y como se ha
comentado anteriormente.
Dieta
Ladieta es un factor fundamental para alcanzar el control metabólico en
el paciente diabético.
• El aporte calórico no tiene por qué diferir del de la población general,
siempre que tienda a llevar al paciente a su peso ideal. Se recomienda
disminuir la ingesta calórica en pacientes con sobrepeso u obesidad.
• La distribución de macronutrientes debería estar basada en la for-
ma de comer del paciente, sus preferencias y objetivos metabólicos,
siempre que se respeten las recomendaciones de dieta sana.
• Realizar un control de la cantidad de hidratos de carbono mediante
recuento, unidades de intercambio o estimación basada en experien-
cia es clave para conseguir el control glucémico.
• Para una buena salud, se recomienda una dieta que incluya hidratos
de carbono derivados de la fruta, vegetales, cereales integrales, le-
gumbres y productos lácteos, y no de otras fuentes de hidratos de
carbono que suelen acompañarse de grasas,azúcares o sodio.
• La sustitución de alimentos que contienen sacarosa por cantida-
des isocalóricas de otros hidratos de carbono no afecta al control
glucémico, pero la reducción de su consumo tiene sentido para
asegurar la ingesta de otros alimentos más nutritivos (verduras,
cereales).
• Debe limitarse la ingesta de bebidas azucaradas para reducir el riesgo
de ganancia de peso y el empeoramiento de los factores de riesgo
cardiovascular.
• No hay evidencias sobre cuál es la cantidad ideal de grasa en la dieta
de las personas con diabetes pero sí se sabe que la calidad de las
grasas es un factor muy importante.
• La dieta mediterránea, en la que predominan las grasas monoinsa-
turadas (aceite de oliva y frutos secos), puede beneficiar el control
de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovascular y, por tan-
to, puede recomendarse como alternativa a una dieta baja en grasa.
También debe asegurarse una ingesta adecuada de pescado por el
aporte de ácidos grasos (1)-3.
• No hay evidencias para poder recomendar el uso sistemático de an-
tioxidantes, suplementos de ácidos grasos w-3, cromo, magnesio o
vitamina D en las personas con diabetes.
• El consumo de alcohol debe limitarse a una bebida al día o menos en
mujeres adultas y dos bebidas o menos al día en varones adultos. Se
debe garantizar la educación en cuanto al reconocimiento y manejo
de las hipoglucemias.
• Al igual que en la población general, la ingesta de sodio debe ser
menor de 2.300 mg/día.
• Serecomienda el consumo de fibra dietética (14 g/1.000 kcal) y la rea-
lización de programas estructurados dirigidos a conseguir una pérdida
moderada de peso (7% del peso) y realización de actividad física (150
minutos/semana) en las personas con riesgo de desarrollar diabetes.
Esútil aumentar el consumo diario de fibra soluble, ya que al ralentizar
la absorción de los carbohidratos, se reduce el pico de glucemia pos-
prandial. La distribución de las calorías a lo largo del día es importante
en los diabéticos tratados con insulina, si se quiere evitar la hipogluce-
mia. En algunos pacientes se recomendará la ingesta de suplementos a
media mañana, en la merienda y antes de acostarse, especialmente en
aquéllos en tratamiento con insulinas humanas biosintéticas.
Ejercicio
Actualmente, el ejercicio físico es considerado como una parte funda-
mental del tratamiento integral del paciente diabético, puesto que redu-
ce las necesidades de insulina, ayuda a mantener el normopeso, reduce
el riesgo cardiovascular y mejora la sensación de bienestar. Serecomien-
da la realización de 150 minutos de ejercicio aeróbico moderado (50-70%
de la frecuencia cardiaca máxima calculada) a la semana y, en ausencia
de contraindicación, la realización de actividad física de resistencia anae-
róbica 3 veces a la semana. El diabético debe programar el ejercicio para
ajustar la ingesta calórica y la dosis de insulina a la duración y la inten-
sidad del mismo, y evitar así la hipoglucemia. Actualmente, no se reco-
mienda la realización de pruebas de despistaje de enfermedad coronaria
en sujetos asintomáticos de forma sistemática antes de iniciar un plan de
ejercicio físico. Sin embargo, en caso de disfunción neuropática autonó-
mica frecuentemente asociada con enfermedad cardiovascular, sí se re-
comienda descartar enfermedad coronaria previa a iniciar un programa
de ejercicio. Contraindicaciones relativas para la realización de ejercicio
físico vigoroso o anaeróbico serían retinopatía diabética no proliferativa
grave o retinopatía diabética proliferativa, y neuropatía periférica grave.
Insulina
Tipos de insulina
En la actualidad, se utilizan insulinas biosintéticas obtenidas por inge-
niería genética, cuya secuencia de aminoácidos es idéntica a la de la
insulina humana, y análogos de insulina en los que se han realizado mo-
dificaciones en su cadena de aminoácidos con el objeto de modificar

