DIABETES

OBESIDAD Y CONTROL DEL PESO PARA LA

PREVENCIÓN Y EL TRATAMIENTO DEL TIPO 2
➔ La obesidad es una enfermedad crónica y a menudo progresiva que trae muchas
complicaciones médicas, físicas y psicosociales además de un mayor riesgo de
adquirir DM2.
➔ Cuando se pierde peso de manera moderada se mejora la glucemia y no necesita
tantos medicamentos hipoglucemiantes, y si la pérdida de peso es mayor pues
reducirá la hemoglobina glicosilada y la glucosa en ayunas promoviendo la remisión
de dm por al menos 2 años.

- EVALUACIÓN

➔ El trato hacia el paciente debe ser de manera entendible, sin perjuicios para
fomentar la colaboración
➔ En lo posible es importante medir en cada visita la altura, el peso y calcular
imc (sea en visitas anuales o con mayor frecuencia), se debe de decir el
peso, para que los pacientes también lo tengan en cuenta.
➔ Los pacientes con diabetes y sobrepeso u obesidad deben de ser informados
de los beneficios potenciales de una pérdida de peso. las decisiones se
deben de tomar de manera compartida y brindar asesoramiento
➔ Es recomendable que las personas con dm y sobrepeso u obesidad tengan
una pérdida de peso modesta o mayor, ya que ellos se benefician, una
pérdida del 3-7% mejora la glucemia y factores de riesgo cardiovascular, si la
pérdida es >10% tiene efectos modificadores en la enfermedad y posible
remisión de la misma. Todo esto se evalúa con estrategias de intervención
individualizadas que incluyen cambios en nutrición, actividad física, cambio
de comportamiento

- NUTRICIÓN, ACTIVIDAD FÍSICA Y TERAPIAS CONDUCTUALES

PARA LA DIABETES

1. Este enfoque tiene como objetivo lograr una pérdida de peso del 5%. Además, es
importante destacar que una pérdida de peso adicional no solo mejora el control de
la diabetes, sino que también reduce el riesgo cardiovascular.
2. Las intervenciones necesarias deben ofrecer consultas frecuentes, con períodos de
seis meses. Estas intervenciones deben enfocarse en cambios nutricionales,
actividad física y estrategias conductuales con el objetivo de alcanzar un déficit
energético diario de 500 a 750 calorías.kcal/día, que en la mayoría de los casos es
de aproximadamente 1200 a 1500 kcal/día para las mujeres y 1.500 a 1.800 kcal/día
 para los hombres.. (Los beneficios clínicos suelen comenzar al lograr una pérdida de
peso del 3 al 5 %, además también de los beneficios que también son progresivos)
3. Cuando se trata de perder peso, las intervenciones nutricionales pueden variar en
términos de lo que se come, cuánto come, pero siempre y cuando que ayuden a
consumir menos energía de la que gastas.
4. A veces, es útil seguir planes de comidas recomendados por profesionales de la
salud con seguimiento cercano. Por ejemplo, en un estudio llamado Look AHEAD,
usar un plan que incluye reemplazar algunas comidas lo cual resultó en una mejora
en la calidad de la alimentación y la pérdida de peso. Se consideran factores como
la disponibilidad de alimentos y las costumbres culturales que pueden influir en tus
hábitos alimenticios.
Explicación de la tabla: se puede observar en la tabla las intervención que se debe
realizar según el IMC del paciente, por lo tanto con un IMC mayor a 25 se hace intervención
de alimentación, actividad física y asesoramiento conductual. por otro lado las personas con
un IMC mayor a 27 se hacen las intervenciones ya mencionadas y además una
farmacoterapia que se hablará más adelante y las personas que superen un IMC de 30 se
realizará los dos anteriores mencionados, añadiendo valoración para una cirugía
metabólica.

FARMACOTERAPIA

➔ Mirar los efectos que hay sobre el peso cuando escogemos los medicamentos
para reducir la glucosa en pacientes con DM2 y sobrepeso/obesidad

1. Medicamentos para perder peso: metformina, inhibidores de la

glucosidasa (acarbosa, miglitol), inhibidores del SGLT2 (empagliflozina) ,
GLP1 (semaglutida, liraglutida), agonista dual de GIP(Polipéptido
Insulinotrópico dependiente de Glucosa) y del GLP 1 (Tirzepatida),
miméticos de amilina (pramlintida)
2. Medicamentos que no suben o bajan de peso: DPP 4 (sitagliptina)
3. Medicamentos que hacen subir de peso: secretagogos de insulina como
las sulfonilureas (Gliburida), las tiazolidinedionas (rosiglitazona) y la
insulina

➔ Disminuir en lo posible los medicamentos de otras comorbilidades asociados

con aumento de peso:
1. Antipsicóticos: clozapina, risperidona

2. Algunos antidepresivos: algunos tricíclicos, algunos inhibidores de

recaptación de serotonina, inhibidores de la monooxidasa
 3. Glucocorticoides

4. Progestinas inyectables

5. Algunos anticonvulsivos: gabapentina, pregabalina

6. Antihistamínicos

7. Anticolinérgicos sedantes

➔ Los medicamentos son la complementación a los cambios en el estilo de vida

como nutrición, actividad física y asesoramiento conductual en personas con
DM2 y un IMC >27, estos medicamentos para bajar de peso a largo plazo (>12
sem) aprobados por la FDA son:

1. Orlistato (60 mg y 120 mg, dosis: 3 veces al dia)

2. Fentermina/Topiramato (7,5 mg/46 mg dosis: 1 vez al dia)

3. Naltrexona/Brupopion (16 mg/180 mg, dosis: 1 vez al dia)

4. Liraglutida 3 mg y Semaglutida 2,4 mg (dosis: 1 vez al día y 1 vez semanal

respectivamente)

Estos modulan el apetito y la saciedad, no se recomienda en mujeres que están

amamantando y está contraindicado en embarazadas o que intentan concebir

➔ La farmacoterapia en obesidad disminuye un 5% el peso en 3 meses, si

pierden menos del 5% en ese tiempo, es decir, una pobre eficacia o si hay
problemas con la tolerabilidad, con gastos o preferencias considerar
suspender el medicamento y buscar otras alternativas u otros enfoques de tto:

1. Valoración mensual durante los primeros 3 meses y luego cada 3 meses.

CX METABÓLICA JESUS

➔ La cirugía metabólica debería ser una opción recomendada para tratar la diabetes
tipo 2 en candidatos quirúrgicos seleccionados con un IMC de 40 kg/m2. que no
logran una pérdida de peso duradera ni una mejoría de las comorbilidades (incluida
la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos.

ENFOQUES FARMACOLÓGICOS PARA EL TTO

GLUCÉMICO: ESTÁNDARES DE ATENCIÓN DM
2023
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS DM2, TERAPIA DE
COMBINACIÓN
 ➔ Debido a que la DM2 es una enfermedad progresiva en muchos pacientes, el
mantenimiento de los objetivos glucémicos a menudo requiere una terapia
combinada. Las recomendaciones tradicionales han sido utilizar la adición gradual
de medicamentos a la metformina para mantener la A1C en el objetivo.
➔ Se ha demostrado que la terapia combinada inicial es superior a la terapia individual,
terapia combinada como metformina y glibenclamida tiene mejor control que la
terapia sola con metformina, por lo que se debe considerar la terapia combinada
inicial en personas que presentan niveles de A1C entre 1,5% y 2,0% por encima del
objetivo.
➔ En cuanto a la incorporación de terapias no es necesario seguir una secuencia
ordenada, sino que se debe buscar una adaptación con los objetivos del tratamiento
centrado en el paciente y no retrasar la intensificación del tratamiento en personas
que no cumplen los objetivos del tratamiento.
➔ La elección de los medicamentos depende de la clínica del paciente y sus
preferencias. Las características clínicas importantes incluyen la presencia de
enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) establecida o indicadores de
alto riesgo de ASCVD, como: insuficiencia cardíaca, ERC, obesidad, enfermedad del
hígado graso no alcohólico o esteatohepatitis no alcohólica, y riesgo de efectos
adversos específicos de los medicamentos.
➔ Se sugiere mayor reducción en el nivel de A1C con regímenes de insulina y GLP-1
específicos agregados al tratamiento previo, estos tratamientos deben revisarse
continuamente para determinar su eficacia
➔ En algunos casos, el individuo requerirá una reducción o interrupción de la
medicación que puede ser por ineficacia, efectos secundarios intolerables, gastos o
un cambio en los objetivos
➔ En “Adultos mayores”, el tratamiento cambia ya que pueden variar los objetivos
glucémicos y en algunos casos es necesario la reducción de la terapia.
➔ En estos pacientes existe una mayor potencia de los medicamentos inyectables, es
común adicionar insulina basal, ya sea NPH humana o uno de los análogos de
insulina de acción prolongada a los regímenes orales siendo eficaz para muchas
personas. Además, la evidencia respalda la utilidad de los GLP-1 en personas que
no alcanzan el objetivo glucémico, la mayoría de estos GLP 1 son inyectables, sin
embargo, se encuentra disponible comercialmente una formulación oral de
semaglutida
➔ Pacientes con enfermedad cardiovascular redujo significativamente los eventos
cardiovasculares en DM2 tratados con un inhibidor de SGLT2 o con GLP-1;

TERAPIA CON INSULINA

INSULINAS: Cuando iniciamos insulinoterapia

● HbA1C >10%

● Glucemia >300

● Fallo de célula beta

● Síntomas de hiperglicemia (P’s)

- insulina de acción rápida: se absorbe rápidamente y se usa para controlar la

glucosa en sangre después de las comidas. Los análogos de la insulina de
 acción rápida: (aspart, lispro, glulisina) tiene un inicio de la acción de 5 a 15
minutos, efecto pico de 1 a 2 horas y duración de acción de unas 4 horas.
- insulina humana normal: (cristalina) tiene un inicio de acción de ½ horas a 1 hora,
efecto pico de 2 a 4 horas y duración de acción de 6 a 8 horas. La insulina de
acción intermedia: se absorbe más lentamente , se usa para controlar la glucemia
en los periodos entre la absorción de las comidas.(insulina humana nph) tiene un
inicio de efecto de la insulina de 1 a 2 horas, un efecto pico de 4 a 6 horas y una
acción de duración de más de 12 horas. La insulina premezclada, es nph
premezclada: insulina humana normal con un análogo de la insulina de acción
rápida) El perfil de la acción de la insulina es una combinación de las insulinas de
acción corta e intermedia.
- insulina de acción prolongada: se absorbe lentamente, tiene un efecto pico
mínimo y un efecto de meseta estable que dura la mayor parte del día. Se usa para
controlar la glucemia durante las noches. Los análogos de la insulina con acción
prolongada (insulina glargina, insulina detemir). tiene un inicio del efecto de la
insulina 1 h y media a 2 horas.

