UNIVERSIDAD NORBERT WIENER CUIDADO A LA MUJER Y NEONATO

DATOS GENERALES
Nombre del usuario: _______________________________________ Fecha nacimiento: ___________ Edad: __________
Fecha de ingreso al servicio: ___________ Hora: ______ Persona de referencia: ______________ Telf.________________
Procedencia: Admisión Emergencia Otro ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio Silla de ruedas Camilla
Peso: ______ Estatura: ________ PA: _______ FC: _____ FR: ______ Tº _______
Fuente de Información: Paciente Familiar/amigo Otro: ____________________________________________
Motivo de ingreso: _______________________________ Dx. Médico: _________________________________________
Fecha de la valoración: _____________________________

VALORACIÓN SEGÚN DOMINIOS-GESTANTE, PUERPERA, POST OPERADA

DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUD: Toma de conciencia DOMINIO 5 PERCEPCION COGNITIVO: Atención, orientación,
manejo de la salud. sensación/percepción, cognición y comunicación.
Que sabía usted sobre su Despierto Somnoliento Soporoso inconsciente
enfermedad?........................................................... Orientado: Tiempo Espacio Persona
Que necesita saber sobre su Presencia de anomalías en:
enfermedad?........................................................... Audición: _____________________________________
Estilos de vida: Uso de tabaco ( ) otros ( ) Visión: _______________________________________
Uso de medicamentos con indicación médica( ) no ( ) Habla/lenguaje: _______________________________
Que toma……………………………….. Otro: ________________________________________
Motivo del incumplimiento del tratamiento:…………………….. Dolor/molestias: No Si
Hábitos de higiene: Descripción: __________________________________
Corporal:…………………………..Hogar:…………..Corporal…………………. ____________________________________________
____________________________________________
DOMINIO2 NUTRICIÓN: ingestión, digestión, absorción, Escala de Glasgow:
metabolismo, digestión Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta
Cambio de peso los últimos meses: ( ) no ( ) motora
4 Espontáneamente 5 Orientado mantiene 6 Obedece
Apetito normal( ) bulimia ( )
órdenes
Dificultad para deglutir: no ( ) una conversación
Nauseas ( ) no ( ), vómitos ( ) no ( ) 3 A la voz 4 Confuso 5 Localiza el dolor
Sonda nasogástrica( ) alimentación( ) drenaje( ) 2 Al dolor 3 Palabras inapropiadas 4 Sólo se retira
Abdomen: normal ( ) distendido( ), ruidos hidroaereos( ) 1 No responde 2 Sonidos incomprensibles 3 Flexión anormal
Alimentación del niño: lactancia ( ), otro tipo…………………………. 1 No responde 2 Extensión anormal
Exámenes de laboratorio: Hb, otros: ……. 1 No responde
Puntaje total: _______
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN: sist urinario, gastrointestinal,
Pupilas: Isocóricas Anisocóricas
tegumentario, pulmonar) Reactivas No reactivas
Hábitos intestinales: N° de deposiciones al día:…….. Tamaño: _____________________________________
Estreñimiento( ) diarrea ( ) incontinencia ( ) Comentarios adicionales: _________________________
Hábitos vesicales: Frecuencia: ( ), disuria ( ) polaquiuria ………………………………………………………………………………………………………
( ) Anuria ( ) DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN (Autoconcepto, autoestima,
Retención urinaria ( ) uso de sonda vesical ( ) imagen corporal)
Uso de catéteres ( ) no ( ) Concepto de sí mismo:…………….
Otros:…………………………………………………………… Sensación de fracaso:……………………………………………
Vagina: flujo vaginal hemático ( ), serohemático( ) Familia: ………………trabajos……………………otros……………………
Exámenes de laboratorio: ………………………………………. Cuidado de su persona: personal (…………) vestimenta (………….)
Reacción frente a enfermedad:……………………….o
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO: reposo/sueño, actividad y cirugías…………………………….ansiedad:…………desesperanza:………..
ejercicio, equilibrio de energía, rpta …………………………………………………………………………………………………….
cardiovascular/respiratoria. DOMINIO 7 ROL /RELACION.Rol del cuidador, relaciones familiares,
Problemas para dormir: ( ) no ( ) desempeño del Rol.
Motivo:…………………………………………………………… Estado civil: casada ( ) soltera ( ) conviviente ( ) otro……………….
Duerme con pastillas: ( ), no ( ) que toma ( Con quien vive: sola( ) familia( ) otros( )
)……………………… Fuentes de apoyo: familia( ), amigos ( ) otros ( )
Disnea: en reposo al ejercicio …………………………………………………………………………………………………….
Se cansa con facilidad: No Si DOMINIO 8 SEXUALIDAD. Identidad sexual, función sexual,
Ruidos respiratorios: _____________________________ reproducción.
Tos ineficaz: No Si Problemas de identidad sexual: si ( ) no ( )
Reflejo de la tos: presente disminuido ausente Problemas de actividad sexual: si ( ) no ( ),
Secreciones: No Si especifique:…………………………….,