su farmacocinética para asemejarla a la secreción endógena de insulina
tanto basal como posprandial. (Tabla 54). La insulina recombinante hu-
mana es la referencia con la que se comparan el resto de análogos. Esta
insulina, tras su inyección subcutánea, forma hexámeros que ralentizan
su absorción al torrente sanguíneo y, por tanto, precisa de su inyección
unos 20-30 minutos antes de las comidas para hacer coincidir el pico de
acción con la hiperglucemia posprandial y tiene una cola de acción de
hasta 6 horas, por lo que suele ser necesaria la toma de suplementos
entre comidas para evitar las hipoglucemias.
Losanálogos de insulina de acción ultrarrápida, como la insulina lispro, la
insulina aspártica y la insulina glulisina, todas ellas con similar perfil far-
macocinético, tienen un comienzo de acción más rápido y una menor du-
ración que la insulina regular, pues su molécula no forma hexámeros en el
tejido subcutáneo y se absorbe, por ello, con más rapidez. De este modo,
el paciente no necesita administrar la insulina 20-30 minutos antes de
comer para conseguir una insulinemia posprandial paralela a la hiperglu-
cemia posprandial, como ocurre con la insulina regular, ni tampoco hace
obligada la ingesta de suplementos a media mañana y a media tarde para
evitar hipoglucemias. Se administran en el momento de iniciar la ingesta,
y su uso parece reducir la incidencia de hipoglucemia en el tratamiento
intensificado en pacientes con DM tipo 1 pero no en diabéticos tipo 2.
La insulina glargina y detemir son análogos de acción prolongada que se
administran 1-2 veces al día, de acuerdo con las necesidades del pacien-
te. Presentan una liberación retardada y mantienen concentraciones de
insulina estables durante 24 horas. Su empleo está indicado en pacien-
tes con DM tipos 1 Y 2 como insulinas basales. Han demostrado eficacia
similar a la administración de insulina NPH, con una menor incidencia
de hipoglucemias tanto en DM tipo 1 como tipo 2. De todos modos, hay
que tener en cuenta que el pico de acción y la duración de cada tipo de
insulina se modifican en cada individuo, según la dosis administrada, el
sitio de inyección y el filtrado glomerular. Actualmente, está autorizado,
pero pendiente de comercialización, un nuevo análogo de insulina de
acción prolongada (insulina degludec) que ha demostrado en los ensa-
yos clínicos aleatorizados una reducción significativa en las hipogluce-
mias nocturnas frente a insulina glargina.
En las descompensaciones hiperglucémicas agudas y durante las inter-
venciones quirúrgicas, se usa insulina de acción rápida por vía intrave-
Tipo Inicio
Insulinas de acción Intermedia o prolongada (controlan glucemia en ayunas y preprandlal)
Acción intermedia
NPH oNPL 2 horas
Análogos de acción prolongada
Glargina 2 horas
Detemir 2 horas
Degludec 2 horas
Insulinas de acción rápida (controlan la glucemia posprandial aunque la Insulina regular o cristalina puede controlar la glucemia preprandlal
de la comida siguiente)
Insulina recombinante humana
30 minutos
(rápida, regular o cristalina)
Análogos de acción ultrarrápida
Aspártica, lis pro y glulisina 10 minutos
-
Tabla 54. Tipos de insulina
Endocrinología
nosa. Es importante recordar que, salvo excepciones (procedimientos
diagnósticos de corta duración en pacientes en tratamiento dietético o
con dosis bajas de antidiabéticos orales), se debe considerar siempre la
insulina como el tratamiento de elección en el paciente hospitalizado.
Como norma general, en éste se deben cubrir tres aspectos con la in-
sulinoterapia:
• Secreción basal de insulina (necesaria independientemente de los
aportes de hidratos de carbono).
• Secreción prandial (para cubrir los aportes de hidratos de carbono de
la ingesta, de los sueros o de la nutrición enteral o parenteral).
• Establecer una pauta de corrección para manejar hiperglucemias
inesperadas.
Pacientes en los que se debe tener un alto grado de sospecha de insu-
linopenia y que, por tanto, van a requerir insulinoterapia con pautas de
insulina que cubran las 24 horas del día serían aquéllos que cumplan al-
guna de las siguientes condiciones: pacientes con DM tipo 1 conocida,
historia de pancreatectomía o disfunción pancreática exocrina, historia
de fluctuaciones importantes en el control glucémico, historia previa de
CAD,historia de tratamiento con insulina durante más de 5 años o más de
10 años de historia de DM. Laspautas correctoras con insulina rápida o
ultrarrápida en función de los controles de glucemia capilar sin insulino-
terapia basal y nutricional asociadas(sliding scales), aunque de uso muy
extendido, son poco efectivas en la mayoría de los pacientes y peligrosas
en pacientes con insulinopenia como los previamente comentados.
Recuerda Textode ejemplo Losanálogos de insulina son insu-
.....
:", ~~'.
-:
-
','
.' .
linas con modificaciones en la cadena de aminoáci-
dos que cambian su formacocinético, que han de-
mostrado disminuir la incidencia de hipoglucemias,
pero no un mayor descensode la HbAlc frente a las
insulinas humanas biosintéticas.
Pautas de insulinoterapia
• Tratamiento insulfnico convencional. Susobjetivos son controlar los
síntomas de la hiperglucemia, evitar la cetogénesis, mantener un cre-
cimiento y desarrollo adecuados, mantener un peso adecuado yevi-
Pico Duración
4-6 horas 12 horas
No presenta 20-24 horas
No presenta 12-24 horas
No presenta Hasta 24 horas
~
2-3 horas 6-8 horas
30-40 minutos 2-3 horas
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición

tar las hipoglucemias frecuentes y graves. Para ello, se administrarán
1-2 inyecciones/día de insulina de acción intermedia o prolongada
(NPH, NPL, glargina o detemir), o bien de insulinas comercializadas
en combinaciones fijas (30/70, 25/75, 50/50, 70/30)' donde el deno-
minador representa el porcentaje de insulina NPH o NPL. Habitual-
mente, dos tercios de la dosis total se administran antes del desa-
yuno y el tercio restante antes de la cena, ajustando posteriormente
las dosis en función del control glucémico. En algunos pacientes con
reserva de insulina endógena, puede obtenerse un adecuado control
metabólico con una sola inyección de insulina al día.
• Inyecciones subcutáneas múltiples. Modalidad de trata miento in-
tensivo consistente en la administración de insulina de acción corta
(regular, lispro, aspártica o glulisina) antes de cada comida para con-
trolar el pico de glucemia posprandial, junto con insulina de efecto
prolongado o insulina de acción intermedia (NPH, NPLglargina o de-
temir) en 10 varias dosis al día, para mantener la insulinemia basal
(Figura 46).
Pauta de tratamiento convencional
NPH
• Infusión subcutánea continua de insulina. Modalidad de trata-
miento intensivo consistente en la administración de insulina de
acción corta (regular, lispro, aspártica o glulisina) mediante una
pequeña bomba conectada a un catéter que se sitúa en el tejido
subcutáneo. La bomba libera insulina con un ritmo basal continuo
a lo largo del día, que se puede programar hora a hora en fun-
ción de las necesidades de insulina. Junto con esta infusión basal
programada, el paciente debe administrar, utilizando la infusora,
bolos de insulina inmediatamente antes de cada comida o para
corregir hiperglucemias inesperadas. Los metanálisis publicados
reflejan una ligera mejoría del control glucémico, sin claras di-
ferencias en cuanto a la incidencia de hipoglucemias cuando se
comparan con la terapia multidosis subcutánea en DM tipo 1. No
se han demostrado diferencias entre ambas modalidades de insu-
linoterapia en DM tipo 2.
Las dos últimas pautas se incluyen en lo que se denomina tratamiento
intensificado, cuyo objetivo es lograr la euglucemia o, al menos, una glu-
cemia dentro de los objetivos indicados de buen control preprandial y
posprandial y son las pautas insulínicas de elección en el paciente con
DM tipo 1 salvo contraindicación (Tabla 55).