INSULINA BASAL

➔ Es el tto inicial con insulina más conveniente y se puede agregar a la metformina y

otros inyectables sin insulina
➔ Dosis: inicialmente se estiman en función del peso corporal y el grado de
hiperglucemia 0,1 – 0,2 U/kg/día
➔ Acción: restringe la producción de glucosa hepática y limita hiperglucemia durante la
noche y las comidas
➔ El control de glucosa en ayunas se logra con insulina NPH humana, o análogo de
insulina de acción prolongada (U-100 glargina o detemir) disminuyen riesgo de
hipoglucemia sintomática y nocturna

- NO DECIRLO, SOLO SI PREGUNTA Los médicos deben ser conscientes del

potencial de la sobrebasalizacion con la terapia con insulina, se evalúa mediante signos
clínicos como una dosis basal superior a -0,5 U/kg, un alto diferencial de glucosa entre
la hora de acostarse y la mañana o posprandial (diferencias >50mg/dl), hipoglucemia
( consciente o inconsciente )

- Si quieren decirlo: El costo de la insulina ha aumentado, condicionando el tto de los

pacientes ya que esto representa una carga significativa.
 INSULINA PRANDIAL

1. Para controlar los niveles de glucemia en sangre en personas con diabetes tipo 2, a
menudo se necesita insulina antes de las comidas, además de la insulina basal. Si la
persona aún no está tomando un medicamento llamado AR GLP-1 (Agonista del
receptor del péptido similar al glucagón de tipo 1), se debe considerar agregarlo
antes de la insulina que se toma antes de las comidas para mejorar el manejo de la
diabetes
2. Cuando tratamos la diabetes tipo 2 con insulina, es fundamental controlar la
glucemia después de las comidas y evitar riesgos de niveles bajos de glucemia y
ganancia de peso.
3. Para comenzar, una dosis segura de insulina antes de las comidas es de 4 unidades
o alrededor del 10% de la insulina basal, tomada en la comida más grande o que
hace subir más la glucemia en la sangre. Esta dosis se puede ajustar según las
necesidades personales. Es importante tener en cuenta que las personas con
diabetes tipo 2 suelen necesitar más insulina debido a su resistencia a la misma.
4. La cantidad de insulina que se necesita se puede ajustar según el control de la
glucemia en sangre o los niveles de hemoglobina A1C (prueba de hemoglobina A1c
o HbA1c, es una simple prueba de sangre que mide el promedio de los niveles de
glucemia en la sangre de los últimos tres meses) .
5. Cuando se aumenta significativamente la insulina antes de las comidas,
especialmente en la cena, se debe pensar en reducir la insulina basal.
6. En estudios que compararon diferentes tipos de insulina en personas con diabetes
tipo 2, no se encontraron diferencias importantes en los niveles de hemoglobina A1C
ni en la hipoglucemia.

DEFINICION GENERAL POR SI PREGUNTA: LA INSULINA PRANDIAL/BOLUS (RÁPIDA):

Es la insulina necesaria para cubrir las ingestas, es decir, para metabolizar los alimentos
(básicamente los hidratos de carbono) y evitar las hiperglucemias postprandiales).
 INSULINAS CONCENTRADAS

Una de las insulinas concentradas en el mercado es la insulina regular

U-500 que está 5 veces más concentrada que la U-100, esta tiene un
inicio retardado y es de acción intermedia como la NPH, se puede usar
en 2 a 3 inyecciones diarias, viene tanto en ampolla como en pluma
precargada.

RUTAS ALTERNATIVAS DE INSULINA

También se encuentran disponibles insulinas con diferentes vías de administración
(inhalación, bomba de parche de administración de insulina solo en bolo)El uso de insulina
inhalada puede provocar una disminución de la función pulmonar (reducción del volumen
espiratorio forzado en 1 s [FEV1]). La insulina inhalada está contraindicada en personas con
enfermedades pulmonares crónicas.

TERAPIA INYECTABLE COMBINADA

- Si la insulina basal se ha ajustado a un nivel aceptable de glucosa en sangre en

ayunas y la A1C permanece por encima del objetivo, considere avanzar a la terapia
inyectable combinada.
- Puede usar un GLP-1 en terapia dual con la insulina basal, para reducir la glucosa y
ocurra menos aumento de peso e hipoglucemia en comparación con los regímenes
de insulina intensificados. Hay productos de combinación dual fija, una vez al día,
que contienen insulina basal más un GLP-1: (insulina glargina más lixisenatida e
insulina degludec más liraglutida).
- La intensificación del tratamiento con insulina se puede realizar añadiendo dosis de
insulina prandial a la insulina basal. Comenzar con una dosis prandial única con
la comida más grande del día es simple y efectivo, tiene mayor flexibilidad para las
personas que comen en horarios irregulares
- En un individuo que recibe insulina basal y en el que se desea una cobertura
prandial adicional, se le puede colocar dos dosis de una insulina premezclada
(acción intermedia), es una forma sencilla y conveniente de distribuir la insulina a lo
largo del día.
- Al iniciar la terapia inyectable combinada, se debe mantener la terapia con
metformina, mientras que las sulfonilureas y los inhibidores de DPP-4
generalmente se suspenden.
 - En personas con un control subóptimo de la glucosa en sangre, especialmente
aquellos que requieren grandes dosis de insulina, el uso complementario de un
inhibidor de SGLT2 (empagliflozina) puede ayudar a mejorar el control y reducir la
cantidad de insulina necesaria, aunque se deben considerar los posibles efectos
secundarios.

ENFERMEDADES CV Y GESTIÓN DE RIESGOS

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), definida como enfermedad
coronaria (CHD), enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica que se
presume es de origen aterosclerótico, es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre
las personas con diabetes.

CALCULADORA DE RIESGOS

En las calculadoras de riesgo cardiovascular tenemos dos FRAMMINGHAN Y HEART

SCORE, las cuales nos permiten evaluar la posible incidencia a 10 años de un infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular.

LA PRIMER IMAGEN QUE OBSERVAMOS ES LA CALCULADORA DE FRAMINGHAM

QUE SOLICITA DATOS COMO EDAD, SEXO, SI TIENE O NO DM SI FUE O NO
FUMADOR, VALORES DE PA Y PERFIL LIPIDICO EN BASE A ESTO NOS ARROJA UN
PORCENTAJE QUE EQUIVALE AL RIESGO DE EVENTO CARDIOVASCULAR EN 10
AÑOS
EN LA SEGUNDA IMAGEN ESTA HEART SCORE LA CUAL A DIFERENCIA DE LA
PRIMERA SOLICITA UN EKG Y TROPONINAS PARA CALCULAR EL RIESGO CV
 CONTROL HTA

La HTA es común entre las personas con DM tipo 1 o 2. Se considera factor de riesgo
importante tanto para enfermedad cardiovascular aterosclerótica como para complicaciones
microvasculares.

DETECCIÓN Y DX

● A las personas con PA elevada (PA sistólica 120-129 mmhg y diastólica <80 mmhg)
se les debe confirmar la PA mediante múltiples mediciones para diagnosticar HTA.
HTA se define como > 130/80 mmhg basada en un promedio de 2 mediciones
obtenidas en 2 ocasiones. Personas con PA 180/110 mmhg y enfermedades CV se
les podrá diagnosticar HTA en una sola visita.
● Tener en cuenta que los cambios posturales en PA y pulso pueden ser evidencia de
neuropatía autonómica, por tanto, requieren un ajuste de los objetivos de PA.
● El autocontrol de la PA en el hogar y el MAPA durante 24 horas pueden proporcionar
evidencia de HTA de bata blanca, HTA enmascarada u otras discrepancias de la PA
en el consultorio y la “verdadera”. Además la evaluación de la PA en el hogar puede
ser útil para controlar el tratamiento antihipertensivo.

OBJETIVOS TTO

● Para personas con DM + HTA los objetivos deben individualizarse mediante

decisiones que aborde el riesgo CV, posibles efectos adversos de los medicamentos
antihipertensivos y las preferencias del paciente.
● El objetivo de la PA es <130/80 mmhg en personas con DM
● El tratamiento debe individualizarse y no debe apuntarse a <120/80 mmhg ya que
una PA de <120/80 mmhg se asocia con eventos adversos.
● En embarazadas con DM + HTA crónica, un umbral de PA de 140/90 mmhg para el
inicio o titulación del tratamiento se asocia con mejores resultados en el embarazo.
Se sugiere un objetivo de PA de 110 a 135/85 mmhg con el fin de reducir el riesgo
de HTA materna acelerada y minimizar el deterioro del crecimiento fetal.

