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I.- VALORACION
1.- HOJA DE VALORACIÓNVALORACION DE ENFERMERÍA
DATOS GENERALES
Nombre del paciente……................................................. Fecha de nacimiento……….……… Sexo : ……….
Edad…………. Dirección………………………………………….………………………….........................................................
Fecha de ingreso al servicio…………Hora……………Persona de referencia…………..…………. Telf.…………………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( )Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio (
) Emergencia ( ) Transferido ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Por sus propios
medios ( ) Peso: ………… Estatura…… PA………… FC………… FR………….T°………… Saturación…………………..
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro………….………….………………………………..…...
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros………….………….………………………….
Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique………….……………………….….………………. Fecha………….…………..………
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Especifique……… ………….……………….
Signos y síntomas al ingreso…………………………………………….………….…………. Otros………….………….………….
Dx. Médico………………………….………….…………………………………………………………………………………………….……..…
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD
¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad?.......................................................
.................................................................................................................................................
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?..........................................
……….......................................................................................................................................
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( ) Herida Quirúrgica……………………….
Estilos de vida/Hábitos: USO DE TABACO: Si ( ) NO ( ) USO DE ALCOHOL: SI ( ) NO ( )
Cant/Frec. Cant/Frec.
Comentarios………………………………………………………………………..………………….
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
PATRON 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día…………. Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia (
) Ostomía ( ) Comentarios Adicionales……………………………………..
Hábitos Vesicales: Frecuencia………Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros……
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización……………… Escala FOVEA………………..
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………Talla vesical:…………
Hábitos alimentarios……………………………………………………………….....
Consumo de líquidos…………………………………………………………………………
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( ) Secreciones traqueo
btronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez ( ) Otro…………………..
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Escala de Norton:
Estado Físico Estado Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
General Mental
Bueno Alerta Deambula total ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina con ayuda ocasional 3
Edema Si ( ) No ( ) Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Piel fría ( )
Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Piel Fría ( )
Presencia de líneas Invasivas …………………………………………………………………..
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )
Fatiga ( ) Otro ( )
Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.……………………………..
Traqueostomía No ( ) Si ( )………………………………………
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico……………………. SatO2…………...
PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil ………………………….. Profesión/Ocupación……………………………….
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( ) Fuentes de apoyo: Familia (
) Amigos ( ) Otros ( ) Cuidado personal y familiar en caso de
enfermedades o niños Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio
( ) otros……………………………………………………
Composición familiar: Divorcio ( )Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Reacción individual
y de la familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………………………………………………
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique…………………………………………………………………………………………………………………………………….………
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio ) Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique…………………………………………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Motivo………………………………………………………………………………………
Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique…………………………………………………………………………………………
Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………
¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son?
¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes?
¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, ¿con los padres?
¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?
¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? ¿Hay satisfacción con lo que se
realiza en los mismos?
¿Pertenece a algún grupo social?
¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos?
¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?
PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION
Problemas de identidad sexual No ( ) Si ( )………
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( ) Especifique…………………………………………
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( ) Edad ( ) Enfermedad psicológica ( )
Otro ( ) Comentarios
Adicionales……………………………………………………………………………………………
Patrón 5 Sueño –
descanso
Patrón 7 Autopercepción
- autoconcepto
Patrón 9 Sexualidad y
reproducción
Patrón Adaptación
10 tolerancia al
estrés
Patrón Valores –
11 creencias
II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DATOS OBJETIVOS Dominio 12 Dolor muscular: De ahí que El paciente presenta Dolor Agudo Lesión por Refiere que desde
en gripes y en otras un dolor que agentes ayer tuvo dolor
-Dificultad respiratoria Confort infecciones respiratorias, denomina como R/C biológicos muscular y articular
-Temperatura: 38.7 °C Clase 1: incluyendo la covid-19, se aquél que nunca Código: 00132 E/P como nunca había
-Saturación de 94% Confort físico produzca dolor muscular, había tenido en una tenido
- FR: 28 por minuto bastante parecido al que se anterior ocasión,
- FC: 90 por minuto sufre con una artritis leve. El dando a entender
-Infiltración de campo dolor muscular y la fatiga se que el nivel de dolor
pulmonar reportan como síntomas que presenta es alto,
iniciales de la infección en un el cual debe ser
-Diagnóstico: Covid-19 19% y 32% de los casos, apaciguado con
respectivamente, haciéndolos ayuda de un plan de
un motivo frecuente de intervenciones.
consulta en todos los niveles
de atención médica y
planteando así la posibilidad
de COVID-19 como
diagnostico diferencial.