Evitar hipoglucemia antes que control de HbAlc

De Co Ce De • Niños menores de 8 años, por el efecto deletéreo que la

hipoglucemia puede tener sobre el desarrollo cognitivo
• Diabéticos con neuropatía autonómica grave, por el riesgo de
sufrir hipoglucemias inadvertidas
• Pacientes con trastornos mentales graves, que no pueden
responsabilizarse de un tratamiento intensivo
• Ancianos
De Co Ce De • Cardiópatas o pacientes con antecedentes de accidentes
cerebrovasculares, en los que la hipoglucemia puede tener
Pauta de tratamiento intensificado consecuencias serias

Tabla 55. Situaciones en las que evitar la hipoglucemia es más

Regular
importante que el control de HbA1c

Insulinoterapia en la DM tipo 2

De Co Ce De
Se debe considerar la insulina como tratamiento inicial en la DM tipo 2,
cuando el paciente presenta elevada pérdida de peso, poliuria y polidip-
sia intensa. Ademas de niveles elevados de glucemia> 300 mI/di o HbA1
> 10 %, en personas con contraindicación a los antidiabéticos diferentes
de la insulina y en las personas hospitalizadas por enfermedad aguda.
La insulinoterapia termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial
De Co Ce De
de diabéticos de tipo 2, por la naturaleza progresiva del trastorno y el
déficit relativo de insulina que se desarrolla en los diabéticos de larga
d. Desayuno Almuerzo Cena evolución.

Efectos secundarios de la insulina

.~ Lispro Lispro Lispro
EQ) o aspártica o aspártica o aspártica
Hay que destacar los siguientes:
c: o glulisina o glulisina o glulisina
:J
'"e
Q) • Hipoglucemia. Se debe a un exceso de dosificación de insulina res-
"O
pecto a la ingesta de carbohidratos o al ejercicio realizado.
'"
Q)

,~ • Alergia a la insulina. Poco frecuente desde que se usan insuli-

z Glargina nas humanas. Se produce por anticuerpos IgE. Las manifesta-
ciones clínicas pueden oscilar desde reacciones de hipersensi-
Detemir Detemir
bilidad inmediata localizadas en el sitio de inyección, con picores
y pinchazos, hasta urticaria generalizada y reacciones anafilác-
Figura 46. Pautas de tratamiento con insulina
ticas graves. La alergia generalizada es muy rara; lo más frecuen-