ESTRATEGIAS DE TTO

En personas con una PA > 120/80 mmHg, iniciar la intervención en el estilo de vida consiste
en la pérdida de peso, esto reduce la presión arterial, mejora la eficacia de algunos
medicamentos antihipertensivos y promueve otros aspectos de la salud metabólica y
vascular. Los enfoques dietéticos se realizan para detener la hipertensión; incluyen la
reducción de sodio (<2300mg/dia), el aumento de la ingesta de potasio, aumento de
consumo de frutas y verduras, moderar la ingesta de alcohol y aumentar la actividad física
150 min de actividad aeróbica de intensidad moderada a la semana).

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

- Las personas con presión arterial confirmada en el consultorio de 130/80 mmHg

califican para el inicio de la terapia farmacológica para lograr el objetivo de presión
arterial recomendado de <130/80 mmHg.
 - Px con PA > 160/100 mmHg, iniciar rapidamente cambios de estilo de vida y ajustar
la dosis de dos medicamentos o una combinación de medicamentos en una sola
pastilla que ha demostrado reducir los eventos cardiovasculares en personas con
diabetes.
- Se recomienda iniciar terapia farmacologica con IECA O ARA II (NO SE DEBEN
USAR JUNTOS, ESTA CONTRAINDICADO) son de primera línea para HTA en
pacientes con DM2 o enfermedad de las arterias coronarias, generalmente se
requiere terapias con mas de dos medicamentos para lograr las metas de la PA
- Px en tto con IECA O ARA II O DIURETICO se debe llevar un control de la creatinina
serica, la TFG, y medicion de potasio al menos una vez al año. ya que la detección
de IRA e hiperpotasemia son importantes porque aumentan los riesgos de eventos
cardiovasculares y muerte
- El tto inicial si PA esta entre 130/80 y 160/100 pueden comenzar con monoterapia
con antihipertensivo pero si la PA esta > 160/100 se indica tto dual con
antihipertensivos. Como se dijo anteriormente las combinaciones antihipertensivas
de una sola pastilla pueden mejorar la toma de medicación en algunos pacientes

CLASE DE MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

El tratamiento inicial para la hipertensión debe incluir cualquiera de las clases de fármacos
que han demostrado reducir los eventos cardiovasculares en personas con diabetes: IECA,
ARA II, CALCIOANTAGONISTAS DIHIDROPIRIDINICOS (AMLODIPINO, NIFEDIPINO)

- Px con DM2 y enfermedad arterial coronaria establecida o con albuminuria (relación

albúmina-creatinina en orina 30 mg/g), usar de primera linea como ya hemos
mencionado IECA O ARA II, para reducir el riesgo de enfermedad renal progresiva.
- Px en tto con IECA O ARA II, si tienen una continuación de estos medicamentos a
medida que la función renal disminuye con una TFG <30 ml/min/1,73, puede
proporcionar beneficios cardiovasculares sin aumentar significativamente el riesgo
de enfermedad renal terminal.
- En ausencia de albuminuria, el riesgo de enfermedad renal progresiva es bajo, y no
se ha encontrado que los inhibidores de la ECA y los BRA proporcionen una
cardioprotección superior en comparación con los diuréticos tipo tiazida o los
bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos. Los bloqueadores están
indicados en caso de infarto de miocardio previo, angina activa o insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección reducida, pero no se ha demostrado que reduzcan
la mortalidad como agentes hipotensores en ausencia de estas condiciones.

HTA RESISTENTE

- se define como una presión arterial de 140/90 mmHg a pesar de una estrategia
terapéutica que incluye un control adecuado del estilo de vida más un diurético y
otros dos fármacos antihipertensivos con mecanismos de acción complementarios
en dosis adecuadas.
- Se debe iniciar tto con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en
personas con HTA que no alcanzan las metas de PA con 3 medicamentos
- Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, incluidas la
espironolactona y la eplerenona, son eficaces para el tratamiento de la hipertensión
resistente en personas con diabetes tipo 2 cuando se añaden al tratamiento
existente con un IECA o un ARAII, un diurético tipo tiazida o un bloqueador de los
canales de calcio dihidropiridina.
 - Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides reducen la albuminuria en
personas con nefropatía diabética. Sin embargo,Tener en cuenta que añadir un
ARMI a un tto con IECA O ARA II aumenta riesgo de hiperpotasemia por lo cual se
debe monitorizar creatinina serica, potasio

MANEJO LÍPIDOS

- Modificación del estilo de vida centrándose en la pérdida de peso mediante la

aplicación de un patrón de alimentación mediterráneo o de Enfoques dietéticos para
detener la hipertensión (DASH) se debe recomendar una mayor actividad física para
mejorar el perfil lipídico
- Optimizar el control glucémico para pacientes con niveles elevados de triglicéridos
(>150 mg/dL) y/o colesterol HDL bajo (<40 mg/ dL) para hombres, <50 mg/dL para
mujeres.

TERAPIA CONTINUA Y SEGUIMIENTO CON PANEL DE LÍPIDOS

- En adultos que no toman estatinas u otros tratamientos hipolipemiantes, es

razonable obtener un perfil lipídico en el momento del diagnóstico de diabetes, en
una evaluación médica inicial y posteriormente cada 5 años.
- Obtenga un perfil lipídico al inicio de las estatinas u otro tratamiento hipolipemiante,
de 4 a 12 semanas después del inicio o de un cambio en la dosis, y posteriormente
anualmente, para monitorear respuesta farmacologica

TTO ESTATINA PREVENCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA

Prevención primaria

- Px con DM con 40 a 75 años, sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, usar

terapia con estatinas de intensidad moderada y cambios del estilo de vida
- Px con DM con 20 a 39 años con factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, puede ser razonable iniciar el tratamiento con estatinas además del
tratamiento del estilo de vida
- Px con DM con 40 a 75 años con mayor riesgo cardiovascular, se recomienda
utilizar una terapia con estatinas de alta intensidad para reducir LDL en 50% del
valor inicial y para alcanzar una meta de LDL de <70 mg/dL.
- Px con DM con 40 a 75 años con mayor riesgo cardiovascular, con múltiples factores
de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y un LDL de 70 mg/dL, es
razonable agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 al tratamiento con estatinas
máximamente tolerado
- Px con DM > 75 años ya en tratamiento con estatinas, deben continuarlo
- Px con DM > 75 años, puede ser razonable iniciar un tratamiento con estatinas de
intensidad moderada después de analizar los posibles beneficios y riesgos

Prevención secundaria

- Px de todas las edades con DM y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la

terapia con estatinas de alta intensidad debe agregarse a la terapia del estilo de vida
 para lograr una reducción del LDL de alrededor del 50% desde el valor inicial y un
objetivo de LDL de <55 mg/ dL.
- Px con DM y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda la adición
de ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 con beneficio comprobado en esta población
si este objetivo no se logra con la terapia con estatinas máxima tolerada
- Para las personas que no toleran la intensidad prevista, se debe utilizar la dosis
máxima de estatina tolerada

TTO DE OTRAS FRACCIONES O DIANAS LIPOPROTEÍNAS

NO DECRILO, SOLO SI PREGUNTA Las lipoproteínas son estructuras esféricas

subcelulares evolutivamente desarrolladas para el transporte de lípidos insolubles en el
torrente sanguíneo. Están compuestas por un cubierta polar que contiene apolipoproteínas,
fosfolípidos y colesterol libre y, por un núcleo en el que se hallan los elementos hidrofóbicos
(ésteres de colesterol y triglicéridos).

El tratamiento de las enfermedades del metabolismo de las lipoproteínas, como la

hipercolesterolemia, la hipertrigliceridemia y las concentraciones reducidas de colesterol en
las lipoproteínas de alta densidad (HDL), es fundamental para evitar el desarrollo de la
enfermedad coronaria prematura. los triglicéridos podrían no estar implicados directamente
en la aterosclerosis, sin embargo es crítico tratar la hipertrigliceridemia severa para evitar el
dolor abdominal recurrente y la pancreatitis aguda.

Las causas de las dislipoproteinemias son variadas y pueden presentarse como

consecuencia de otras enfermedades, como la diabetes, el hipotiroidismo, la obesidad,
enfermedad renal o hepática (causas secundarias), o pueden deberse a enfermedades
primarias del metabolismo de las lipoproteínas.

PRINCIPALES AGENTES HIPOLIPEMIANTES

GRUPO 1 son resinas secuestradoras de ácidos biliares

- Colestiramina: Dosis oral usual en adultos: 6-16 g/día en 2-4 tomas. Actúa formando
complejos iónicos no absorbibles con los ácidos biliares, que son excretados con las
heces. asi, una parte de los ácidos biliares producidos en el hígado son eliminados,
por eso tiene lugar un proceso bioquímico compensatorio, a expensas del colesterol
circulante en sangre. De este modo reduce marcadamente los niveles de colesterol,
así como los de LDL. no afecta o incluso puede incrementar los niveles de
triglicéridos. Los efectos sobre HDL son mínimos
- Colestipol: Dosis inicial 5-30 g en 1 o 2 tomas. Se utiliza junto con cambios en la
dieta para disminuir la cantidad de sustancias adiposas como la lipoproteína de baja
densidad (LDL) en algunas personas que tienen colesterol alto. El colestipol
pertenece a una clase de medicamentos llamados secuestradores de ácido biliar.

