NIT 900178724-3

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *26530074*

NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
14229-26530074
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EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)

03/06/2021 14229 CLINICA AZUL

CIUDAD LÍNEA MEDPLUS

BOGOTA 01800184000 - 7420101

DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO

NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
PAULA ANDREARINCON APARICIO 1099736747 MP
RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
W ALMEND SUP 2 01 -1 General

No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO

38174303 15 años. CR 8 # 160 A - 40 CS 12 BR SAN CRISTOBAL BOGOTA
ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
EG 0 Años 0 Meses 0 Días NO
MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
BLUECARE-LOZANO HERNANDEZ JORGE ALBERTO

DATOS PRESTADOR
NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
CLINICA AZUL KR 49 D 91 33 - 5087713 IMG-GAS - 3909535 901060053

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
DISMENORREA, NO ESPECIFICADA N946 OBS:

MOTIVO
SE AUTORIZA ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSABDOMINAL. DIAGNOSTICO DISMENORREA EN ESTUDIO. PLAN W ALMENDRA GEB NO CANCELA BONO.

DETALLES DEL SERVICIO

[Cant. 1] 881402 ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSABDOMINAL

AUTORIZADOR
aidap

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA USUARIO - RECIBÍ CONFORME

MEDPLUS MEDICINA
PREPAGADA VIGILADO VIGENCIA 60 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
OBSERVACIONES DECLARACIÓN
Señor usuario recuerde que: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
Esta orden es personal e intransferible y solo da derecho a recibir los Señores prestadores:
haber prestado el servicio indicado en esta orden a satisfacción.
servicios indicados. Luego de ser prestado el servicio le agradecemos enviarnos la
Esta orden será cancelada por MEDPLUS, solamente con el sello y el respectiva cuenta de cobro, adjuntando la presente autorización y el
timbre de caja. resumen de la historia clínica o el resultado de los análisis o
Debe revisar la vigencia de la orden de acuerdo a la fecha en que ha procedimientos de Diagnóstico.
sido expedida y de ser necesario solicitar la renovación de la misma Esta orden es el soporte de la facturación presentada a MEDPLUS y debe
antes de que llegue a su vencimiento. ser entrega da a mas tardar 60 días después de la fecha de emisión.