te son las reacciones locales, que suelen ceder con antihistamí-
nicos.
• lipodistrofia. Alteración del tejido graso subcutáneo que se pro-
duce en las zonas de inyección de la insulina. Para evitarlas, es
necesario un sistema de rotación de la zona de inyección (véase
la Figura 47).
• Resistencia a la insulina. Debida a la creación de anticuerpos frente a
la insulina, que ocurre hasta en un 60% a los 6 meses de tratamiento.
Sin embargo, su relevancia clínica es escasa« 0,1% de insulinorresis-
tencia) con las insulinas actuales.
• Edema insulínico. En los pacientes diabéticos con mal control cróni-
co, especialmente tras una descompensación hiperglucémica impor-
tante, el tratamiento insulínico puede producir, en las primeras 24-48
horas, edemas en extremidades inferiores, región sacra y párpados,
que se resuelve espontáneamente.
• Presbicia insulínica. Como consecuencia de variaciones importantes
en la glucemia, se producen cambios osmóticos en el cristalino, por
lo que se altera la capacidad de acomodación visual. Esta alteración
puede ser muy notoria al iniciar el tratamiento de la diabetes, por
la reducción rápida de la glucemia. El trastorno de la acomodación
desaparece de forma espontánea en 2-4 semanas, por lo que no pre-
cisa corrección óptica; incluso debe recomendarse al paciente que
no se realice nueva graduación de lentes correctoras hasta pasado
ese tiempo.
• Fenómeno Somogyi. Elevación de la glucemia en ayunas por un
aumento de las hormonas contrarreguladoras en respuesta a la
hipoglucemia nocturna (hoy en día, la existencia de este cuadro
está muy cuestionada). Si se sospecha un fenómeno de Somogyi,
se debe reducir la dosis de insulina para evitar la hipoglucemia
nocturna.
• Fenómeno del alba. Elevación de la glucosa plasmática en
las primeras horas de la mañana, posiblemente en relación con
la secreción nocturna de GH o el ritmo circadiano del cortisol.
Es un fenómeno independiente de la elevación de la glucemia
en respuesta a hipoglucemia (fenómeno Somogyi). La distinción
entre ambos se realiza determinando la glucemia a las 03:00 am;
la glucosa estará baja si es un fenómeno Somogyi, y normal si
es un fenómeno del alba. Ante la evidencia de un fenómeno del
alba, debe aumentarse la insulina para mantener la normoglu-
cemia.
Antidiabéticos orales y terapia farmacológica no
insulínica
Sulfonilureas
Seabsorben por vía oral y se ligan a proteínas plasmáticas, compitiendo
con determinados fármacos (AINE, dicumarínicos). Se metabolizan en el
hígado a compuestos que se eliminan por el riñón. Lassulfonilureas de
segunda generación son las más utilizadas. Están indicadas en pacientes
con reserva pancreática (DM tipo 2). Se pueden usar en monoterapia o
asociadas a otros antidiabéticos orales o insulina.
• Mecanismo de acción. Esla estimulación de la liberación de insulina
por las células b pancreáticas, al actuar a través de la interacción con
un canal de K sensible a ATPde su superficie celular.
• Efectos secundarios. Los principales son las hipoglucemias. Son
menos frecuentes que las debidas a insulina, aunque más graves
y duraderas, y habitualmente ocurren en pacientes ancianos, so-
bre todo si existe cierto grado de deterioro de la función renal.
Endocrinología
Es importante tener en cuenta que el riesgo de hipoglucemia no
es equivalente para todas las sulfonilureas (mayor con gliben-
clamida).
• Contraindicaciones. La utilización de sulfonilureas está contraindi-
cada en DM tipo 1, pues no existe reserva pancreática de insulina.
También lo está en el embarazo, por su potencial teratogénico y por
la inducción de hipoglucemia neonatal. No deben utilizarse en pa-
cientes con alergia a las sulfamidas. Tampoco deben administrarse
a diabéticos con hepatopatía avanzada o insuficiencia renal, pues se
aumenta el riesgo de hipoglucemias. En situaciones de estrés, como
cirugía o infecciones, suele precisarse insulina.
Metiglinidas
La repaglinida y nateglinida pertenecen a otro grupo de fármacos se-
cretagogos que actúan también sobre el canal de K sensible a ATP de
la célula b pero en diferente sitio de unión al de las sulfonilureas. Sus
indicaciones son las mismas que las de las sulfonilureas. Su absorción
por vía oral es rápida y su vida media plasmática es de aproximadamen-
te 1 hora. Dada su corta acción, deben tomarse antes de cada comida.
La incidencia de hipoglucemias con estos fármacos es menor que con
glibenclamida, pero sigue siendo una reacción adversa frecuente. Estos
fármacos están especialmente indicados en aquellos pacientes con pre-
dominio de hiperglucemia posprandial. La nateglinida, derivado de la
D-fenilalanina, presenta un pico de secreción más precoz que el produ-
cido por repaglinida, pero se asocia con menor descenso de la HbA1c y,
por tanto, es menos eficaz.
En la actualidad, la nateglinida está indicada en nuestro país como
un fármaco para asociar a metformina. Ambos fármacos están con-
traindicados en el embarazo y en pacientes con hepatopatía grave, y
pueden utilizarse en caso de insuficiencia renal, fundamentalmente
la repaglinida (no necesita ajuste de dosis) puesto que no presenta
derivados activos tras su metabolismo hepático, algo que sí ocurre
con nateglinida, necesitando esta última ajuste de dosis en insufi-
ciencia renal.
Biguanidas: metformina (RESIBOl3RA CONV.2017, P 70)
• Mecanismo de acción. Es un fármaco que actúa disminuyendo la
resistencia a la insulina a nivel hepático y, de este modo, la gluco-
neogénesis hepática, potenciando la acción periférica de insulina y
reduciendo la absorción intestinal de glucosa. Presenta un efecto
neutro sobre el peso. Cuando se utiliza en monoterapia no produ-
ce hipoglucemia, pues no aumenta la liberación de insulina por la
célula b.
• Efectos adversos. El más grave, aunque poco frecuente, es la apari-
ción de acidosis láctica, aunque sólo aparece cuando se utiliza el fár-
maco fuera de las indicaciones de uso (insuficiencia renal importante,
situaciones de estrés agudo...). El efecto secundario más frecuente es
gastrointestinal, con náuseas y diarrea, que suelen desaparecer si se
comienza con dosis bajas del fármaco durante aproximadamente 2-3
semanas.
• Indicaciones. Las biguanidas son el fármaco de elección co-
mo primera línea de tratamiento en todo diabético tipo 2 junto
con las modificaciones en los estilos de vida. Se puede admi-
nistrar sola o en combinación con otros antidiabéticos orales o
insulina.
• Contraindicaciones. La administración de metformina está contra-
indicada en aquellas situaciones que puedan favorecer el desarro-
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición
110 de acidosis láctica o deterioro de la función renal, tales como
alcoholismo, insuficiencia cardíaca y respiratoria descompensada,
hepatopatía o nefropatía, entre otras. Debe suspenderse su admi-
nistración durante enfermedades intercurrentes o cirugía mayor,
y también siempre que vayan a utilizarse contrastes yodados por
la posibilidad de deterioro de la función renal. No se recomienda
su uso durante el embarazo. No obstante, un estudio reciente en
pacientes con diabetes gestacional ha demostrado que la metfor-
mina consigue un control metabólico similar a la insulina, sin mayor
frecuencia de complicaciones obstétricas y sin producir efectos te-
ratogénicos.
Recuerda Según las últimas recomendaciones de la ADA, la
,.. - - ..
,
l· ...
~."
:'
metformino es el tratamiento farmacológico inicial
',, \ ' de elección en la diabetes mellitus tipo 2 y puede
'- .
administrarse desde el diagnóstico junto con las me-
didas higiénico-dietéticos.
Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona
• Mecanismo de acción. Son fármacos que reducen la glucemia me-
diante la disminución de la resistencia insulínica a nivel muscular
y del tejido graso. Parecen ejercer sus principales efectos a través
de la activación de unos receptores nucleares denominados PPARy
(receptor activado por la proliferación de peroxisomas tipo y). No
aumentan el riesgo de hipoglucemia, y su efecto puede ser más
duradero que el de las sulfonilureas y la metformina. No necesita
ajuste de dosis en insuficiencia renal (no hay datos en pacientes
dializados).
• Efectos secundarios, La hepatotoxicidad grave es un efecto de
este grupo de fármacos. A pesar de que la troglitazona se retiró
del mercado mundial por este motivo y que las nuevas glitazonas
comercializadas han demostrado ser muy seguras en este aspecto,
se recomienda la monitorización de los niveles de transaminasas
y evitar estos fármacos en pacientes con enfermedades hepáticas.
Otro efecto secundario es el aumento de peso por retención hídri-
ca, estando contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardía-
ca o historia de insuficiencia cardíaca (grados I-IV de la NYHA). La
administración de glitazonas se asocia a disminución de densidad
ósea y aumento del número de fracturas osteoporóticas en muje-
res. Tampoco se debe utilizar durante el embarazo. En un amplio
ensayo realizado en pacientes con enfermedad macrovascular
manifiesta, la pioglitazona mostró ciertos efectos preventivos car-
diovasculares, pero la rosiglitazona se ha asociado en un metaná-
lisis a un aumento de la incidencia de eventos coronarios, por lo
que recientemente ha sido retirada del mercado en Europa. En la
actualidad, está permitido el uso de pioglitarona en combinación
con insulina, pero con especial precaución en pacientes con ries-
go de insuficiencia cardíaca, puesto que aumenta la incidencia de
ésta, especialmente en combinación con insulina. Recientemente,
la pioglitazona se ha relacionado con la posibilidad de aumento de
cáncer de vejiga, por lo que está contraindicada si existe hematu-
ria macroscópica no filiada o antecedentes de cáncer de vejiga o
cáncer de vejiga activo.
Inhibidores de las a-glucosidasas: acarbosa y miglitol
• Mecanismo de acción. Esun inhibidor competitivo de las glucosida-
sas situadas en el borde en cepillo del enterocito del intestino delga-
do. Su acción impide la fragmentación de los disacáridos (sacarosa,
lactosa y maltosa) a monosacáridos (glucosa, fructosa y galactosa),
con lo que retrasa la absorción de los hidratos de carbono, disminu-
yendo así el pico glucémico posprandial.
• Efectos adversos. Los principales son molestias gastrointestinales y
flatulencia.
• Indicaciones. Puede usarse asociado a otros antidiabéticos orales
o insulina para mejorar el control glucémico. Se ha demostrado
que la asociación de acarbosa a otros fármacos mejora la HbA1c
de 0,5-1%.
• Contraindicaciones. En monoterapia no produce hipoglucemia,
pero si se utiliza junto con insulina o sulfonilureas y se produce
hipoglucemia secundaria a éstas, no debe administrarse sacarosa
sino glucosa pura para corregirla, ya que la sacarosa necesita ser
degradada por las disacaridasas. No está indicado el uso en me-
nores de 18 años ni embarazadas, y tampoco se deben utilizar en
pacientes con ciertas patologías intestinales crónicas en los que el
meteorismo pueda ser perjudicial.
Inhibidores de dipeptidilpedtidasa-IV (OPP-IV):sitagliptina,
vildagliptina, saxagliptina, linagliptina yalogliptina
• Mecanismo de acción. Inhibidores de la DPP-IV,enzima encargada
de metabolizar el péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), increti-
na segregada por las células L del íleon en respuesta a la ingesta de
hidratos de carbono, y que estimula la secreción de insulina, retrasa
el vaciamiento gástrico y ejerce efectos hiporexígenos a nivel hipo-
talámico. La inhibición de esta enzima se acompaña de un incre-
mento de la vida media de GLP-1aumentando el estímulo sobre la
secreción de insulina y la inhibición de la secreción de glucagón en
respuesta a comida. No producen hipoglucemias cuando no se ad-
ministran junto con insulina o secretagogos y presentan un efecto
neutro sobre el peso. Se acompañan de descenso de HbA1c entre
0,5-1%.
• Efectos adversos, Seha descrito un aumento de episodios de cefalea,
infecciones del tracto respiratorio y urinario de escasa significación
clínica. Asimismo, elevación de enzimas hepáticas tras administra-
ción de vildagliptina y saxagliptina, por lo que se recomienda la mo-
nitorización de transaminasas.
• Indicaciones. Actualmente todas tienen aprobado su uso junto a in-
sulina y otros fármacos antidiabéticos.
• Contraindicaciones, Hipersensibilidad al fármaco. Sitagliptina y
vildagliptina pueden usarse en cualquier estadio de insuficiencia
renal con ajuste de dosis. Saxagliptina requiere ajuste de dosis en
insuficiencia renal y no debe utilizarse en enfermedad renal termi-
nal. Linagliptina puede usarse en cualquier estadio de insuficiencia
renal sin necesidad de ajuste de dosis. Vildagliptina y saxagliptina
no deben usarse en insuficiencia hepática moderada-severa, y vil-
dagliptina tampoco ante elevación de transaminasas pretratamien-
too Contraindicado su empleo en el embarazo y en población infan-
til-adolescente.
Agonistas del receptor de GLP-l: exenatida, liraglutida,
exenatida LAR,lixisenatida, dulaglutida y albiglutida
• Mecanismo de acción, Son fármacos agonistas del receptor GLP-1
endógeno pero resistente a la acción de DPP-IV.La unión al receptor
estimula la liberación de insulina de un modo glucosa-dependiente.
Además, inhiben la secreción de glucagón enlentecen el vaciamiento
gástrico, aumentan la saciedad y disminuyen el apetito, favoreciendo