GRUPO 2
 - Ciprofibrato: Dosis 100mg/dia, se une fuertemente a las proteínas y puede desplazar
a otros medicamentos de sus sitios de fijación a nivel de las proteínas plasmáticas y
potencia el efecto de la Warfarina
- Acido nicotínico: Debe iniciarse con dosis bajas de 0,5 gramos por día, en dosis
divididas, e ir aumentando gradualmente cada 2-4 semanas, hasta alcanzar la dosis
terapéutica de 3-4 gramos diarios. A esta dosis terapéutica, la LDL se reduce en un
15-40%, y el HDL se eleva en 10-20%. se puede usar con secuestradores de ácidos
biliares como los del grupo 1.

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

Los efectos antiplaquetarios y anticoagulantes han jugado un papel relevante en el

tratamiento del síndrome coronario agudo, los ACV y la enfermedad arterioesclerótica de
miembros inferiores, por lo cual tenemos:

- Aspirina: interfiere con la síntesis de prostaglandinas, inhibe de forma irreversible

de la COX1 a dosis bajas y en dosis elevadas como inhibidor no selectivo de Cox.
Dosis: 75 mg a 100mg.
- Clopidogrel: pertenece al grupo de los tienopiridina. Es un profármaco que inhibe
de forma irreversible de un receptor P2Y12, el cual inhibe la agregación plaquetaria
y la unión de plaquetas por medio de la fibrina. la mayoría de las veces se necesita
el efecto antiplaquetario de inmediato, por lo cual se debe administrar una dosis de
carga de 300 a 600 mg, ya despues de uso diario son 75mg/dia
- Triflusal: derivado de los salicilatos, pero no de la aspirina, su mecanismo de acción
antiplaquetaria lo hace a través de la inhibición del tromboxano A2 bloqueando
irreversiblemente la enzima COX 1. Y no altera la prostaciclina vascular que tiene
efecto anticoagulante. Dosis: 300 mg por día
- Cilostazol: tiene propiedades benéficas: un efecto vasodilatador, antiplaquetario,
propiedades antiproliferativas que reducen las células del músculo liso y la
hiperplasia de las células endoteliales. Dosis 100mg dos veces al dia

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

- En personas asintomáticas no se recomienda detección sistemática de enfermedad

de las arterias coronarias, ya que no mejora los resultados

- Solo se investiga enfermedad de arterias coronaria en presencia de síntomas

cardiacos atípicos (disnea inexplicable, malestar de pecho) si hay signos y síntomas de
enfermedad vascular soplos, acv, claudicación

TRATAMIENTO

- Personas con DM2 + ER establecida ó Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica

establecida – se deberá usar un inhibidor del cotransportador 2 de sodio – glucosa
(ISGLT2) ó un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP1) ya que
tienen beneficio en disminuir riesgo de enfermedad CV así como también reducción
de glucosa y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (IC)
- Personas con DM2 + Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida
(ASCVD) ó con muchos factores de riesgo se podría considerar terapia combinada
con ISGLT2 + GLP1, reducirían lo dicho anteriormente además de eventos renales
adversos
- Personas con DM2 + IC establecida con FEr o FEc se recomienda ISGLT2 previene
el riesgo del empeoramiento de la falla cardiaca y la muerte cardiovascular (CV), así
como también mejora síntomas, limitación física y calidad de vida
- Personas DM2 + ERC con albuminuria que estén en tto a dosis máximas con IECA
O ARA II se recomienda agregar finerenona (POR SI PREGUNTA pertenece a los
antagonistas de los recep de mineralocorticoides MR, bloquea esteroides
producidos por el cuerpo que afectan el corazón y riñones) ya que mejora resultados
CV y reduce riesgo de progresión de ERC
- Personas con enfermedad arterias coronarias se recomienda IECA O ARAII reducen
riesgo eventos CV, si han tenido IAM previo usar B/BLOQUEADORES por 3 años
después del evento, así como en falla cardiaca con FEr tto debe incluir
B/BLOQUEADOR a menos que este contraindicado
- IC estable, usar metformina para reducir glucosa SOLO SI la TFG es >30 ml /min / l.
no dar en personas hospitalizadas o con IC INESTABLE
- Intervención intensiva en estilo de vida enfocada en perdida de peso mediante la
disminución de ingesta calórica y una mayor actividad física , esto trae como
resultado mejoramiento de glucosa, estado físico y reducción de factores de riesgo
CV

PRUEBAS CARDIACAS

- Candidatos: Px con síntomas típicos / atípicos y con EKG anormal

- Inicial se puede utilizar prueba de ECG de esfuerzo si o con ecocardio
- Adultos con DM de 40 años o mas es necesario medición del calcio en las arterias
coronarias para evaluar riesgo CV
- Se debe considerar Ecocardiografía de estrés farmacológico o las imágenes
nucleares en personas con DM quienes las tienen anomalías en EKG en reposo
que impidan prueba de esfuerzo (EJ BLOQUEO RAMA IZQ, ANOMALIAS ST-T)

TERAPIAS PARA REDUCIR LA GLUCOSA Y RESULTADOS

CARDIOVASCULARES ENFOQUE CLÍNICO

1. Los pacientes que cursan con DM2 o con alto riesgo de riesgo cardiovascular,
insuficiencia cardiaca, Insuficiencia Renal Crónica. deben ser tratadas con un
cardioprotector de SGLT2 (Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2) o
Un agonista del receptor GLP-1 (Péptido similar al glucagón tipo 1) como parte del
tratamiento.
2. esto se da manejo integral para la reducción de Riesgo cardiovascular y renal como
hablaremos más adelante.
3. Estos medicamentos deben incluirse al tratamiento, independientes al enfoque de
DM que es el de reducir los niveles de glucosa y además del uso de la metformina
osea que se deben complementar.
4. se describe además que este tratamiento enfocado a la reducción de riesgo
cardiovascular, debe complementarse con otras terapias preventivas para otras
comorbilidades que requiera el paciente.
5. por lo cual un diagnóstico oportuno y una valoración del riesgo del paciente, se
puede establecer un tratamiento cardioprotector desde el inicio para su control.
6. Además hay que tener en cuenta que esta incorporación de los medicamentos
(SGLT2 o GLP-1 ) en pacientes con diabetes de larga data suele ser más
complicado su uso para la reducción de la glucemia.
7. por lo cual se deba reemplazar según las guías medicamentos que anteriormente se
estén manejando por estos dos, para poder minimizar los riesgo de hipoglucemia y
efectos secundarios adversos. además disminuir los costos de medicamentos.
8. por lo cual una medicación integral del paciente mejora los resultados clínicos con
personas de alto riesgo cardiovascular.

EXPLICACIÓN DEL CUADRO:

1. El paciente tiene mayor de 18 años con DM 2 y tiene 1 de los siguientes:
● ASCVD (antecedentes de evento coronario)
● HF (insuficiencia cardíaca)
● DKD (se refiere a una disminución del filtrado glomerular)
● con alto riesgo de ASCVD (evento coronario)
2. al mismo tiempo que tiene:
3. en la parte izquierda tenemos optimizar el tratamiento médico dirigido por las
directrices para la prevención estilo de vida, presión arterial, lípidos, glucosa,
antiplaquetario,como ya se ha hablado.
4. y en la parte derecha tenemos que se recomienda iniciar inhibidor de SGLT2 o GLP-
1RA con beneficios CV comprobados dependiendo de factores y comorbilidades
específicos del paciente
5. entonces para esto hay que mirar discutir las preferencias y prioridades del médico-
paciente
6. si se administra un SGLT2 o un GLP 1RA
7. y Reevaluar y considerar la adición de la clase alternativa, si los beneficios superan
los riesgos.
8. y por otro lado no se han tomado medidas adicionales en este momento
- AHORA PARA RESUMIR TENEMOS ESTE ALGORITMO DEL ADA 2023 EL CUAL
NOS INDICA QUE SI HAY ENFERMEDAD CV ATEROESCLEROTICA O
FACTORES DE RIESGO (EJEMPLO MAYOR DE 55, CON 2 O MAS FACTORES
DE RIESGO COMO OBESIDAD, HTA, FUMADOR, DISLIPIDEMIA O
ALBUMINURIA) USAREMOS UN GLP1 O USAREMOS UN INHIBIDOR SGLT2
AMBOS TRAEN BENEFICIOS CV COMO YA SE HA MENCIONADO Y SI
TENEMOS UNA HB GLICOSILADA POR ENCIMA DEL OBJETIVO QUE DEBE
TENER EL PACIENTE SE CONSIDERARA USAR TERAPIA DUAL CON GLP1 +
SLGT2 LOS CUALES PROVEEN BENEFICIOS CV Y SE PODRIA AÑADIR UNA
TIAZIDA
- EN EL CUADRO ROJO OBSERVAMOS QUE SI HAY FALLA CARDIACA CON
SINTOMAS O UNA FC CON FEr O FEp INICIAREMOS UN INHIBIDOR SGLT2 LA
CUAL TRAE BENEFICIOS EN EL MANEJO DE LA FALLA CARDIACA DE IGUAL
MANERA
- EN EL CUADRO AMARILLO OBSERVAMOS QUE SI TENEMOS UNA
ENFERMEDAD RENAL CON UNA TFG <60 O ALBUMINURIA >3 Y EL PACIENTE
ESTA CON DOSIS MAXIMAS TOLERABLES DE IECA O ARA II
PREFERIBLEMENTE USSAREMOS INHIBIDOR SGLT2 EL CUAL TIENE
EVIDENCIA EN REDUCIR LA PROGRESION DE LA ENFERMEDAD RENAL, SE
PUEDE USAR EN TFG >20 UNA VEZ YA INICIADA SE CONTINUA HASTA EL
 INICIO DE LA DIALISIS O EL TRANSPLANTE OO TAMBIEN PODEMOS GLP1 SI
LA OTRA NO ES TOLERADA O ESTA CONTRAINDICADA
- SI AUN CON LA ISGLT2 NO ESTA LA HB GLICOSILADA EN METAS
CONSIDERAR INCORPORAR GLP1
- AHORA EN EL CUADRO DE LA DERECHA NOS DA EL TRATAMIENTO DE LOS
PACIENTES QUE SON DIABÉTICOS PERO SIN RCV ELEVADO NI CON ERC NI
FALLA CARDIACA , EL TRATAMIENTO VA IR ENFOCADO EN LO QUE DESEO
EN ESE PACIENTE. SI SE DESEA LA REDUCCIÓN DE PESO ENTONCES
EMPIEZO GLP 1 QUE TIENE MAYORES BENEFICIOS EN LA REDUCCIÓN DE
PESO. ¿CON QUÉ GLP1 EMPEZAR? DEPENDE DE LA CANTIDAD DE PESO
QUE QUIERA BAJAR , SI QUIERO BAJAR DEMASIADO PESO PUEDO EMPEZAR
CON SEMAGLUTIDE TERZEPATIDE. SI ES MAS O MENOS DULAGLUTIDE,
LIRAGLUTIDE .SI ES INTERMEDIO SE PUEDE CONSIDERAR LOS ISGLT2 QUE
TAMBIEN BAJAN PESO.
- AHORA SI EL ENFOQUE NO ES POR EL PESO SE DEBE TENER EN CUENTA
OTRAS COSAS, COMO LA NECESIDAD DE BAJAR LA HB GLICADA, SI TIENE
MUCHO RIESGO DE HIPOGLUCEMIA EVITAR SULFONILUREA,
TIAZOLIDINDIONA. SI NO TIENE OTROS FACTORES DE RIESGO SE DEBE
CONSIDERAR LA METFORMINA Y SEGÚN ESO IR ADICIONANDO SI LA
METOFORMINA NO ME SIRVE.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y GESTIÓN