Dra. Josefa E. Vásquez Cevallos

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Características: _________________________________
O2: No Si ( ) Modo: _______ l/min/FiO2: ___________
TET: Traqueotomía: VM: Sat O2: ____________
ACTIVIDAD CIRCULATORIA:
Pulso: __________ Regular Irregular
Pulso periférico: normal disminuido ausente
Edema: No Si Localización: ______________
Ejercicio: ( ) independiente ( ) parcialmente dependiente
( ) totalmente dependiente ( )
Exámenes de laboratorio: ……………………………………………….
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Respuesta post traumática, respuesta de afrontamiento.
Violación sexual: ( ) no ( )
Fue reportada si( ) no ( ), cambio de conducta frente al
hecho:
……………………………………………………………………………………………….
Estado emocional:
Tranquilo ansioso Negativo
Temeroso Irritable Indiferente
Preocupaciones principales/comentarios:
_____________________________________________
____________________________________________
DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION( Infección, lesión
física, violencia, peligros ambientales, procesos)
Estado de la enfermedad controlada ( ) no ( )
Herida quirúrgica: ……………………………………………………………..
Estado de la piel y mucosas : intacta ( ) , lesiones ( )
Tipo ( )
Catéteres urinarios ( ) no ( )
Vías EV( ) NO ( )
Periné: Episiotomía si ( ) no ( )
Lesión por rasurado: si ( ) no ( )
Desgarros : ( ) no ( )
Estado de inconciencia : si ( ) no ( )
Incapacidad: invalidez( ) ceguera( ) demencia ( )
Hipotermia:……………………….Hipertermia: …………………………
Reacción a medicinas: si ( ) no ( )
Rash cutáneo…………..otros………………………………………………………
DOMINIIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Desnutrición leve (…) moderada (…) severa (… )
Talla:……..peso: ……………
Signos de incapacidad para seguir su desarrollo :
Anorexia ( ) fatiga ( ) deshidratación( ) enfermedad ( )
Dra. Josefa E. Vásquez Cevallos
CUIDADO A LA MUJER Y NEONATO
Otros problemas ginecológicos: si( ) no ( )
Fue operada: ………………………………….
N° Hijos …….abortos…………nacidos vivos……………embarazos……..
Útero grávido ( ) semanas de gestación -----------------------
Meses ………………..
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES Valores, creencias y
congruencias de las acciones.
Restricciones religiosas: ___________________________
Solicita visita de capellán: _________________________
Comentarios adicionales: __________________________
______________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
DOMINIO 12 CONFORT. Confort físico, ambienta, social
Dolor agudo( ) crónico( ) describa las características :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
En que situaciones se presenta el dolor : describa las características
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
Hizo efecto el analgésico: ( ) no ( )
Recibe visita de familiares : si ( ) no ( )
Se siente cómoda con la visita …………………………………………..
Miedo a la soledad : ( ) no ( )
Se siente solo ( )