a la pérdida de peso. Se asocian a mejorías de HbA1c en torno a 0,5-
1%. No producen hipoglucemia si no se asocian con secretagogos o
insulina.
• Efectos adversos. Su principal efecto adverso son las molestias gas-
trointestinales (náuseas, vómitos y diarrea), que suelen mejorar con
el aumento progresivo y paulatino de dosis, y el mantenimiento del
tratamiento, aunque provocan la suspensión del mismo en un 10-
15% de los casos. Con la administración de exenatida se han comu-
nicado casos aislados de pancreatitis aguda (si bien datos recientes
parecen demostrar que no son superiores a los que se observan en
los pacientes diabéticos tratados con antidiabéticos orales) y deterio-
ro de la función renal.
• Indicaciones. Actualmente, tienen aprobado su uso junto con otros
antidiabéticos orales. Exenatida y lixisenatida tienen aprobado su uso
junto a insulina basal.
• Contraindicaciones. Hipersensibilidad al fármaco. Insuficiencia renal
grave. No recomendada en niños-adolescentes. Contraindicados en
el embarazo.
Inhibidores de SGLT-2: dapagliflozina (canagliflozina, aprobado,
pendiente de comercialización)
• Mecanismo de acción. La dapagliflozina es un inhibidor selectivo del
5GLT-2(cotransportador activo sodio-glucosa tipo 2). El 5GLT-2es un
cotransportador de sodio-glucosa de gran capacidad y baja afinidad
que se expresa sólo en los segmentos 51 y 52 del túbulo proximal
renal favoreciendo la reabsorción de la glucosa filtrada a nivel renal.
Al inhibir 5GLT-2, la dapagliflozina evita la reabsorción renal de la
glucosa hasta un 50%, lo que produce una mayor excreción de la
glucosa en la orina (entre 52-85 g/24 h). Este aumento de la excre-
ción de glucosa en la orina produce mejoras en la HbA1c, pérdida
de peso y ligeros descensos de la presión arterial. Debido a que su
mecanismo de acción es independiente de la liberación de insulina,
el riesgo de hipoglucemia, si no está asociada a insulina o sulfonilu-
reas, es muy bajo.
• Efectos adversos. El principal es la infección de tracto urinario y ge-
nital.
• Indicaciones. Actualmente, está aprobado en uso conjunto con otros
antidiabéticos orales e insulina.
• Contraindicaciones. Hipersensibilidad al fármaco. No está in-
dicado su uso en caso de insuficiencia renal por disminución de
la eficacia. Tampoco debe utilizarse junto a agonistas del recep-
tor de GLP-1 (falta de estudios de uso conjunto), pioglitazona
(debido a la alerta sobre posible aumento de cáncer de vejiga
de pioglitazona) ni junto a diuréticos de asa o en pacientes con
riesgo de hipovolemia (por riesgo de depleción de volumen efec-
tivo) .
Tratamiento no habitual
El trasplante de páncreas completo presenta indicación cuando
existe un fallo de la terapia intensiva en mantener un control meta-
bólico aceptable y prevenir complicaciones crónicas o ante proble-
mas clínicos o emocionales que incapaciten para la administración
exógena de insulina. En aquellos pacientes con enfermedad renal
terminal, el trasplante combinado de páncreas-riñón incrementa el
porcentaje de pacientes libres de insulina, que supera el 50% a los
10 años, e incrementa la supervivencia del riñón transplantado al
protegerlo de los efectos de la hiperglucemia. No obstante, es una
técnica que requiere una experiencia considerable y va acompaña-
Endocrinología
do de los efectos secundarios de la inmunosupresión. El trasplante
de islotes pancreáticos mantiene dificultades importantes en el ais-
lamiento de los islotes y en la supervivencia del injerto, recomen-
dándose por la ADA únicamente en el contexto de ensayos clínicos
controlados.
Autocontrol y objetivos
El autocontrol domiciliario del paciente se basa en el análisis de la
glucemia capilar con reflectómetro. La realización seriada de glu-
cemias capilares en diferentes horas del día es la mejor arma para
la modificación de la pauta de tratamiento con insulina. La ADA re-
comienda la determinación de autocontroles de glucemia capilar al
menos 3 veces al día en pacientes con DM tipo 1 (al menos, antes de
las principales comidas y picoteos y, puntualmente, tras las comidas,
al acostarse, antes de hacer ejercicio si sospechan una hipoglucemia,
tras el tratamiento de ésta y antes de actividades de riesgo como
conducir). Los beneficios del autocontrol de glucemia capilar en la
DM tipo 2 no son tan claros, con resultados controvertidos en dife-
rentes metanálisis realizados hasta la fecha. Como norma general, los
autocontroles de glucemia capilar no estarían indicados en pacientes
con DM tipo 2 en tratamiento dietético o con antidiabéticos orales
que no produzcan hipoglucemia, y estarían indicados en pacientes en
tratamiento con insulina o antidiabéticos orales que pueden producir
hipoglucemia.
En la actualidad, en la práctica clínica se utilizan dispositivos de moni-
torización continua de la glucosa en líquido intersticial en tiempo real,
que en ensayos clínicos con un número no muy amplio de pacientes
parecen demostrar una disminución en la duración de los periodos de
hipoglucemia e hiperglucemia inadvertida y una mejoría del control
glucémico en términos de HbA1c en adultos mayores de 25 años. Aun-
que los datos sobre su eficacia para reducir HbA1c son menos cate-
góricos en niños, adolescentes y jóvenes, la monitorización continua
de glucosa también puede ser útil en estos pacientes (el éxito se co-
rrelaciona con la adherencia al empleo del dispositivo, es decir, con el
tiempo de uso).
La determinación de cetonuria en orina sigue siendo útil como pará-
metro de control en la DM tipo 1 en periodos de hiperglucemia y en-
fermedad intercurrente, así como en la diabetes gestacional, en la que
la tendencia a la cetosis está aumentada. La medición de glucosuria no
tiene valor como marcador del control glucémico, pues el dintel renal de
glucosa es alto y muy variable (180-200 mg/dl) y puede modificarse en
la nefropatía diabética.
Objetivos de control metabólico
El mejor parámetro para la evaluación del control glucémico a largo pla-
zo es la hemoglobina A1c o hemoglobina glicada:
• HbAlc. Se trata de una fracción de la hemoglobina que se forma
por la glicación no enzimática e irreversible de los aminoácidos va-
lina y lisina de la cadena B de la hemoglobina A. La HbA1c estima la
glucemia media de los 2-3 meses anteriores (aproximadamente, los
120 días de la vida media de los hematíes). Losvalores normales de
HbA1c varían en función de cada laboratorio, aunque, por término
medio, las personas no diabéticas tienen valores de HbA1c inferiores
al 5%.
Manual CTO de Medicina y Cirugía. 2i! Edición

