2/10/23, 9:02 Formulario

FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

DIRECCIÓN DE SANIDAD

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS EN SALUD

011 - ESPRI UNIDAD MEDICA CARTAGENA DE INDIAS

Número de Autorización 6015260 Fecha y Hora de Elaboración 10/2/2023 9:06:18 AM

Información del Prestador
Identificación
Nombre NEURODINAMIA S.A 806013568
Prestador
Departamento BOLIVAR Municipio CARTAGENA
PROVIDENCIA CRA 71 NO. 31-395 CLINICA MADRE
Dirección Teléfono 6424550
BERNARDA 1 PISO

Información del Paciente

Identificación
Nombre YAJAIRA LEIVA BATISTA CC 22799944
Paciente
Departamento BOLIVAR Municipio CARTAGENA DE INDIAS
Dirección CL 49 34 26 SC 1 AP 101 AG LOS CORALES. Teléfono 56692139
Fecha de
9/30/1979
Nacimiento

Servicio(s) Autorizado(s)
Descripción 881202 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO
Cantidad
1
Autorizada
Número de
Solicitud 2309012061
Origen
Fecha de
Solicitud 2023/09/18
Origen
Ubicación del Paciente al
momento de la solicitud Consulta Externa
de la Autorización
Observaciones SE AUTORIZA ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO
Esta Autorización tiene respaldo presupuestal mediante el Contrato 067-7-200220-23.

Datos Funcionario que Autoriza el Servicio

Nombre BEATRIZ BLANQUICET ACOSTA
Registro Médico 00
Cargo SECRETARIA

IMPORTANTE : Autorización Válida por 90 días. Sujeta a Auditoría de Cuentas Médicas.

SANDRMLV

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