DE RIESGOS

DIAGNÓSTICO DE ERC

➔ La ERC se Dx con la la albuminuria persistente en la excreción urinaria, una TFG

baja u otras manifestaciones de daño renal
➔ Al menos una vez al año evaluar la albúmina urinaria (relación albúmina/creatinina
urinaria) y la TFG estimada en personas con DM1 con duración de 5 años y en todos
los que tienen DM2 independiente de su tratamiento
➔ En personas con ER diabética, la albúmina urinaria y la TFG deben tomarse de 1 a 4
veces al año según el estadio
(EXPLICACIÓN DE LA TABLA)

El verde puede reflejar ERC con TFG estimada normal y relación albúmina-creatinina sólo
en presencia de otros marcadores de daño renal (enfermedad poliquística del riñón o
anomalías en la biopsia renal), mediciones de seguimiento anuales; el amarillo requiere
precaución y mediciones al menos una vez al año; el naranja requiere mediciones dos
veces al año; el rojo requiere mediciones tres veces al año; y el rojo oscuro requiere
mediciones cuatro veces al año. “Treat” mirar si cambio el manejo de cualquier paciente
individualizado. “Referir” indica remitir a nefrología

TRATAMIENTO

1. Optimizar el control de la glucosa y la HTA para reducir el riesgo o retrasar la

progresión de la ERC
2. En no embarazadas con DM e HTA, se recomienda IECA o ARA cuando la
albuminuria está en A2 es decir que está moderadamente aumentada y es muy
recomendado en pacientes en A3 (severamente aumentada) o con TFG < 60 que
son los estadios G3,G4,G5
3. Tomar periódicamente creatinina y potasio en suero para ver si hay aumento de
creatinina o de potasio por los IECA, ARA o ARM o hipopotasemia cuando se usan
diuréticos
4. No se recomienda IECA o ARA para prevención de ERC en diabéticos con TA
normal, A1 y TFG G1
5. No interrumpir el bloqueo del sistema ren-angio-aldost ante aumentos de la
creatinina sérica (>30%) en ausencia de depleción de volumen
6. Para los que tienen DM2 y ER diabética, recomiendan un SGLT2 para reducir la
progresión de ERC y ECV cuando tienen una TFG <20 (que está en G4) y con una
Albúmina urinaria desde normal hasta >200 (podría estar en A1 o A2)
7. Para los que tienen DM2 y ER diabetica considerar el SGLT2 + un GLP1 o un ARM
no esteroideo si la TFG < 25 (G4) para la reducción del RCV
8. Personas con ERC progresiva o con una Albumina alta se recomienda un ARM no
esteroideo ya que ha demostrado reducir la progresión de la ERC y ECV
9. En ERC con una Albumina en A3 se recomienda disminuir un 30% o más en mg/g
de albúmina para retardar su progresión
10. En pacientes con ERC en etapa 3 o superior que no tienen diálisis la dieta proteica
puede ser de 0,8 g/kg y en los que están en diálisis debe ser mayor la ingesta de
proteínas ya que hay pérdida de energía proteica en algunos dialíticos
 11. Se debe hacer la remisión con nefrología cuando hay una TFG <30 (G4) o un
aumento continuo de albúmina urinaria, también consultar cuando hay incertidumbre
con la causa de la ER, si es de manejo difícil o que progresa rápidamente

EVALUACIÓN ALBUMINURIA Y TFG

Se mide la albuminuria mediante el índice de albúmina-creatinina urinaria (UACR) en

una recolección aleatoria de orina.

La albuminuria normal se define como <30 mg/g de creatinina, la albuminuria

moderadamente elevada se define como 30 a 300 mg/g de creatinina y la albuminuria
muy elevada se define como 300 mg/g de creatinina. Sin embargo, la UACR es una

para calcular la TFG se prefiere la ecuación de la Colaboración sobre Epidemiología de

la

Enfermedad Renal Crónica (CKD-EPI),:) aunque también se puede con la creatinina

sérica. Una TFGe persistente <60 ml/ min junto con un valor de albúmina urinaria >30
mg/g de creatinina se considera anormal.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA

diagnóstico clínico basado en la presencia de albuminuria y/o eGFR reducida en

ausencia de signos o síntomas de otras causas primarias de daño renal. Se

considera que la presentación típica de la enfermedad renal diabética incluye

diabetes de larga duración, retinopatía, albuminuria sin hematuria macroscópica y

pérdida gradualmente progresiva de la TFGe.

ESTADIFICACIÓN ERC, LESIÓN RENAL AGUDA, VIGILANCIA,

PREVENCIÓN

LESIÓN RENAL AGUDA

La lesión renal aguda (IRA) se diagnostica por un aumento sostenido del 50% o más
en la creatinina sérica durante un corto período de tiempo, lo que también se refleja
como una rápida disminución de la TFGe

. Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de sufrir IRA que las que no tienen
diabetes. Otros factores de riesgo de IRA incluyen ERC preexistente, el uso de
medicamentos que causan lesión renal (fármacos antiinflamatorios no esteroides) y
el uso de medicamentos que alteran el flujo sanguíneo renal y la hemodinámica
intrarrenal en particular.

. La identificación y el tratamiento oportuno de la IRA son importantes porque la IRA

se asocia con mayores riesgos de ERC progresiva y otros malos resultados de
salud.

Tenga en cuenta que en todos los ensayos clínicos que demuestran la eficacia de
los inhibidores de la ECA y los BRA para ralentizar la progresión de la enfermedad
renal resultados tanto en la mortalidad como en la progresión más lenta de la ERC
en personas con diabetes que tienen una TFGe <30 ml/min/1,73 m.2(38). se
utilizaron las dosis máximas toleradas, no dosis muy bajas que no aportan
beneficios. Además, cuando los aumentos de la creatinina sérica alcanzan el 30%
sin hiperpotasemia asociada, se debe continuar con el bloqueo del RAS

VIGILANCIA

Tanto la albuminuria como la eGFR (filtración glomerular esperada) deben

monitorearse constantemente para permitir el diagnóstico oportuno de la ERC,
monitorear la progresión de la ERC, dosificar los medicamentos de manera
adecuada y determinar si es necesaria la derivación a nefrología.

También se debe controlar el potasio sérico en pacientes tratados con diuréticos

porque estos medicamentos pueden causar hipopotasemia, que se asocia con
riesgo cardiovascular y mortalidad.

Se indica el establecimiento de inhibidores de la ECA o terapia con ARA II hasta las

dosis máximas toleradas y el logro de los objetivos de presión arterial. Los primeros
cambios en la función renal pueden detectarse mediante aumentos de la
albuminuria antes de los cambios en la TFGe, y esto también afecta
significativamente el riesgo cardiovascular.

PREVENCIÓN

Las únicas intervenciones de prevención primaria comprobadas para la enfermedad

renal crónica son el control de la glucosa en sangre y la presión arterial.

INTERVENCIONES Y DERIVACIÓN A UN NEFROLOGO

 INTERVENCIONES

Nutrición

Para las personas con ERC no dependiente de diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta
debe ser 0,8 g/kg de peso corporal al día (la cantidad diaria recomendada) (

Mayores niveles de ingesta de proteínas en la dieta. proteínas o > 1,3 g/kg/día) se han
asociado con un aumento de la albuminuria, una pérdida más rápida de la función renal y
mortalidad por ECV y, por lo tanto, deben evitarse.

- No se recomienda reducir la cantidad de proteína dietética por debajo de

la cantidad diaria recomendada de 0,8 g/kg/día

- La restricción del sodio en la dieta (a <2300 mg/día)

Estas intervenciones pueden ser más importantes para personas con eGFR reducida, en
quienes la excreción urinaria de sodio y potasio puede estar alterada.

- Para los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de

ingesta de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición es un problema
importante para algunos pacientes en diálisis.

- Las recomendaciones para la ingesta dietética de sodio y potasio deben

individualizarse según las condiciones comórbidas, el uso de
medicamentos, la presión arterial y los datos de laboratorio.