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 Endocrinología

Monoterapia1

Dieta, actividad ffsica y control del peso + Metformina (permitido el uso desde el diagnóstico)

Tras 3 meses, si HbAlc > 7% (individualizado)

Doble terapia: metformina +

Agonista del
Inhibidor de Inhibidor de
Sulfonllurea TIazolidinedionas receptor
Insulina basal Metiglinidas OPP-IV SGLT-2
(SUL) (TZO) deGLP-l
(I-OPP-4) (i-SGLT2)
(AR-GLP-l)

Experiencia de Terapia más No precisa ajuste Efecto positivo sobre Bajoriesgode Bajo riesgo de Bajo riesgo de
uso y menor efectiva si hay de dosis con el perfil cardiovascular hipoglucemia hipoglucemia hipoglucemia y
coste directo glucemias o HbA1c insuficiencia renal (pioglitazona) A y efecto y pérdida de pérdida de peso
muy elevadas o en No precisa ajuste de favor neutro en el peso
caso de síntomas dosis con insuficiencia peso
de hiperglucemia renal

Hipoglucemia Hipoglucemia Hipoglucemia y Ganancia de peso Menos Menos Menos

y ganancia de y ganancia de peso ganancia de peso por retención hídrica experiencia experiencia de experiencia de
En
peso Riesgode ICC de uso y uso y mayor uso y mayor
contra
mayor coste coste directo coste directo
Riesgo de fracturas
directo

Tras 3 meses, si HbAlc > 7% (individualizado)

Triple terapia: metformina+

SUL + TZO Insulina basal + TZO TZO + SULo 1- OPP-4 I-OPP-4+ AR-GLP-1+ SUL I-SGLT2+ SUL
o I-OPP-4o o I-OPP-4o I-SGLT2 o I-SGLT2o AR-GLP-1 SULoTZO oTZO oTZO
I-SGLT2o AR- o AR-GLP-1 o Insulina o I-SGLT2 o I-SGLT2 o I-OPP-4
GLP-10 Insulina o Insulina o Insulina o AR-GLP-1
o Insulina

Tras 3 meses, si HbAlc > 7% (individualizado)

Metformina +
Insulina basal (inicio con 10 unidades o 0,1-0,2 unidades/kg de peso/dta) +/- otros fármacos diferentes de insulina'

Tras 3 meses, si HbAlc > 7% (individualizado) o dosis de insulina basal> 0,5 unidades/kg de peso/día

Metformina +
Metformina + Metformina +
Insulina basal + AR-GLP-1(si no se había
Insulina basal + Insulina prandial (1-3 veces/día" Insulina premezclada (2-3 veces/dial'
intentado antes)

t Si el paciente presenta HbA1c ~ 9% se recomienda comenzar con un tratamiento dual asociando metformina y un segundo fármaco directamente. Si el paciente
presenta al diagnóstico, HbA1c ~ 10%, glucemia ~ 300 mg/dl o cHnica de hiperglucemia marcada se recomienda valorar inicio del tratamiento con insulina basal +
metformina
2 Se recomienda mantener el tratamiento con AR-GLP-1en este paso y valorar suspender el resto (con la excepción de la metformina)
3 Se recomienda suspender SUL,I-DPP-4 y AR-GLP-1en este paso. LasTZD e I-SGLT2pueden ayudar a mejorar el control y reducir la cantidad de insulina en pacientes con
dosis altas de insulina e inadecuado control glucémico (siempre teniendo en cuenta los efectos secundarios potenciales)

Tabla 57. Intervención terapéutica en la diabetes mellitus tipo 2

• Fructosamina. Otro parámetro de control glucémico, aunque con un
valor más limitado, que estima el control glucémico en las 2-3 sema-
nas anteriores, y que puede ser útil en el seguimiento de la diabetes,
en el embarazo.
• Objetivos de otros factores de riesgo (Tabla 58). Debe intentar-
se, a su vez, mantener la tensión arterial por debajo de 140/80
mmHg (objetivos más estrictos, como PAS< 130 mmHg, pueden
plantearse en determinados pacientes, especialmente los más
jóvenes, siempre que se consigan sin excesiva carga de trata-
miento). un adecuado control lipídico y el abandono del hábito
tabáquico.
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición
Parámetro Objetivo
HbAlc < 7%*
Glucemia preprandial 80-130 mg/dl*
Glucemia posprandial < 180 mg/dl*
• los objetivos deberían individualizarse según la duración de la diabetes,
la edad/esperanza de vida, la comorbilidad, la enfermedad cardiovascular
conocida o enfermedad microvascular avanzada, las hipoglucemias
inadvertidas y aspectos individuales del paciente. Objetivos glucémicos
más o menos rigurosos pueden ser apropiados según diferentes pacientes.
la glucemia posprandial podría ser un objetivo si la HbAlc no se controla,
a pesar de alcanzarse los objetivos de glucemia preprandial
Presión arterial < 140/90 mmHg (individualizar)
Se debe aconsejar a todos los pacientes
Suspensión del hábito que no fumen cigarrillos ni utilicen
tabáquico otros productos con tabaco o cirarrillos
electrónicos
Paciente hospitalizado
Paciente critico < 180 mg/dl (rango 140-180 mg/dl)
• Preprandial < 140 mg/dl
• Glucemia en cualquier momento
Paciente no critico < 180 mg/dl
• Sin una clara evidencia científica para
la recomendación
Tabla 58. Objetivos de control metabólico (ADA, 2017)
Aspectos relacionados con la medicina preventiva
en la DM
Sujetos apropiados para la realización de medidas preventivas en rela-
ción con el desarrollo de DM tipo 2 son aquéllos con obesidad, glucemia
basal alterada, intolerancia a los hidratos de carbono, grupos étnicos de
riesgo o con historia familiar cercana de DM tipo 2. El mayor beneficio
(1 Ideas Clave
• La dieta del paciente diabético debe ajustarse a las recomenda-
ciones de dieta sana aconsejadas a toda la población, y su aporte
calórico debe reducirse en pacientes con diabetes que presentan
también obesidad o sobrepeso. La distribución de los hidratos de
carbono a lo largo del día es importante, y a veces son necesarios
suplementos para evitar hipoglucemias.
• Existen dos grupos principales de insulina según su farmacocinéti-
ca: de acción rápida, regular o cristalina, aspártica, lispro y glulisi-
na; de acción prolongada, NPH, NPL,glargina y detemir. El ajuste
del tratamiento se basa en modificar la dosis de insulina de acción
rápida para modificar la glucemia posprandial y modificar la dosis
de insulina de acción prolongada para modificar la glucemia pre-
pandial.
• El autocontrol glucémico domiciliario es imprescindible para el
manejo terapéutico de los pacientes con DM tipo 1 y de los DM
de las estrategias preventivas se alcanza con las modificaciones del esti-
lo de vida (dieta y ejercicio con el objetivo de pérdida de peso en aque-
llos sujetos con sobrepeso u obesidad) . Algún estudio ha demostrado
un beneficio de la suspensión del hábito tabáquico a largo plazo sobre la
incidencia de diabetes. Fármacos que también han demostrado dismi-
nuir la incidencia de nueva DM tipo 2 en sujetos de alto riesgo son met-
formina, tiazolidinedionas, inhibidores de las glucosidasas intestinales y
orlistat (inhibidor de la lipasa pancreática; véase, para más información,
el Tema 07). Las recomendaciones actuales en términos de prevención
de DM en sujetos de alto riesgo son:
• Reducción de peso (5-10%).
• Actividad física moderada (150 minutos/semana).
• Abandono del hábito tabáquico.
• Puede considerarse el tratamiento con metformina para prevenir la
DM tipo 2 en pacientes con intolerancia a hidratos de carbono, gluce-
mia basal alterada o HbA1c de 5,7-6,4%, especialmente en aquéllos
con IMe > 35 kg/m", menores de 60 años, y mujeres con anteceden-
tes de diabetes gestacional.
En el momento actual, no existe ninguna terapia validada que haya de-
mostrado disminuir la incidencia de DM tipo 1 en sujetos de alto riesgo
(con autoinmunidad positiva) o retrasar la progresión de la misma en
pacientes de reciente diagnóstico.
Inmunización en la DM
Recomendaciones ADA:
• Vacuna de la gripe estacional anualmente en todos los diabéticos
mayores de 6 meses.
• Vacunación frente al neumococo en todos los diabéticos mayores de
2 años. Revacunación en sujetos mayores de 64 años si se vacunaron
antes de los 65 años y la vacuna fue administrada hace más de 5
años. Otras indicaciones de revacunación serían el síndrome nefróti-
co, la enfermedad renal crónica y otros estados de inmunosupresión
como después de cualquier tipo de transplante.
tipo 2 en tratamiento con insulina o antidiabéticos orales que pue-
dan producir hipoglucemia.
• La hiperglucemia antes del desayuno clásicamente se ha dividido
en dos grupos: aquéllas secundarias a una hipoglucemia previa
nocturna (fenómeno Somogyi), y en las que, por tanto, habría que
disminuir la dosis de insulina nocturna, si bien este efecto está
muy cuestionado en la actualidad; y fenómeno del alba, en el que
la hiperglucemia se debe al aumento que ocurre en las últimas ho-
ras de la noche del cortisol y de la GH (hormonas contrainsulares)
y, por tanto, hay que aumentar la dosis de insulina de la cena.
• Sedebe considerar la insulina como tratamiento inicial de la diabe-
tes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados o en los que han sufrido
una pérdida de peso intensa, en personas con contraindicación
para utilizar antidiabéticos diferentes de la insulina y en las perso-
nas hospitalizadas por enfermedad aguda.

