Mi cuaderno

geriátrico
 Datos personales:
Mi foto

Nombre: ______________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: / /
_______ ___________ ________

Rut: ____________________________________

Número de ficha:
________________________________________________________________________________

Dirección: _____________________________________________________________________________________________

Ciudad: _____________________________________ Comuna:

_______________________________________

En caso de emergencia llamar al:

______________________________________________________

Servicio de salud donde me atiendo :

__________________________________________________
 Datos de mi
cuidador/a: Su foto

Nombre: ______________________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: / /
_______ ___________ ________

Rut: ____________________________________

Celular: _________________________

Dirección: ____________________________________________________ Ciudad:

Comuna:
_____________________________________ _______________________________________

Tipo de parentesco: ______________________________________________________

 Mis controles
Fecha: ¿Dónde? Hora:
 Mis controles
Fecha: ¿Dónde? Hora:
 Mis controles
Fecha: ¿Dónde? Hora:
 Horario de mis medicamentos:
Nombre del Dosis: Hora: Suspendid
fármaco: o:
 Horario de mis medicamentos:
Nombre del Dosis: Hora: Suspendid
fármaco: o:
 Horario de mis medicamentos:
Nombre del Dosis: Hora: Suspendid
fármaco: o:
 Horario de mis medicamentos:
Nombre del Dosis: Hora: Suspendid
fármaco: o:
 Horario de mis medicamentos:
Nombre del Dosis: Hora: Suspendid
fármaco: o:
 Horario de mis medicamentos:
Nombre del Dosis: Hora: Suspendid
fármaco: o:
 Horario de mis medicamentos:
Nombre del Dosis: Hora: Suspendid
fármaco: o:
 Horario de mis medicamentos:
Nombre del Dosis: Hora: Suspendid
fármaco: o:
 Diagnóstico de funcionalidad según centro de salud:

Funcionalidad: Fecha: Fecha: Fecha:

Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
Riesgo de dependencia
Dependencia leve
Dependencia moderada
Dependencia grave
Dependencia total
Derivación a otro
especialista:
 Diagnóstico de funcionalidad según centro de salud:

Funcionalidad: Fecha: Fecha: Fecha:

Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
Riesgo de dependencia
Dependencia leve
Dependencia moderada
Dependencia grave
Dependencia total
Derivación a otro
especialista:
 Diagnóstico de funcionalidad según centro de salud:

Funcionalidad: Fecha: Fecha: Fecha:

Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
Riesgo de dependencia
Dependencia leve
Dependencia moderada
Dependencia grave
Dependencia total
Derivación a otro
especialista:
 Diagnóstico de funcionalidad según centro de salud:

Funcionalidad: Fecha: Fecha: Fecha:

Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
Riesgo de dependencia
Dependencia leve
Dependencia moderada
Dependencia grave
Dependencia total
Derivación a otro
especialista:
 Diagnóstico de funcionalidad según centro de salud:

Funcionalidad: Fecha: Fecha: Fecha:

Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
Riesgo de dependencia
Dependencia leve
Dependencia moderada
Dependencia grave
Dependencia total
Derivación a otro
especialista:
 Diagnóstico de funcionalidad según centro de salud:

Funcionalidad: Fecha: Fecha: Fecha:

Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
Riesgo de dependencia
Dependencia leve
Dependencia moderada
Dependencia grave
Dependencia total
Derivación a otro
especialista:
 Diagnóstico de funcionalidad según centro de salud:

Funcionalidad: Fecha: Fecha: Fecha:

Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
Riesgo de dependencia
Dependencia leve
Dependencia moderada
Dependencia grave
Dependencia total
Derivación a otro
especialista:
 Diagnóstico de funcionalidad según centro de salud:

Funcionalidad: Fecha: Fecha: Fecha:

Autovalente sin riesgo
Autovalente con riesgo
Riesgo de dependencia
Dependencia leve
Dependencia moderada
Dependencia grave
Dependencia total
Derivación a otro
especialista:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Cardiovasculares:
Hipertensión arterial (HTA)
Diabetes Mellitus tipo 2 (Dm2)
Accidente Vascular
Insuficiencia renal crónica (IRC)
Infarto Agudo al Miocardio (IAM)
Marcapasos:
Dislipidemia:
Otras patologías:
 Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__

Síndromes geriátricos:
Trastorno del sueño Malnutrición
Úlceras por presión Alteración de la marcha
Deterioro cognitivo Depresión
Caídas Inmovilidad
Polifarmacia Delirium
Incontinencia urinaria Demencia

Notas:
__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
 Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__

Síndromes geriátricos:
Trastorno del sueño Malnutrición
Úlceras por presión Alteración de la marcha
Deterioro cognitivo Depresión
Caídas Inmovilidad
Polifarmacia Delirium
Incontinencia urinaria Demencia

Notas:
__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
 Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__