DERIVACIÓN A UN NEFRÓLOGO

Se deben considerar la derivación a un nefrólogo:

- si el paciente tiene niveles de UACR (cociente de microalbumina y

creatinina) en continuo aumento y/o eGFR (tasa de filtración glomerular)
en continua disminución

- si existe incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal, por

problemas de difícil manejo (anemia, hiperparatiroidismo secundario,
aumentos significativos en la albuminuria en a pesar de un buen control
de la presión arterial, enfermedad ósea metabólica, hipertensión
resistente o alteraciones electrolíticas)

- o cuando hay enfermedad renal avanzada (TFGe <30 ml/min/ 1,73 m2)
que requieren discusión sobre la terapia de reemplazo renal

Consulta con un nefrólogo

- cuando se desarrolla ERC en estadio 4 (TFGe <30 ml/min/1,73 m2) ha

sido

Los beneficios para la preservación de los riñones del tratamiento proactivo de la presión
arterial y la glucosa en sangre, y la posible necesidad de una terapia de reemplazo renal.
 AQUÍ YA TERMINA:) ADULTOS MAYORES
FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA E HIPOGLUCEMIA

➔ El tejido cerebral consume aproximadamente 25% del consumo corporal total en su

estado post substancial.
➔ Entonces sabemos que las zonas más sensibles a la disminución de aporte
glucémico son la corteza, el hipocampo y el cuerpo estriado. El tejido cerebral tiene
la capacidad de adaptarse a la disminución del suministro de glucosa; sin embargo,
ésta es limitada.
➔ Esta adaptación ocurre básicamente por dos mecanismos: 1) aumento en el flujo
sanguíneo cerebral y 2) el uso de reservorios de sustratos alternativos a la glucosa.
Síntomas neuroglucopénicos: éstos se producen al consumir las reservas de
glucosa de las neuronas (< 45 mg/dL, 2.5 mmol/dL)
➔ Estos síntomas suelen manifestarse en los episodios severos y suelen ser
identificados por terceras personas. Los síntomas típicos son: confusión, inatención,
irritabilidad, alteraciones en el lenguaje, ataxia, parestesias, cefalea, estupor,
convulsiones, déficit neurológico focal transitorio, coma y muerte (si no es tratada).
➔ podemos encontrar ciertos estados de deterioro cognitivo por los niveles de
hipoglucemia los cuales afectarán seriamente y serán de compromiso importante a
la hora de revisar los signos que se pueden llegar a presentar. los signos y síntomas
pueden ser: somnolencia, sudoración, hipotonía, temblor, lipotimia, espasmos
clónicos, espasmos tónicos, espasmos de músculos extensores, coma profundo,
ausencia de reflejo corneal, atonía entre otros.

OBJETIVOS DEL TTO

- SE EXPLICA CON LA IMAGEN

 ➔ Adultos mayores sanos con pocas enfermedades y función cognitiva y estado
funcional intactos se tiene un objetivo de glucemia bajo HB A1C <7.0% - 7.5 %

➔ Adultos mayores con múltiples comorbilidades, deterioro cognitivo o dependencia

tiene un objetivo glucémico menos estricto HB A1C <8%

➔ Hiperglucemia que provoque síntomas o riesgo de complicaciones agudas debe

evitrarse en todas las personas con dm

➔ Pacientes con complicaciones y funcionalidad reducida, se deben individualizar los

objetivos glucemicos y no ser tan estrictos ya que en estos px es muy probable los
efectos adversos como la hipoglucemia y la hiperglucemia, los objetivos terapéuticos
se enfocan en evitar esto

➔ Los Adultos mayores con dm tienen una atención complicada por su heterogeneidad
clínica, cognitiva y funcional ya algunos puedes haber desarrollado dm años antes y
tener complicaciones, otros apenas se la diagnosticaron pero desde hace años
tenerla con sus complicaciones, y otros pueden tener la enfermedad de novo con
pocas o ninguna complicación

1. ESTO QUIERE DECIR QUE la HB A1C tiene limitaciones en personas que tienen
afecciones médicas que afecten el recambio de Glóbulos rojos por ejemplo,
hemodiálisis, pérdida o transfusión de sangre reciente o tto con eritropoyética en
estos casos se mide por glucómetro para establecer objetivos

➔ En los adultos mayores con buen estados funcional y sin complicaciones se debe
promover el ejercicio, educar para el autocontrol de dm y que tengan un apoyo
continuo

GESTION DEL ESTILO DE VIDA

NO HAY DIAPO SOLO DECIRLO

➔ Se recomienda nutrición óptima, ingesta de proteínas, ejercicio regular, aeróbico,

con pesas o de resistencia en los adultos que puedan realizarla de manera segura
➔ Evitar el sedentarismo, prevenir discapacidad de movilidad y reducir fragilidad, el
objetivo es la mejora del estado funcional.

TERAPIA FARMACOLÓGICA EN ADULTO MAYOR

1. Al momento de instaurar terapia farmacológica al adulto mayor hay que tener en

cuenta individualizar cada paciente, ya que ellos toman muchos medicamentos por
sus otras comorbilidades o no tienen una fuente de ingresos óptima.
2. pacientes con régimen de insulina y sulfonilureas con compromisos médicos
complejos se considera que está sobre tratada, por lo cual requiere una nueva
valoración integral.

MEDICAMENTOS:

METFORMINA:

1. Es el recomendado de primera línea para adultos mayor.

2. Se puede utilizar de forma segura en pacientes con un TFG de 30.
3. Sin embargo no se debe usar en personas con insuficiencia renal avanzada.
 4. Se debe usarse con precaución con pacientes que tengan alterada la función
hepática y con insuficiencia cardiaca debido a que existe mayor riesgo de acidosis
láctica.
● La metformina puede provocar efectos secundarios gastrointestinales y una
reducción del apetito que puede resultar problemática para algunos adultos mayores
por lo cual hay que tener un seguimiento en estos síntomas, para una modificación
en la dosis.

TIAZOLIDINDIONAS

● Tener precaución en pacientes con terapia de insulina o en riesgo de insuficiencia

cardíaca, osteoporosis, caídas o fracturas y/o edema macular. Dosis más bajas de
tiazolidinediona en terapia combinada pueden moderar estos efectos secundarios.

SECRETAGOGOS

1. Las sulfonilureas y otros secretagogos de insulina se asocia con hipoglucemia y

deben usarse con precaución
2. Si se utilizan, se prefieren sulfonilureas con una duración de acción más corta,
como la glipizida
3. La glibenclamida es una sulfonilurea de acción más prolongada y debe evitarse en
adultos mayores

TERAPIAS BASADAS EN INCRETINAS

1. Los DPP-4 tienen pocos efectos secundarios y un riesgo mínimo de hipoglucemia,

refiere en el texto su alto costo, pero está cubierto por el pos en Colombia.
2. Los inhibidores de DPP-4 no reducen ni aumentan los resultados cardiovasculares
adversos importantes
3. Los agonistas del receptor GLP-1 han demostrado beneficios cardiovasculares entre
las personas con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida,
como ya lo había mencionado anteriomente.

INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR 2 DE SODIO Y GLUCOSA

1. Los inhibidores de SGLT2 se administran por vía oral, lo que puede resultar
conveniente para los adultos mayores con diabetes
2. Como se mencionó anteriormente , estos han mostrado beneficios cardiovasculares

TERAPIA CON INSULINA

1. Las dosis de insulina deben ajustarse para alcanzar objetivos glucémicos

individualizados y evitar la hipoglucemia
2. La terapia con inyección de insulina basal una vez al día se asocia con efectos
secundarios mínimos y puede ser una opción razonable en muchos adultos
mayores.
3. los análogos de insulina de acción prolongada se asocian con un menor riesgo de
hipoglucemia en comparación con la insulina NPH
4. Múltiples inyecciones diarias de insulina pueden ser demasiado complejas para una
persona mayor con complicaciones de diabetes avanzada, enfermedades crónicas
coexistentes que limitan su vida o un estado funcional limitado.
5. como se ve en la Tabla que se miran ejemplos y fundamentos de situaciones en las
que las que un tto simple del régimen de insulina pueden ser apropiadas en adultos
mayores (LEEAN LA TABLA Y YA)

CUIDADO AL FINAL DE LA VIDA

1. Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, los

profesionales de la salud deben iniciar conversaciones sobre los objetivos y la
intensidad de la atención. No es necesario un control estricto de la glucosa y la
presión arterial. De manera similar, se puede relajar la intensidad del tratamiento
2. Paciente estable: Continuar tto anterior, centrándose en la prevención de la
hipoglucemia, el manejo de la hiperglucemia mediante pruebas de glucosa en
sangre, manteniendo los niveles por debajo del umbral renal de glucosa y la
deshidratación mediada por hiperglucemia. No existe ninguna función para el control
de A1C.
3. Un paciente con insuficiencia orgánica: la prevención de la hipoglucemia es de suma
importancia. La deshidratación debe prevenirse y tratarse. Se debe reducir la dosis
de los agentes que pueden causar hipoglucemia. El objetivo principal es evitar la
hipoglucemia, permitiendo valores de glucosa en el nivel superior del rango objetivo
deseado
4. . Un paciente moribundo: Para las personas con diabetes tipo 2, la interrupción de
todos los medicamentos puede ser un enfoque razonable, ya que es poco probable
que estas personas tomen cualquier medicamento por vía oral.

ATENCIÓN DE DM EN EL HOSPITAL

● Que un diabetico tenga fluctuación de la glucosa durante la hospitalización ya sea

hiper o hipoglucemia se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad, por lo
tanto se deben aplicar los estandares de atencion ya validados para disminuir el
tiempo del paciente en hospitalización y reducir el reingreso

NORMAS DE PRESTACION DE ATENCION HOSPITALARIA

➔ Tomar una hemoglobina glicosilada a todos los pacientes con diabetes o

hiperglucemia (>140 mg/dl) al momento del ingreso si no se la realizó en los 3
meses anteriores
➔ La insulina se administra teniendo en cuenta los protocolos establecidos que
permitan los ajustes en las dosis de insulina de acuerdo a las fluctuaciones de la
glucemia

OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN ADULTOS HOSPITALIZADOS

➔ El objetivo es disminuir la glucosa pero no demasiado como 80-110 ya que esto nos
puede llevar a hipoglucemia entre 10 a 15 veces mayores que tenerla en un rango
de 140-180 mg/dl
➔ Se puede ser estrictos con una glucemia de 110-140 mg/dl en pacientes
posquirúrgicos en estado crítico o con Cx cardiaca siempre que no se pase a
hipoglucemia significativa
 ➔ En pacientes no críticos se puede llevar a 100-180 mg/dl en una hiperglucemia
“nueva” o para personas con diabetes ya conocida
➔ <100 mg/dl en ayunas predice una hipoglucemia en las próximas 24 horas
➔ Tener >250 mg/dl en pacientes terminales puede ser aceptable dosis pequeñas de
insulina para evitar glucosuria, deshidratación, alteraciones electrolíticas
➔ Vigilar continuamente el estado clínico del paciente, el estado nutricional y los
medicamentos que pueden afectar la glucosa (glucocorticoides) para tomar
decisiones sobre la dosis de insulina

TTO REDUCTOR DE GLUCOSA EN PX HOSPITALIZADOS

● La insulina basal o un régimen de insulina de corrección basal más bolo es el

tratamiento preferido para pacientes hospitalizados que no se encuentran en estado
crítico y que tienen una ingesta oral deficiente o aquellos que no toman nada
por vía oral.
● Un régimen de insulina con componentes basal, prandial y de corrección es el
tratamiento preferido para la mayoría de los pacientes hospitalizados no críticos
con una ingesta nutricional adecuada
● Se desaconseja el uso de una corrección o insulina suplementaria sin insulina
basal (a menudo denominada escala móvil) en el ámbito hospitalario

HIPOGLUCEMIA

Cada hospital o sistema hospitalario debe adoptar e implementar un protocolo de manejo de

la hipoglucemia

● Los regímenes de tratamiento deben revisarse y cambiarse según sea necesario

para prevenir una mayor hipoglucemia cuando se documenta un valor de glucosa
en sangre <70 mg/dL (3,9 mmol/L).

TERAPIA DE NUTRICIÓN MEDICA EN EL HOSPITAL

TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA EN EL HOSPITAL

● Los objetivos de la terapia de nutrición médica en el hospital son proporcionar

calorías adecuadas para satisfacer las demandas metabólicas y optimizar los
resultados.
● Las recomendaciones nutricionales actuales aconsejan la individualización basada
en los objetivos del tratamiento, fisiológicos y el uso de medicamentos. Muchos
hospitales prefieren planes de alimentación consistentes con carbohidratos, ya que
facilitan hacer coincidir la dosis de insulina prandial con la cantidad de carbohidratos
administrada.
● Las órdenes también deben indicar que se debe coordinar la entrega de comidas y
la cobertura nutricional de insulina, ya que su variabilidad a menudo crea la
posibilidad de eventos de hiperglucemia e hipoglucemia.

TRANSICIÓN DEL HOSPITAL AL AMBULATORIO

● La planificación del alta debe comenzar en el momento del ingreso y actualizarse a

medida que cambian las necesidades individuales.
 ● La transición desde el entorno de cuidados intensivos presenta riesgos para todas
las personas con diabetes.
● Los pacientes pueden ser dadas de alta en diversos entornos, incluido el hogar.
● el seguimiento ambulatorio con un médico de atención primaria, un endocrinólogo o
un especialista en educación y atención sobre diabetes.
● Si se cambian los medicamentos glucémicos o el control de la glucosa no es óptimo
al momento del alta, se prefiere una cita más temprana (entre 1 a 2 semanas) y
puede ser necesario frecuente para evitar la hiperglucemia y la hipoglucemia.

RECOMENDACIONES:
● Los medicamentos domiciliarios y hospitalarios deben verificarse para garantizar que
no se suspendan medicamentos y garantizar la seguridad de las recetas nuevas y
antiguas.
● Se recomienda revisar y abordar las siguientes áreas de conocimiento antes del alta
hospitalaria:
● Nivel de comprensión relacionado con el diagnóstico de diabetes, el control de la
glucosa, los objetivos de glucosa en el hogar y cuándo llamar a los profesionales de
la salud.
● Información sobre cómo elegir alimentos saludables en el hogar y derivación a un
nutricionista para guiar la individualización del plan de alimentación.
● Cuándo y cómo tomar medicamentos para reducir la glucosa en sangre, incluida la
administración de insulina.
● Uso y eliminación adecuados de los suministros para la diabetes, por ejemplo, pluma
de insulina, agujas para pluma, jeringas y lancetas.

POR SI PREGUNTA EL DR *NO SE DICE*

TRATAMIENTO ADULTOS DM1.

● La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con múltiples
inyecciones diarias de insulina prandial y basal, o infusión subcutánea continua de
insulina.
● La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deberían usar análogos de insulina
de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia.
● Las personas con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo combinar las
dosis de insulina a la hora de las comidas con la ingesta de carbohidratos, el
contenido de grasas y proteínas y la actividad física prevista.

TERAPIA CON INSULINA JENNY

INICIO DEL TRATAMIENTO CON INSULINA

La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a
partir de un umbral >180 mg/dl. una vez que se inicie la terapia con insulina se recomienda
un rango objetivo de glucosa de 140 mg/dl a 180 mg/dl, para la mayoría de los pacientes en
estado crítico y no crítico.

La insulinización puede hacerse en el momento del diagnóstico o en el seguimiento .

–Al inicio de la enfermedad, si aparece pérdida de peso, cetonuria intensa o síntomas

cardinales de diabetes, especialmente con HbA1c >9%.

–Durante el seguimiento puede ser necesaria la insulinización transitoria o permanente.

Cómo insulinizar

Existen varias opciones de inicio de insulinización:

–Insulina basal. Una o 2 dosis de insulina NPH, o una dosis de análogo basal: glargina,
detemir y degludec.

–Insulina prandial. Se realiza con 3 dosis de insulina rápida o análogo ultrarrápido antes
de las comidas.

–Mezclas de insulinas. Dos o más dosis de mezclas fijas de insulina rápida o ultrarrápida
con insulina intermedia.

En cuanto a pacientes hospitalizados, al momento de administrar insulina se debe

primero verificar que este valor sea >180 mg/dl, lo segundo es verificar si el paciente
tolera o no la vía oral.

En los que toleran la vía oral: se va a implementar un esquema basal-bolo, es decir que
vamos a utilizar una insulina de acción prolongada como (glargina, detemir) de forma
basal, ya sea aplicada en las mañanas o en las noches. y previo a cada comida, vamos a
aplicar bolos preprandiales de insulinas de acción rápida o ultrarápida.

Para calcular la dosis que debemos administrar se va a utilizar una dosis de 0.3 hasta 0.5
UI/kg por ejemplo: tenemos un paciente con un peso de 70 kg x 0.3 = 21 unidades que se
deben utilizar para el esquema basal bolo.

Entonces se van a administrar así. insulina glargina 11 unidades en la noche o en la

mañana dependiendo del perfil del paciente y se ponen bolos de insulina de accion
rápida asi: 3 en la mañana 4 al medio dia más 3 en la noche, es decir en total 10 unidades +
las 11 unidades serian las 21 UI totales.

En los pacientes que no toleran la vía oral: se va a utilizar el esquema basal plus, en el
cual vamos a aplicar la insulina de acción prolongada o insulina basal, pero no vamos
hacer uso de las insulinas preprandiales.

se va a utilizar con una insulina basal pero solo un bolo y ese bolo va en la comida que
aporte mayor calorias; es decir o el desayuno o el almuerzo. a dosis de 0.1 a 0.25 UI al día

la insulina basal entonces un ejemplo: 70 kg x 0.25 da 17 UI entonces pongo glargina 17

UI en las 24 horas y como se decidió ponerlo en el almuerzo esta dosis se calcula con la
formula de corrección de la glucosa.
 TTO SIN INSULINA DM 1

Hay hipoglucemiantes inyectables y orales como complemento del tratamiento con insulina
de la DM1.
La pramlintida, fármaco análogo de amilina, está aprobado para su uso en adultos con
diabetes tipo 1; ensayos clínicos han mostrado que reduce en 0.3-0.4% la A1C y genera
una pérdida de peso de menos de 1 kg.
La metformina por su lado generó pequeñas reducciones en el peso corporal y los niveles
de lípidos pero no mejoró la A1C.
Los agonistas del GLP 1 como la liraglutida de 1.8 mg/día, mostró reducción en menos de
0.4% la A1C, disminución de peso de menos de 5 kg, y reducción en las dosis de insulina.
Los inhibidores del SGLT2 mostraron mejoras en la A1C, reducción del peso corporal y
mejora de la presión arterial; sin embargo se asocian a mayor tasa de cetoacidosis
diabética.

TRATAMIENTO QX DM1 ZAYIRA

TRASPLANTE DE PÁNCREAS E ISLOTES

El trasplante exitoso puede normalizar los niveles de glucosa y minimizar las
complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 1. Sin embargo, las personas que
reciben estos tratamientos requieren inmunosupresión de por vida para prevenir el rechazo
del injerto y/o la recurrencia de la destrucción autoinmune de los islotes.
Dados los posibles efectos adversos de la terapia inmunosupresora, el trasplante de
páncreas debe reservarse para personas con diabetes tipo 1 que se someten a un
trasplante renal simultáneo, después de un trasplante renal o para aquellos con
cetoacidosis recurrente o hipoglucemia grave a pesar del tratamiento intensivo de la
glucemia.