• Ideas Clave
• La cetoacidosis diabética (CAD) se define por una glucemia> 250
rng/dl, cuerpos cetónicos positivos en orina o suero, acidosis me-
tabólica (pH:5 7,30) con anión gap elevado (~10) Y disminución del
bicarbonato plasmático ( :518 mEq/I).
• El pilar básico del tratamiento de la CAD es la insulina, que debe
mantenerse Lv. hasta corregir la acidosis metabólica, y hasta apro-
ximadamente 2 horas después de iniciar el tratamiento con insuli-
na subcutánea (asegura así que la insulina subcutánea ya está en
plasma). No debe iniciarse la administración de insulina si existe
hipopotasemia (potasio < 3,3 mEq/l) hasta su corrección.
• En el tratamiento de la CADse administran también sueros (inicial-
mente suero salino fisiológico y posteriormente suero glucosado),
potasio (excepto si está elevado, > 5,3 mEq/l) y bicarbonato (si pH
< 6,9, hiperpotasemia grave con riesgo vital o pH < 7 con disminu-
ción de la contractilidad cardíaca). Lamayoría de los autores están
de acuerdo en NO utilizar bicarbonato si el pH es ~ 7 dado que el
tratamiento con insulina puede corregir la acidosis.
• La descompensación hiperglucémica hiperosmolar se caracteriza
por hiperglucemia importante (> 600 mg/dl) y osmolaridad plas-
mática elevada. Puede existir acidosis metabólica de origen láctico
Varón de 70 años que acude al Hospital de día de Endocrinología,
tras hallazgo en analítica de control de una glicemia de 456. El
paciente refiere polidipsia y poliuria, así como pérdida de 15 kg
de peso en 105 últimos 3 meses. Presenta un IMe de 22 kg/m2.
La actitud inicial que se debería tomar es:
a) Repetir la glucemia en ayunas o realizar test de tolerancia
oral a la glucosa para confirmar el diagnóstico.
b) Iniciar tratamiento con sulfonilureas y revaluar en 6 meses.
c) lo ideal es empezar un tratamiento combinado con
acarbosa y metformina en dosis plena.
d) Inicialmente debemos pautar tratamiento dietético y
ejercicio físico, valorando añadir algún fármaco, según la
evaluación posterior.
e) En este momento, lo más adecuado es iniciar
insulinoterapia, junto con tratamiento dietético y
modificación del estilo de vida.
Respuesta correcta: e
Una mujer de 62 años acude a Urgencias letárgica y con una
TA de 100/60. Su glucemia es de 1.250 mg/dl, la natremia de
130 mEq/l, la potasemia de 4,6 mEq/l, el cloro sérico de 100
mEq/l, el bicarbonato sérico de 18 mEq/l, la urea de 67 mg/dl
Endocrinología
y los cuerpos cetónicos son negativos o levemente positivos (en la
CADson francamente positivos). Su tratamiento se basa en la re-
hidratación (su principal problema) y también se utilizan insulina,
potasio (excepto si está elevado) y bicarbonato (en caso de que
exista acidosis láctíca, pH < 7,20).
• La sobrecarga oral de glucosa tiene indicado su uso en caso de du-
das diagnósticas (paciente con glucemia entre 100-125 mg/dl en
repetidas ocasiones).
• La DM tipo 1 constituye el 5-10% del total y se debe a un déficit
(habitualmente absoluto) de la secreción de insulina como con-
secuencia de la destrucción de las células b del páncreas, que se
puede demostrar al objetivar niveles muy bajos de péptido C tras
el estímulo con glucagón. Precisan la administración de insulina
para vivir.
• La DM tipo 2 constituye el 90-95% del total de pacientes con dia-
betes y aparece en sujetos que presentan resistencia a la acción
de la insulina y un déficit relativo (más que absoluto) de insulina.
No precisan la administración de insulina para prevenir la cetoaci-
dosis, si bien pueden llegar a necesitarla para mantener un buen
control glucémico.
y la creatinina de 2 mg/dl. El tratamiento de esta enfermedad
debe incluir:
a) Suero salino hipotónico.
b) Suero salino hipotónico e insulina.
c) Suero salino isotónico e insulina.
d) Suero salino hipotónico, bicarbonato e insulina.
e) Suero salino isotónico, bicarbonato e insulina.
Respuesta correcta: c
¿Qué modificación recomendaría en el tratamiento de un
paciente diabético tratado con insulina cristalina antes de
desayuno y comida, y con mezcla de cristalina y NPH antes de
la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas am?
a) Disminuir la dosis de insulina cristalina antes del desayuno.
b) Disminuir la dosis de insulina cristalina antes de la cena.
c) Disminuir la dosis de insulina NPH antes de la cena.
d) Aumentar la ingesta de calorías en el desayuno y la cena.
e) Adelantar la hora del desayuno.
Respuesta correcta: e
Manual CTOde Medicina y Cirugía. 2i! Edición
Varón de 53 años con antecedentes personales de
hipertensión arterial esencial en tratamiento con tiazidas
(PA 155/87mmHg), cardiopatía isquémica con IAM
inferoseptal a los 50 años tratado con bypass coronario
con un grado funcional 11 de la NYHA, antiagregado
con AAS, exfumador y con obesidad grado 1 (IMe: 32
kg/m2). El análisis de laboratorio preoperatorio para
cirugía programada de hernia de disco cervical reporta:
glucemia venosa basal: 145 mg/dl¡ creatinina plasmática:
1,2 mg/dl¡ colesterol total: 243 mg/dl¡ LDL: 145 mg/dl¡
HDL: 38 mg/dl¡ TG: 198 mg/dl¡ perfil hepático con todos
los parámetros dentro de la normalidad y hemograma
normal. Respecto al diagnóstico de la alteración del
metabolismo de los hidratos de carbono de este paciente,
¿cuál es la respuesta correcta?
a) El paciente tiene una glucemia basal alterada.
b) El paciente presenta criterios diagnósticos de diabetes
mellitus.
c) Elpaciente presenta criterios diagnósticos de intolerancia
a los hidratos de carbono.
d) El paciente no presenta ninguna alteración del
metabolismo de los hidratos de carbono.
e) El paciente presenta una glucemia venosa ~ 126 mg/
di, que si se confirma en una segunda determinación
realizada otro día, sería diagnóstica de diabetes
mellitus.
Respuesta correcta: e
Se repite la glucemia venosa en ayunas otro día
obteniéndose un valor de 156 mg/dl y una HbA1c de
7,3%. Respecto al tratamiento durante el ingreso para
cirugía programada de este paciente, ¿cuál sería la
respuesta correcta?
a) Se debe iniciar tratamiento con metformina al ingreso
que se mantendrá hasta el momento de la cirugía y se
reintroducirá en cuanto comience tolerancia oral.
b) El tratamiento indicado durante el ingreso será la
administración de insulina a demanda o con una pauta
de administración programada más correcciones en
función del control glucémico durante el ingreso.
c) No precisa ningún tratamiento de su glucemia durante
el ingreso.
d) Se iniciará tratamiento al ingreso con inhibidor de
la dipeptidil peptidasa-IV dado el bajo riesgo de
hipoglucemia asociado al uso de estos fármacos.
e) Se iniciará tratamiento con un análogo de GLP-1
inyectado puesto que se desconoce cuándo comenzará
la ingesta oral tras la cirugía, y estos fármacos presentan
bajo riesgo de hipoglucemia.
Respuesta correcta: b
 Endocrinología

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