Guía de Práctica Clínica para Diabetes, ADA 2022

Una de las iniciativas para apoyar a los profesionales de la salud en el

adecuado abordaje de la diabetes es la actualización anual de
las guías sobre tamización, diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus
(DM) de la Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en
inglés) (2).

 Cambios respecto a la guía ADA 2021:

o Se alienta la discusión acerca de los costos de los
medicamentos y las metas de tratamiento individualizadas.
o Se incluye una recomendación sobre el consumo adecuado de
carbohidratos previo a la realización de una prueba de
tolerancia oral (al menos 150 g/día de carbohidratos en los 3
días previos a la prueba).
o Los inhibidores de puntos de control inmunitario se han
agregado como causa de la diabetes inducida por
medicamentos.
o Se actualizó la recomendación de edad de inicio de cribado
para diabetes y prediabetes a 35 años.
o Se incluyó una recomendación para derivar a pacientes con
obesidad y sobrepeso a programas intensivos de cambios de
comportamiento y estilo de vida.
o Se incluyó información sobre vacunación contra COVID-19
basada en la evidencia disponible al momento de la
publicación.
o Se incluyeron el entrenamiento y la valoración digital por
telemedicina, como estrategias efectivas para la educación y
soporte del paciente con diabetes.
o Se incorporó el “tiempo en rango” como un indicador global
del control glucémico.
o Se recalca la ausencia de evidencia clara sobre efectividad de
suplementos dietarios para favorecer la pérdida de peso.
o Se adjuntó una nueva recomendación y discusión sobre la
hipoglucemia posterior a cirugía bariátrica, así como sus
causas, diagnóstico y tratamiento.
o Se incluyó semaglutide como uno de los medicamentos
aprobados para el tratamiento de la obesidad.
 o Se recomienda incluir el contenido de grasa y proteínas de los
alimentos como parte del establecimiento de las dosis de
insulina prandiales.
o Se recomienda basar las terapias de primera línea en las
comorbilidades del paciente, los factores individualizables de
tratamiento y las necesidades de manejo.
o Se recomienda continuar el uso de metformina después de
haber iniciado tratamiento con insulinas.
o Se agregó una nueva recomendación sobre el beneficio del uso
de agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1
(AR GLP-1) en combinación con insulina para favorecer
eficacia y durabilidad de efecto.
o Se informa que no todas las formas de intensificación del
tratamiento derivan en terapias complementarias secuenciales;
se puede optar por cambios o interrupción de la terapia actual.
o Se incluye una recomendación para hacer diagnóstico de
hipertensión arterial cuando en una única consulta se
encuentran cifras por encima de 180/110 mm Hg.
o Se excluyó ezetimibe como terapia preferencial basada en su
bajo costo.
o Se incluyeron una baja tasa de filtración glomerular y
albuminuria baja como indicaciones para el uso de iSGLT2
para reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y los
eventos cardiovasculares.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS ACTUALIZADAS, ADA 2022:

 Diagnóstico de la diabetes:
o La hemoglobina glucosilada (HbA1C) hace parte del arsenal
disponible para el diagnóstico de la diabetes, sin embargo,
algunas condiciones como las hemoglobinopatías, la infección
por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la hemodiálisis
y las transfusiones sanguíneas pueden alterar la relación entre
la HbA1C y la glucemia.
o En adultos asintomáticos se debe validar por medio de
calculadoras estandarizadas el riesgo de diabetes.
o El cribado de diabetes mellitus 2 (DM2) se debe considerar en
adultos de cualquier edad con sobrepeso (índice de masa
corporal (IMC) ³ 25 kg/m2) y uno o más factores de riesgo
 (antecedente de DM en un pariente de primer grado, historia de
cardiopatía, dislipidemia, mujeres con síndrome de ovario
poliquístico, entre otros).
o Para la población general, el cribado debe iniciarse a los 35
años. En caso de ser negativo, se recomienda repetir en
intervalos de 3 años.
o Se considera apropiada la aproximación diagnóstica con
medición de glucosa plasmática en ayunas, prueba de
tolerancia oral con 75 g de glucosa o HbA1C.
o Las personas con infección por VIH deben tener medición de
glucosa plasmática en ayunas previo al inicio de terapia
antirretroviral y luego de 3-6 meses de tratamiento.
o Las personas con prediabetes (HbA1C ³ 5.7%) deben tener
control de HbA1C anualmente.
o Todas las mujeres con diabetes gestacional deben tener control
de glucemia por lo menos cada 3 años de por vida.
o Se debe hacer cribado de diabetes relacionada a fibrosis
quística a partir de los 10 años con prueba de tolerancia oral a
la glucosa. No se recomienda el uso de HbA1C para
diagnóstico en estos pacientes.
 Prevención o retraso de aparición de DM2 y comorbilidades
asociadas:
o En pacientes con obesidad se recomienda alcanzar y mantener
una pérdida del 7% del peso corporal inicial, e incrementar la
actividad física moderada a mínimo 150 minutos semanales.
o Se puede considerar el uso de metformina en adultos con
prediabetes, particularmente en aquellos con obesidad grado II
o III y HbA1C por encima de 6%.
o Se debe promover el consumo de carbohidratos ricos en fibra y
mínimamente procesados.
 Objetivo Glucémico:
o Se debe medir mínimo dos veces al año las cifras de HbA1C (o
cualquier otra prueba para el establecimiento de la glucemia) a
personas con diabetes, independientemente si cuentan o no con
control glucémico previo.
o Una HbA1C meta de <7% es apropiada para la mayoría de
adultos (no gestantes) sin riesgo significativo de hipoglucemia.
Metas más estrictas pueden ser aceptables en pacientes
seleccionados (adultos jóvenes, corta duración de la
enfermedad, bajo riesgo de hipoglucemia o de eventos
adversos).
o En pacientes con expectativa de vida corta o con alto riesgo de
complicaciones asociadas al tratamiento, se pueden tener
niveles meta de HbA1C < 8%.
 Tecnología aplicada a diabetes:
o El uso de monitores continuos de glucosa, infusores continuos
de insulina subcutánea y/o dispositivos automáticos de
administración de insulina puede ser beneficioso para el
paciente.
o La decisión de usar dispositivos automatizados debe basarse en
la decisión del paciente, sus preferencias y el acceso a estos.
 Control del peso
o Medir y registrar peso y talla, y calcular IMC, por lo menos en
cada control anual.
o Para la mayoría de los adultos con DM2 confirmada, se
recomienda alcanzar y mantener una pérdida ³ 5% del peso
corporal.
o En pacientes con IMC ³ 30 kg/m2 una opción a considerar es la
cirugía metabólica a la luz de cada caso particular.
 Tratamiento farmacológico de la DM1:
o La mayoría de los individuos con DM1 deben ser tratados con
múltiples inyecciones diarias de insulina basal y prandial, o con
infusión subcutánea continua de insulina.
 Tratamiento farmacológico de la DM2:
o La primera línea de tratamiento depende de las particularidades
de cada paciente y de sus comorbilidades. Generalmente se
basa en el uso de metformina y cambios en el estilo de vida.
o El uso de AR-GLP1 y/o de inhibidores del cotransportador
sodio/glucosa 2 (iSGLT2) con o sin metformina, puede ser una
alternativa como terapia inicial en pacientes con enfermedad
aterosclerótica, falla cardíaca y/o enfermedad renal.
o La introducción temprana de insulina debe considerarse si
existen signos de catabolismo (pérdida de peso), síntomas de
hiperglucemia, niveles de HbA1C > 10% o de glucemia > 300
mg/dL.
o En la elección farmacológica se debe considerar el efecto
cardiovascular y renal del medicamento, su eficacia, el riesgo
de hipoglucemia, el impacto sobre el peso, costos y posibilidad
de acceso.
o El uso de AR GLP1 se prefiere sobre la insulina cuando sea
posible.
o En pacientes usuarios de insulina, la combinación con un AR
GLP1 puede aumentar la eficacia y durabilidad del efecto de
tratamiento (intensificación).
o Se debe reconocer tempranamente la sobrebasalización y actuar
en otras medidas de intensificación de la terapia en pacientes
con dosis de insulina basal alrededor de 0.5 UI/kg/día,
hipoglucemia y alta variabilidad glucémica.
 Riesgo Cardiovascular y enfermedad renal
o Se debe medir la presión arterial de forma rutinaria en los
controles médicos del paciente con diabetes. Considerar
monitorización ambulatoria en caso de cifras ³ 140/90 mm Hg
y establecer diagnóstico de hipertensión arterial si la presión se
encuentra sobre 180/110 mm Hg.
o En paciente con diabetes e hipertensión, con alto riesgo
cardiovascular, se deben considerar cifras meta de < 130/80
mm Hg cuando sea posible. En el caso de bajo riesgo es
apropiada una meta de < 140/90 mm Hg.
o En adultos sin diagnóstico previo de dislipidemia se debería
realizar perfil lipídico al momento del diagnóstico de DM y por
lo menos cada 5 años, o más frecuentemente según el caso.
o La intensidad de la terapia con estatinas depende de la edad del
paciente y del riesgo cardiovascular subyacente.
 En pacientes con criterios de muy alto riesgo cardiovascular y LDL >
70 mg/dL a pesar de dosis máxima de estatinas toleradas, se debe
considerar el uso de ezetimibe y/o inhibidores de proproteína
convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9).
 Se debe usar aspirina a dosis baja como estrategia de prevención en
pacientes con diabetes e historia de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica. En caso de alergia a aspirina considerar el uso de
clopidogrel.
  Se recomienda medición de albuminuria y estimación de la tasa de
filtración glomerular (TFG) al menos una vez al año en pacientes con
DM1 o aquellos con más de 5 años desde el diagnóstico de DM2.