Resumen simplificado de las indicaciones de terapia de reemplazo celular en

personas con diabetes tipo 1.

EXPLICACIÓN DE LA GRÁFICA: Las dos formas principales de la terapia de reemplazo

celular es el trasplante de páncreas completo o el trasplante de células de los islotes. La
terapia de reemplazo celular se puede combinar con el trasplante de riñón si el individuo
tiene una enfermedad renal en etapa terminal, que puede realizarse simultáneamente o
después del trasplante de riñón. Todas las decisiones sobre el trasplante deben sopesar el
riesgo quirúrgico, la necesidad metabólica y la elección del individuo con diabetes.

RETINOPATÍA,NEUROPATÍA Y CUIDADO DE
LOS PIES

RETINOPATÍA

- La retinopatía diabética es una complicación vascular muy específica de la DM.

- Es la causa más frecuente de ceguera entre adultos de 20-74 años.
- El glaucoma, las cataratas y otros trastornos oculares ocurren antes y con mayor
frecuencia en personas con DM.
- Si la retinopatía es evidente en el examen de detección, se recomienda derivación
inmediata al oftalmólogo.
- Si todo esta bien y hay control de glucemia se hace tamizaje cada 1 a 2 años, si hay
sospecha cada año
- factores de riesgo como hiperglucemia no controlada, retinopatía basal avanzada o
edema macular diabetico.
- La presencia de retinopatía no es contraindicación para el tratamiento con aspirina
como cardioprotección, ya que no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana.

DM1: Debido a que se estima que la retinopatía tarda al menos 5 años en desarrollarse, las
personas con DM1 deben someterse a examen ocular inicial con dilatación de las pupilas
dentro de los 5 años posteriores al inicio de la DM.

DM2: Las personas con DM2 deben someterse a un examen ocular inicial con dilatación de
las pupilas en el momento del diagnóstico.

EMBARAZO: Las personas con DM preexistente deben hacerse un examen de la vista

antes del embarazo y en el primer trimestre y debe controlarse cada trimestre y durante 1
año después del parto según lo indique el grado de retinopatía.

TTO

- Remitir de inmediato a personas con cualquier nivel de edema macular diabetico,

retinopatía diabética no proliferativa o peor, o cualquier retinopatía diabética
proliferativa a un oftalmólogo.
- terapia con fotocoagulación con láser panretiano está indicada para reducir el riesgo
de pérdida de visión en personas con retinopatía proliferativa de alto riesgo, y en
algunos casos, retinopatía no proliferativa grave.
- Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular son una
alternativa a la fotocoagulación para personas con retinopatía proliferativa y también
reducen el riesgo de ceguera. indicadas como tratamiento de primera línea en la
 mayoría de los ojos con edema macular que afecta el centro foveal y altera la
agudez visual.
- La fotocoagulación macular focal o en rejilla, y las inyecciones intravítreas de
corticoesteroides son tratamiento en ojos con edema macular diabetico persistente a
pesar de tratamiento previo con factor endotelial antivascular o en ojos no
candidatos a este enfoque de primera línea.

NEUROPATÍA

Todas las personas con diabetes deben ser evaluadas para detectar neuropatía periférica
diabética a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de
diabetes tipo 1 y al menos una vez al año a partir de entonces.

- Todas las personas con diabetes deben someterse a pruebas anuales de

monofilamento para identificar los pies en riesgo de ulceración y amputación. (El
monofilamento es una tira pequeña de nylon adherida a una base plástica. se usa
este monofilamento para verificar la pérdida de sensibilidad en su pie)
- Los síntomas de la neuropatía autonómica son: mareos ortostáticos, síncope o piel
seca y agrietada en las extremidades. Los signos son: hipotensión ortostática,
taquicardia en reposo o evidencia de sequedad periférica o agrietamiento de la piel.

DIAGNÓSTICO

Los primeros síntomas más comunes son inducidos por la afectación de pequeñas fibras e
incluyen dolor y disestesia (sensaciones desagradables de ardor y hormigueo). La
afectación de fibras grandes puede provocar entumecimiento y pérdida de la sensación
protectora, esto indica la presencia de polineuropatía sensitivomotora distal y es un factor
de riesgo de ulceración del pie diabético. Se pueden utilizar las siguientes pruebas clínicas
para evaluar la función y la sensación protectora de las fibras pequeñas y grandes:

● Función de las fibras pequeñas: sensación de pinchazo y temperatura.

● Función de las fibras grandes: reflejos de las extremidades inferiores, percepción de
vibraciones (diapasón 128 Hz) y monofilamento de 10 g
● Sensación protectora: monofilamento de 10 g.

En todas las personas con diabetes y NPD, se deben considerar causas de neuropatía
distintas a la diabetes, incluidas toxinas (p. ej., alcohol), medicamentos neurotóxicos (p. ej.,
quimioterapia), deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo, enfermedad renal, neoplasias
malignas (p. ej., mieloma múltiple, carcinoma broncogénico), infecciones (p. ej., VIH),
neuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, neuropatías hereditarias y vasculitis.

TRATAMIENTO

- Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de neuropatía

en personas con diabetes tipo 1 y para frenar la progresión de neuropatía en
personas con diabetes tipo 2.
- Se debe optimizar la presión arterial y el control de los lípidos séricos para reducir el
riesgo o retardar la progresión de la neuropatía diabética.
- Se recomiendan los gabapentinoides, los inhibidores de la recaptación de serotonina
y noradrenalina, los antidepresivos tricíclicos y los bloqueadores de los canales de
sodio como tratamientos farmacológicos iniciales para el dolor neuropático en la
diabetes.
★ Usar dosis bajas de estos medicamentos para evitar eventos adversos.
 ★ El uso de cualquier opioide para el tratamiento del dolor neuropático crónico
conlleva el riesgo de adicción y debe evitarse.
★ Antidepresivos tricíclicos. amitriptilina y estudios respaldan el tratamiento del
dolor en la NPD. Por los efectos secundarios de los anticolinérgicos pueden
limitar la dosis y restringir su uso en personas de 65 años de edad.
- Es importante consultar a un neurólogo o especialista en dolor cuando el control del
dolor no se logre dentro del alcance de la práctica del médico tratante.
- Tratamiento a otros signos y síntomas:
★ Hipotensión ortostática es un desafío. Medidas no farmacológicas (p. ej., asegurar
una ingesta adecuada de sal, evitar medicamentos que agraven la hipotensión o
usar prendas compresivas sobre las piernas y el abdomen) como medidas
farmacológicas. Se debe fomentar la actividad física y el ejercicio para evitar la
pérdida de condición física, que se sabe que exacerba la intolerancia ortostática, y
es fundamental reponer el volumen con líquidos y sal. La presión arterial en decúbito
supino tiende a ser mucho más alta en estos individuos, lo que a menudo requiere
tratamiento de la presión arterial antes de acostarse con fármacos de acción más
corta que también afectan la actividad de los barorreceptores, como guanfacina o
clonidina, bloqueadores del calcio de acción más corta (p. ej., isradipina). La
midodrina y la droxidopa están aprobadas por la FDA para el tratamiento de la
hipotensión ortostática.
★ GASTROPARESIA: alimentación bajo en fibra y grasas. Retirar medicamentos con
efectos adversos sobre la motilidad gastrointestinal, incluidos los opioides, los
anticolinérgicos, los antidepresivos tricíclicos, los AR GLP-1 y la pramlintida, también
pueden mejorar la motilidad intestinal.la metoclopramida es el unico medicamento
aprobado por la FDA para el tratamiento de la gastroparesia hasta 12 sem de uso
por sus efectos adversos (signos extrapiramidales: distonías agudas, parkinsonismo,
acatisia y discinesia tardía)y porque la evidencia de sus beneficios es debil, otras
opciones pueden ser domperidona y eritromicina, que solo es eficaz para uso a corto
plazo debido a la taquifilaxia.
★ DISFUNCIÓN ERÉCTIL: inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo),
prostaglandinas intrauretrales, dispositivos de vacío o prótesis de pene, pueden
mejorar la calidad de vida de una persona.

CUIDADO DE LOS PIES

Recomendaciones

● Realizar una evaluación integral del pie al menos una vez al año para identificar
factores de riesgo de úlceras y amputaciones. debe incluir inspección de la piel,
evaluación de las deformidades del pie, evaluación neurológica y evaluación
vascular, incluidos los pulsos en las piernas y los pies.evalúe los síntomas actuales
de neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y enfermedad vascular (fatiga de las
piernas, claudicación)

● La detección inicial de enfermedad arterial periférica debe incluir la evaluación de los

pulsos de las extremidades inferiores, el tiempo de llenado capilar, el rubor en
dependencia, la palidez al elevarse y el tiempo de llenado venoso

● Se recomienda un enfoque multidisciplinario para personas con úlceras en los pies y

pies de alto riesgo
● Brindar educación general preventiva sobre el autocuidado de los pies a todas las
personas con diabetes, Se recomienda el uso de calzado terapéutico especializado
para personas con diabetes con alto riesgo de ulceración.
● Para las úlceras crónicas del pie diabético que no han logrado sanar solo con la
atención estándar óptima Las consideraciones podrían incluir terapia de heridas con
presión negativa, membranas placentarias, sustitutos de la piel fabricados mediante
bioingeniería, varias matrices acelulares, parches autólogos de fibrina y plaquetas de
leucocitos y oxigenoterapia tópica