UNIVERSIDAD MESOAMERICANA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

Apellidos: Rodriguez Cabrera……………. Nombre: Paola Jazmín.....................Edad: 15 años ...........................

Sexo: Femenino.. Idioma: Español.....Lugar de procedencia: San cristobal de las casas Chiapas Dirección: Velasco Suarez
Teléfono: 967-101-9585. . .Procedente de: Solo Con familia: Sin hogar Fecha: 22/10/22
Servicio: Ninguno..............Cama: Ninguno.... Motivo de ingreso: Ninguno....................... Fecha de Ingreso: .00.../..00./...00
Diagnóstico y Tratamiento médico: Ninguno………………………………………………………………………………..

VALORACIÓN FÍSICA

Peso: 56Kg.... Talla: 1.56 cm......... IMC: 23 ...... Temperatura: 36 CO.......... Pupilas: Isocoricas....................

FR: 18 RPM Patrón respiratorio: Eupnea …………Ritmo:Ritmico ……………………………….Amplitud:Regular………………………

Tos: Seca Productiva Expectoración: ………………………………Auscultación: Presencia de ritmo estertor sin aparición de sibilancias o
estridor

T/A: 125/80 mmHg FC: 76 LPM Ritmo: Regular ..Tensión: +2 …. Llenado capilar: 1 segundo …..

Piel:

Hidratada. Deshidratada Integra. Cianosis. Ictericia. Palidez

Características de la piel: Piel intacta de tes morena clara, no presenta un tono aspero, se encuentra hidratada sin la aparición de alguna herida o
factor que la dañen.
Edemas (localización) Ninguno ..........................Godette: Sí No Características (sitio, diámetro, aspecto, profundidad):
…............................................................................................................................................................................................................................................
Varices (localización) Ninguno...............................................................Heridas: (localización)Ninguno...........................
TipoNinguno............................ Presencia de UPP (localización):Ninguno............... Riesgo de UPP (escala_ninguno___________) ........................

PATRÓN PERCEPCIÓN-MANEJO DE SALUD

Antecedentes patológicos recibidos (médicos y/o quirúrgicos): Ninguno……………………………………………………………………………

Antecedentes heredofamiliares (mamá, papá, hermanos, abuelos maternos y paternos): Abuela materna, 72 años con hipertensión arterial
Describe su estado de salud: excelente bueno normal malo.
participa en aspectos relacionados con la enfermedad. Da importancia a su salud. Acepta su estado de salud
Sigue el plan terapéutico. Si no
Motivo: Desconocimiento. Incapacidad Olvido Falta de motivación. Necesidades económicas
Frecuencia de visitas al médico: Cada que lo necesita
………………………………………………......................................................................................................................
Frecuencia de visitas al odontólogo: cada que lo necesita
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Necesita o desea más información sobre su salud: Medicación. Enfermedad. Signos de riesgo autocuidado (una correcta higiene)
Alcohol: consumo esporádico. A diario. Excesivo en fines de semana. intoxicación etílica en el último mes
Tabaco: Exfumador. Fumador. > de 10 cigarros/día. < de 10 c/día. Desea dejar de fumar. No fuma
Otras sustancias:Ninguna ...........................................
Hábitos higiénicos:
Higiene general: baño diario baño cada tercer día otros: …………………
Cambio de ropa: al bañarse sin baño
Ayuda para vestirse: v autónomo ayuda parcial dependiente total
Lavado de manos: v si v no antes y después del uso de sanitario: si no
Alergias: Alimentos.Ninguno............................. Medicamentos: Ninguno.............................. Otras........................................
Condiciones del hogar No adecuados de: Habitabilidad Seguridad Salubridad
Características del hogar: Casa de concreto y dos pisos, en la parte de enfrente esta colado y una parte de lámina con un patio que permite la
ventilación (3 habitaciones, 1 cocina, 1 bodega) en las áreas existe una buena higiene y espacios limpios.
Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: no si especifique: 1 perro
 UNIVERSIDAD MESOAMERICANA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA

PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO

Nutrición: Sonda nasogástrica Nutrición parenteral oral Apetito: aumentado normal disminuido
Dificultad para: deglutir masticar beber intolerancia a la ingesta: nauseas vómitos regurgitaciones
Problemas de dentición: prótesis piezas faltantes caries ningún problema
Describir labios, mucosa oral, piezas dentarias: Labios color rosa hidratados, mucosa de color claro y sin olores, pieza dental incompleta (se le callo
un premolar) pero mantiene una buena higiene, utiliza brackets por casi 8 meses
Higiene bucodental: 3 veces al día 2 o menos ocasional/nunca
Sigue algún tipo de dieta: terapéutica ¿Cuál? ………………… basal otra …………………………………………………
Mencione lo que consume en un día típico (24 hrs):
Desayuno: Huevos con frijol y queso, café con pan
Comida: Pollo con verduras, agua de fruta natural
Cena: Quesadillas, café con pan o galleta
Otros: Pastelitos, golosinas ocasionalmente
Suplementos: Ninguno……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Consumo (7/7): verduras: 5/7 frutas: 5/7 carnes: 5/7 legumbres: 3/7
Consumo de líquidos diarios: cantidad1000ml. tipo: agua refrescos leche infusiones café otros: Ninguno
Expresa cambios de peso en los últimos 6 meses: si no peso disminuido peso aumentado
Expresa satisfacción con su peso: si no
Características de cabello y uñas.: Cabello negro sin el uso de tinte, largo y se presenta hidratado, no manifiesta daños y mantiene buena
higiene; uñas cortas e higienicas sin el uso de esmaltes, no presenta lesiones o coloraciones anormales
Abdomen:
Forma: Plano Globoso Excavado
Simetría: Sí No
Masas: Sí No
Dolor: Sí No
Distensión: Sí No
Ruidos peristálticos presentes: no si especifique: Sonido peristáltico normal, se escucha con claridad el gorgoteo
que presenta, no se detectan interrupciones ………………………………………………………………………..
Especificar (visceromegalios, cicatrices, Ostomías, etc.): Ninguno

PATRÓN ELIMINACIÓN
Hábito Intestinal: Frecuencia: 2 veces al dia escala Bristol: 3 Consistencia: Líquida Formada Dura Color: Café
Dolor al defecar hemorroides gases presencia de sangre en heces diarrea estreñimiento ostomías
Autonomía para la defecación. No precisa ayuda. Ayuda parcial. Dependiente total Usa pañales
Habito urinario: Frecuencia: 2 veces al dia Color y aspecto de la orina: amarillo claro Signos de retención de líquidos: Ninguno
Incontinencia (tipo): Ninguno sonda vesical (tipo) Ninguno ….. fecha de último cambio: ……./…../…..
Autonomía para la eliminación urinaria: no precisa ayuda ayuda parcial dependiente total usa pañales.
Distención vesical Disuria Ardor Prurito Retención urinaria
Otras consideraciones: Ninguno …………………………………………………………………………………………………………………………………
PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO
Actividad física habitual: sedentario paseos ocasionales paseo diario (tiempo) ………………… practica deporte …………
Situación actual: deambulante sillón cama
Nivel de independencia ABVD: Independiente requiere ayuda dependiente
Dificultad para: moverse levantarse sentarse caminar ningún problema
Marcha: Estable Inestable (si es necesario, utilice prueba de Romberg Rinne) ………………………
Nivel funcional de movilidad: no precisa ayuda ayuda de dispositivo ayuda de personas y dispositivo dependiente
total
Dispositivo de apoyo: …………………………………
Reflejos osteotendinosos:
Reflejo Presente Ausente
Bicipal Presente

Rotuliano Presente

Aquiliano presente
 UNIVERSIDAD MESOAMERICANA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA

Referencia de cambios en la función cardiaca al realizar actividades cotidianas:

Sí No Especifique (palpitaciones, lipotimias, presencia de marca paso, necesidad de detener la acción que realiza)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Ha sentido cambios en el patrón respiratorio? Sí No Especificar (fatiga, disnea al caminar, al correr, subir escalera, al estar acostado y a
que distancias): …..
…………………………………...........................................................................................................................................................................
Referencia de cambios en estado vascular periférico: Sí No Especifique (distención venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades,
red venosa alterada, parestesias etc): ………………………………………………………...…………………………………………….
………………………………
Referencia de cambios neuromusculares: Sí No Especifique (calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento,
antecedentes de fracturas, etc): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Varicosidades: Sí No Especificar región, extensión, coloración y temperatura local, signo de Homans. ……………………………..
Catéter vascular: Sitio, característica y fecha de instalación …………………………………………………………………………………………………………
Otras consideraciones: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PATRÓN SUEÑO-DESCANSO
Nº de horas que suele dormir al día .....8 hrs.............. Interrupciones de sueño (nº Veces.0...) Necesita Ayuda para dormir (Tipo)..no ......
Se levanta descansado. Somnoliento durante el día Tiene períodos de descanso. Es capaz de autorrelajarse

Calidad de sueño: bueno malo regular

Manifestaciones si no duerme: Ninguna……………………………………………………………………………………………………………………..
Otras consideraciones: ....................................................................................................................................................................................................

Patrón cognitivo- perceptual

Visión: Agudeza visual con carta de Snellen Oído: oído externo (describir): Son simétricos con buena higien, sin
lesión o cicatrices
Normal adulto (lado derecho) 20/20 (6 m)
Limpios: Sí No
Normal adulto (lado izquierdo) 20/20 (6m)
Audición intacta: si no ………………………………………….
Alterado lado derecho
Olfato intacto: si no ………………………………………….
Alterado lado izquierdo
Gusto intacto: si no ………………………………………….
Reflejos pupilares presentes y simétricos en ambos ojos
Tacto intacto: si no ………………………………………….
Asimétricos diámetro: ……………………………….. Nivel de conciencia: Puntuación Escala de Glasgow: 15/15
Ojos: limpios Secreciones Consiente Somnoliento obnubilado Estuporoso Comatoso
Conductos lagrimales permeables: Sí No Nivel de orientación: tiempo persona espacio
Orientado desorientado
Lesiones, Especificar: ……………………………………………… Memoria: pérdida de memoria: si no
Alteración visual: ……………………………………………………. Reciente a corto plazo remota
Uso externo de prótesis: ………………………………………….. Escolaridad: Medio superior (preparatoria)
Lenguaje: fluido y claro
Dolor: si no
Intensidad (EVA): ……cero………………… localización:
………………

PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN AUTOCONCEPTO

Tiene sensación de aprensión, malestar o amenaza de origen inespecífico: No Ocasional Frecuente
Expresa sentimiento frecuente de: Temor Enfado desilusión o desgana Cambios bruscos de humor
Desagrado con su imagen corporal No se siente útil autoaceptación OTROS: Ninguno
Preocupaciones fundamentales en relación con: Hospitalización y/o enfermedad El aspecto económico El autocuidado
El empleo Amputaciones Cicatrices
Pérdidas y/o cambios Importantes en el último año: Ninguno……………………………………………………………………………………..
Otras consideraciones: ....................................................................................................................................................................................................

PATRÓN ROL RELACIONES

Vive: Solo Familia Otros.............. ................................... Nº Miembros de la familia: 4 tipo de familia: nuclear
Manifiesta o refiere: Carencia afectiva Problemas de integración Problemas familiares (tipo). Ninguno
Personas a su cargo: Niños pequeños Ancianos Discapacitados
Especificar el cuidador principal de la familia: Papas...................................................................................................................................
Situación Laboral: Trabaja (..........................) Jubilado Desempleado. Ama de casa Invalidez
Estudiante Otros.......................
 UNIVERSIDAD MESOAMERICANA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA

El trabajo influye en el estado de salud: No si especifique ………………………………………………

PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
Menarquia: 14 años IVSA: no inicia Menopausia: ...................... Andropausia Escala Tanner: …3……………………
Gestas: 0 Partos: 0 cesáreas: 0 Abortos: 0
Problemas en la menstruación (especificar):Ninguno ..............................................
Métodos anticonceptivos: No utiliza. Utiliza (especificar).................................................. Insatisfacción con el método utilizado
Relaciones sexuales: De riesgo insatisfactoria satisfactoria
Disfunción reproductiva (especificar: Ninguno
Presencia de flujo: Flujo de la mestruación
Practica de sexo seguro: Si ……………………………….. no
Realiza examen mamario: si no
Realiza examen cervicovaginal: no si
Realiza examen testicular: si no
Realiza examen prostático anual: si no
Otras consideraciones: ...................................................................................................................................................................................................

PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

Su Situación actual ha alterado sus: Ideas/Creecias. Relación familiar. Trabajo. Ocio
Cambios vitales en los dos últimos años: Pérdida de familiares. Enfermedad de familiar. Enfermedad propia. Cambios de trabajo
Adaptación a esos cambios: Adaptado. Cree que necesita ayuda
Expresión habitual de la tensión y/o preocupación (llanto, Ira, Congoja, Molestias físicas): Ninguno
Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira:
Beber alcohol Frecuencia con la cual se presenta estas respuestas al estrés:
Leer 1-2 veces al mes
Comer 1-2-veces a la semana
Fumar Diariamente
Tomar medicamento
Tomar café
Otras Especifique: jugar videojuegos Especifique a que lo atribuye:…………………......

Otras consideraciones: ......................................................................................................................................................................................................

PATRÓN VALORES-CREENCIAS
Sus ideas o creencias influyen en: Su alimentación Los cuidados de salud. Otros: ninguno
Es religioso: No . SÍ (Especificar religión): catolica
Solicita ayuda para la práctica religiosa: no si especifique: asiste por cuenta propia
Existencia de conflictos en su práctica religiosa: no si especifique: ………………………………………………………
Otras consideraciones: Su práctica religiosa no le prohíbe cosas