00292 Conductas de mantenimiento ineficaz de la salud R/C Recursos inadecuados de Salud E/P Paciente dio positivo en la prueba 3er diagnóstico
de covid-19 priorizado
1er diagnóstico
priorizado
00132 Dolor Agudo R/C Lesión por agentes biológicos E/P Refiere que desde ayer tuvo dolor muscular y articular como nunca había
tenido.
II. PLANEACIÓN Y EVALUACIÓN. INTERRELACION NNN
00132 Dolor Indicadores: Intervención (NIC): Manejo del dolor: agudo EJECUCIÓN Observaciones
Agudo R/C Definición: Alivio reducción del dolor a nivel
Lesión por aceptable para el paciente en el periodo
agentes inmediato posterior al daño de los tejidos
traumáticos, cirugías o lesión .
biológicos E/P
Refiere que Puntuación Likert Actividades:
desde ayer tuvo
dolor muscular y - Importancia de 1 -Ningún - Realizar una valoración - Preguntar al paciente sobre Se le administran El paciente mostró mejoras y
articular como informar al profesional conocimiento exhaustiva del dolor que el nivel de dolor que permita medicamentos que le verbaliza una mejora respecto al
sanitario de toda la incluya localización, su comodidad y tratarlo permitan reducir el dolor que padecía, aprendiendo así
nunca había aparición, duración, apropiadamente, intentando
medicación actual. 2 - Conocimiento dolor, además de que el manejo del dolor, teniendo en
tenido. - Restricciones en la escaso
frecuencia e intensidad, así mantenerlo en un nivel igual
se educa al paciente cuenta de que por el mismo estado
como los factores que lo o inferior.
actividad. nto extenso alivian y agudizan. - Asegurarse de que el respecto a las medidas patológico seguirá presentando
- Precauciones en la 3 - Conocimiento - Identificar la intensidad del paciente reciba atención que deben tener para molestias, sin embargo estas serán
actividad. moderado dolor durante los analgésica inmediata antes cuidar su salud. menores a las presentadas en un
- Causas y factores que 4 - Conocimiento movimientos en las de de que el dolor se agrave o principio.
contribuyen al dolor. sustancial recuperación (p. ej., tos y antes de las que lo inducen.
- Signos y síntomas del 5 - Conocimiento respiración profunda,
deambulación,
dolor. extenso
transferencia a una silla).
- Estrategias para - Monitorizar el dolor
controlar el dolor. utilizando una herramienta
de medición válida y fiable
apropiada a la edad y a la
capacidad de comunicación.
SOAPIE
S Refiere que desde ayer tuvo dolor muscular y articular como nunca había tenido desde la mañana, dolor muscular y
articular desde el día de ayer .
O Verbalización del dolor
A 00132 Dolor Agudo R/C Lesión por agentes biológicos E/P Refiere que desde ayer tuvo dolor muscular y articular
como nunca había tenido.
P - Importancia de informar al profesional sanitario de toda la medicación actual.
- Restricciones en la actividad.
- Precauciones en la actividad.
I - Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los
factores que lo alivian y agudizan.
- Identificar la intensidad del dolor durante los movimientos en las de recuperación (p. ej., tos y respiración profunda, deambulación,
transferencia a una silla).
- Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición válida y fiable apropiada a la edad y a la capacidad de comunicación.
- Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las que lo
inducen.
E Se le administran medicamentos que le permitan reducir el dolor, además de que se educa al paciente respecto a las medidas que deben
tener para cuidar su salud.
S Refiere dificultad respiratoria desde la mañana, presentó tos desde hace 3 días, fiebre desde hace 2 días.
O -Dificultad respiratoria
-Temperatura: 38.7 °C
-Saturación de 94%
- FR: 28 por minuto
- FC: 90 por minuto
-Infiltración de campo pulmonar
A 00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C Fatiga E/P Refiere dificultad respiratoria desde la mañana, presentó tos desde
hace 3 días, fiebre desde hace 2 días.
P -Frecuencia respiratoria
- Saturación de oxígeno
- Disnea de reposo
- Fiebre
O Diagnóstico: Covid-19
A 00292 Conductas de mantenimiento ineficaz de la salud R/C Recursos inadecuados de Salud E/P Paciente dio
positivo en la prueba de covid-19
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: