10/4/23, 15:39 Formulario

FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

 

DIRECCION DE SANIDAD

AUTORIZACION DE SERVICIOS EN SALUD

Número de Autorización 4900747       Fecha y Hora de Elaboración (Dia/Mes/Año) 10/4/2023 15:41:47

Información del Prestador
Identificación
Nombre CRUZ ROJA COLOMBIANA SECCIONAL CALDAS 890801201
Prestador
Departamento CALDAS Municipio MANIZALES
Dirección CARRERA 23 N¿ 49 - 30 Teléfono 8810023

Información del Paciente

Nombre SAMUEL ALEJANDRO BALLESTEROS LOPEZ Identificación Paciente 1016738804
Departamento CALDAS Municipio MANIZALES
Dirección CL 66A 9A 15 Teléfono
Fecha de
10/10/2015  
Nacimiento

Servicio(s) Autorizado(s)
Código CUPS Nombre CUPS Cantidad
890269 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEFROLOGIA PEDIATRICA 1
                   
Datos de Internación
Fecha Desde Fecha Hasta

 
Ubicación del Paciente al
momento de la solicitud de la Consulta Externa
Autorización
PACIENTE DE 7 AÑOS DE EDAD CON HIDRONEFROSIS CON ESTRECHEZ URETERALNO, REQUIERE
Observaciones
MANEJO POR NEFROLOGIA PEDIATRICA.
  Esta Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el Contrato 086-7-200045-23.

Datos Funcionario que Autoriza el Servicio

Nombre LUISA FERNANDA CARDONA CARDONA  
Registro Médico 1  
Cargo SECRETARIA  
Teléfono  

IMPORTANTE : Autorización válida por 90 días. Sujeta a Auditoría de Cuentas Médicas.

 

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