 Enfermedad microvascular
o Optimizar el control glucémico reduce el riesgo de progresión
de retinopatía y neuropatía diabética.
o Considerar control oftalmológico anual o bianual en pacientes
con DM2
o El uso de pregabalina, duloxetina o gabapentina es una
alternativa en caso de dolor neuropático asociado a neuropatía
diabética.

Comentario editorial: Las anteriores son solo algunas de las

recomendaciones más importantes para el diagnóstico, tratamiento,
seguimiento y prevención de complicaciones en pacientes con DM. La
información presentada no abarca la totalidad de las recomendaciones de la
guía y tampoco evalúa a profundidad el enfoque particular en pacientes
geriátricos, pediátricos, gestantes o bajo cuidado intrahospitalario. Las
recomendaciones generales sobre tratamiento en escenarios específicos se
incluyen en el algoritmo 1.
Perlas clínicas:

 La nueva recomendación sobre el cribado de diabetes y prediabetes

es iniciarlo a los 35 años y repetir cada 3 años.
 Toda mujer con diabetes gestacional debe tener control glucométrico
por lo menos de forma trianual por el resto de su vida.
 Se recomienda realizar mínimo 150 minutos de actividad física de
intensidad intermedia como una medida para el control del peso y del
riesgo cardiovascular.
 Semaglutide es uno de los medicamentos aprobados recientemente
para el tratamiento de la obesidad.
 La mayoría de los pacientes se benefician de una meta de control
glucémico de HbA1c < 7%.
 La cirugía metabólica es una alternativa en pacientes con IMC mayor
a 30 kg/m2.
 La primera línea de tratamiento de la diabetes tipo 2 en la mayoría de
los casos consiste en el uso de metformina asociado a cambios en el
estilo de vida.
 El uso de iSGLT2 ha demostrado reducción en la progresión de la
enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares.
 Los AR GLP1 y/o los iSGLT2 son una alternativa como terapia
inicial en pacientes con enfermedad aterosclerótica, falla cardiaca y/o
enfermedad renal.
 Se debe considerar la introducción de insulina en caso de
catabolismo, síntomas de hiperglucemia, HbA1C > 10% o glucemia
> 300 mg/dl.
 El uso de AR GLP1 en combinación con insulina favorece eficacia y
durabilidad del efecto.
 Se prefiere el uso de AR GLP1 sobre insulina en casos seleccionados.
 Dosis de insulina basal por encima de 0.5 UI/kg/día deben alertar
acerca de sobrebasalización y considerar la necesidad de
intensificación de la terapia.
 En pacientes con muy alto riesgo cardiovascular y LDL sérico
>70mg/dl considerar adicionar a la terapia con estatinas otros
hipolipemiantes como ezetimibe o inhibidores de PCSK9.