Síndromes geriátricos:
Trastorno del sueño Malnutrición
Úlceras por presión Alteración de la marcha
Deterioro cognitivo Depresión
Caídas Inmovilidad
Polifarmacia Delirium
Incontinencia urinaria Demencia

Notas:
__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
 Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__

Síndromes geriátricos:
Trastorno del sueño Malnutrición
Úlceras por presión Alteración de la marcha
Deterioro cognitivo Depresión
Caídas Inmovilidad
Polifarmacia Delirium
Incontinencia urinaria Demencia

Notas:
__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
 Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__

Síndromes geriátricos:
Trastorno del sueño Malnutrición
Úlceras por presión Alteración de la marcha
Deterioro cognitivo Depresión
Caídas Inmovilidad
Polifarmacia Delirium
Incontinencia urinaria Demencia

Notas:
__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
 Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__

Síndromes geriátricos:
Trastorno del sueño Malnutrición
Úlceras por presión Alteración de la marcha
Deterioro cognitivo Depresión
Caídas Inmovilidad
Polifarmacia Delirium
Incontinencia urinaria Demencia

Notas:
__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
 Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__

Síndromes geriátricos:
Trastorno del sueño Malnutrición
Úlceras por presión Alteración de la marcha
Deterioro cognitivo Depresión
Caídas Inmovilidad
Polifarmacia Delirium
Incontinencia urinaria Demencia

Notas:
__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
 Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__

Síndromes geriátricos:
Trastorno del sueño Malnutrición
Úlceras por presión Alteración de la marcha
Deterioro cognitivo Depresión
Caídas Inmovilidad
Polifarmacia Delirium
Incontinencia urinaria Demencia

Notas:
__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
 Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__

Síndromes geriátricos:
Trastorno del sueño Malnutrición
Úlceras por presión Alteración de la marcha
Deterioro cognitivo Depresión
Caídas Inmovilidad
Polifarmacia Delirium
Incontinencia urinaria Demencia

Notas:
__________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Síndromes geriátricos (Respiratorias):

Asma
Enfermedad Pulmonar
Limitación Crónica
EPOC
Otras enfermedades Respiratorias:
___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Síndromes geriátricos (Respiratorias):

Asma
Enfermedad Pulmonar
Limitación Crónica
EPOC
Otras enfermedades Respiratorias:
___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Síndromes geriátricos (Respiratorias):

Asma
Enfermedad Pulmonar
Limitación Crónica
EPOC
Otras enfermedades Respiratorias:
___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Síndromes geriátricos (Respiratorias):

Asma
Enfermedad Pulmonar
Limitación Crónica
EPOC
Otras enfermedades Respiratorias:
___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Síndromes geriátricos (Respiratorias):

Asma
Enfermedad Pulmonar
Limitación Crónica
EPOC
Otras enfermedades Respiratorias:
___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Síndromes geriátricos (Respiratorias):

Asma
Enfermedad Pulmonar
Limitación Crónica
EPOC
Otras enfermedades Respiratorias:
___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Síndromes geriátricos (Respiratorias):

Asma
Enfermedad Pulmonar
Limitación Crónica
EPOC
Otras enfermedades Respiratorias:
___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Síndromes geriátricos (Respiratorias):

Asma
Enfermedad Pulmonar
Limitación Crónica
EPOC
Otras enfermedades Respiratorias:
___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Síndromes geriátricos (Respiratorias):

Asma
Enfermedad Pulmonar
Limitación Crónica
EPOC
Otras enfermedades Respiratorias:
___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”Fecha:____
):
__

Síndromes geriátricos (Respiratorias):

Asma
Enfermedad Pulmonar
Limitación Crónica
EPOC
Otras enfermedades Respiratorias:
___________________________________________________
___________________________________________________
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__
Síndromes geriátricos (Otras patologías):
Hipoacusia
Ortesis
Vicio Refracción
Cataratas
Patología Oral
Parkinson
Daño Hepático Crónico (DHC)
Artrosis de caderas
Artrosis de rodillas
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__
Síndromes geriátricos (Otras patologías):
Hipoacusia
Ortesis
Vicio Refracción
Cataratas
Patología Oral
Parkinson
Daño Hepático Crónico (DHC)
Artrosis de caderas
Artrosis de rodillas
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__
Síndromes geriátricos (Otras patologías):
Hipoacusia
Ortesis
Vicio Refracción
Cataratas
Patología Oral
Parkinson
Daño Hepático Crónico (DHC)
Artrosis de caderas
Artrosis de rodillas
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__
Síndromes geriátricos (Otras patologías):
Hipoacusia
Ortesis
Vicio Refracción
Cataratas
Patología Oral
Parkinson
Daño Hepático Crónico (DHC)
Artrosis de caderas
Artrosis de rodillas
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__
Síndromes geriátricos (Otras patologías):
Hipoacusia
Ortesis
Vicio Refracción
Cataratas
Patología Oral
Parkinson
Daño Hepático Crónico (DHC)
Artrosis de caderas
Artrosis de rodillas
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__
Síndromes geriátricos (Otras patologías):
Hipoacusia
Ortesis
Vicio Refracción
Cataratas
Patología Oral
Parkinson
Daño Hepático Crónico (DHC)
Artrosis de caderas
Artrosis de rodillas
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__
Síndromes geriátricos (Otras patologías):
Hipoacusia
Ortesis
Vicio Refracción
Cataratas
Patología Oral
Parkinson
Daño Hepático Crónico (DHC)
Artrosis de caderas
Artrosis de rodillas
Antecedentes mórbidos (marcar con una “X”):
Fecha:____
__
Síndromes geriátricos (Otras patologías):
Hipoacusia
Ortesis
Vicio Refracción
Cataratas
Patología Oral
Parkinson
Daño Hepático Crónico (DHC)
Artrosis de caderas
Artrosis de rodillas
 Inmunización
¿Cuándo Vacuna Vacuna Otras
? influenza neumológica vacunas:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
 Inmunización
¿Cuándo Vacuna Vacuna Otras
? influenza neumológica vacunas:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
 Inmunización
¿Cuándo Vacuna Vacuna Otras
? influenza neumológica vacunas:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
 Inmunización
¿Cuándo Vacuna Vacuna Otras
? influenza neumológica vacunas:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
Fecha:
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Fecha Edad Profesio Control o Otros controles e

nal ingreso Ingresos
patologías
crónicas
 Ingresos o controles de salud en atención primaria

Presión Frecuencia Glicemia Colesterol Fecha

arterial cardíaca HbA1C
triglicéridos próximo
control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Fecha Edad Profesional Diagnóstico F.
respiratoria
 Controles de sala de enfermedades respiratorias del
adulto (ERA)
Presión Pef/vef1 Saturació Crisis Fecha próximo
arterial n obstructiva control
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Controles de rehabilitación en atención primaria

Fecha Evaluación Profesion Diagnóstic Fecha próxima

al ingreso al o sesión de
rehabilitación
física
 Controles de rehabilitación en atención primaria

P. F. Evaluación Fecha Derivación

arterial cardíaca egreso
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 Fármacos
Nombre Dosis:
del Mañan Tarde Noch Suspendid Fecha Fecha próxima
a e o entrega entrega
fármaco
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 PACAM:
Fecha Tipo de Estado Respons Fecha Fecha
de producto nutriciona able ultimo próxima
Bebid Crema l EMPAM entrega
retiro a
láctea
 Controles dentales:
Tipo Fecha próximo control Tipo de Fecha próximo
de atención control
atenció Día Mes Hora Día Mes
n
 Controles dentales:
Tipo Fecha próximo control Tipo de Fecha próximo
de atención control
atenció Día Mes Hora Día Mes
n
 Controles dentales:
Tipo Fecha próximo control Tipo de Fecha próximo
de atención control
atenció Día Mes Hora Día Mes
n
 Controles dentales:
Tipo Fecha próximo control Tipo de Fecha próximo
de atención control
atenció Día Mes Hora Día Mes
n
 Controles dentales:
Tipo Fecha próximo control Tipo de Fecha próximo
de atención control
atenció Día Mes Hora Día Mes
n
 Controles dentales:
Tipo Fecha próximo control Tipo de Fecha próximo
de atención control
atenció Día Mes Hora Día Mes
n
 Controles dentales:
Tipo Fecha próximo control Tipo de Fecha próximo
de atención control
atenció Día Mes Hora Día Mes
n
 Controles dentales:
Tipo Fecha próximo control Tipo de Fecha próximo
de atención control
atenció Día Mes Hora Día Mes
n
 Controles dentales:
Tipo Fecha próximo control Tipo de Fecha próximo
de atención control
atenció Día Mes Hora Día Mes
n
 Controles dentales:
Tipo Fecha próximo control Tipo de Fecha próximo
de atención control
atenció Día Mes Hora Día Mes
n
 Controles dentales:
Tipo Fecha próximo control Tipo de Fecha próximo
de atención control
atenció Día Mes Hora Día Mes
n
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Ingreso o controles nivel ambulatorio de especialidad hospital
de referencia:
Fech Diagnóst Especiali Tratamie Próximo Derivado Fecha
a ico dad nto control a:
 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).

 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).

 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).

 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).

 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).

 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).

 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).

 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).

 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).

 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).

 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).

 Epicrisis al alta hospitalaria:

Fecha Fecha Diagnóst Tratamie Lugar de Derivado Fecha

de de ico nto hospitaliza a: de
ingreso egreso ción derivaci
ón

(traspasar datos o pegar fotocopia de epicrisis).