ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA PARA ADULTOS

I. DATOS GENERALES

Nombre: EXP. #:

Sexo: F M

Estado civil:

Lugar de Nacimiento:

Fecha de Nacimiento: Edad:

Ocupación:

Escolaridad:

Dirección Actual:

Teléfono:

Religión:

Informante(s):

Fecha de Entrevista:

Entrevistador:

II. Motivo de la entrevista (síntoma principal)

1
III. Historia del problema actual ( inicio, gravedad, frecuencia, duración, contexto, factores estresantes, personas
implicadas)

IV. Antecedentes del problema (eventos activadores o relacionados, episodios previos?)

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 V. Funciones orgánicas generales

A. Apetito

B. Peso

C. Sueño

D. Defecación

E. Micción

VI. Tratamiento previo (Tipo, conformidad, efectos deseados y secundarios, hospitalizaciones)

VII. Funcionamiento Conductual desde que surge el problema

 Mis hábitos de sueño: ( ) duerme más ( ) duerme menos ________ horas.

 Mis hábitos de alimentación: ( ) come más ( ) come menos ________ al día.
 Mis hábitos de fumar: ( ) fuma más ( ) fuma menos ________ al día.
 Mi consumo de alcohol: ( ) bebe más ( ) bebe menos ________ al día.
 Consumo de otras drogas: ( ) consume más ( ) consume menos ________ al día.
 Consumo de medicamentos: ( ) consume más ( ) consume menos ________ al día.
 Mis hábitos de trabajo: ( ) trabaja más ( ) trabaja menos _________al día.
 Mi rutina de ejercicio: ( ) hace más ( ) hace menos ________ al día.
 Mis actividades de tiempo libre: ( ) emplea más tiempo ( ) emplea menos tiempo :
 Control sobre los sentimientos ( llanto, ira, etc.) :

 Indicación de conductas agresivas y/o autodestructivas (explique):

 Al tomar todo en consideración, antes de que sucediera el evento o síntomas, usted estaba:

( ) Muy satisfecho con su vida

( ) Moderadamente satisfecho con su vida
( ) Completamente satisfecho con su vida

3
 ( ) Un poco satisfecho son su vida
( ) Insatisfecho con su vida

 Lista de 3 actividades favoritas durante el año anterior al problema: (explique cómo se afectaron posterior al
problema)

VIII. Funcionamiento Afectivo después de los Síntomas/ Situación: 5 sentimientos que

( ) excitado ( ) abrumado ( ) enérgico experimentaba antes de la
( ) enojado ( ) tenso ( ) culpable situación:
( ) solo ( ) jovial ( ) contento
( ) feliz ( ) optimista ( ) cómodo
3 que desea experimentar con
( ) triste ( ) intranquilo ( ) aburrido
menos frecuencia:
( ) aturdido ( ) temeroso ( ) exhausto 1.________________________
( ) relajado ( ) receloso 2.________________________
( ) satisfecho otros _______________________ 3.________________________

¿Cómo los manifiesta en el plano conductual? 3 que desea experimentar con

más frecuencia:
1. ___________________
2. ___________________
3. ___________________

¿En qué situaciones se siente más perturbado?

¿En qué situaciones se siente mejor?

¿Cuáles sentimientos fueron característicos del paciente durante el sentimiento de crisis o inicio del problema?

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 IX. Funcionamiento Somático

1. Síntomas físicos a partir de la situación de crisis o problema?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

( ) Dolores de cabeza ( ) Pérdida de peso 1. En tratamiento médico?

( ) Taquicardias ( ) Complicaciones intestinales
________________________
( ) Dolores estomacales ( ) Menstruación dolorosa
( ) Dolores abdominales ( ) Mareos 2. Nombre del médico:
( ) Disminución en el interés por el sexo ( ) Asma ________________________
( ) Presión sanguínea alta/baja ( ) Artritis 3. Consumo de medicina:
( ) Alergias ( ) Disminución de la energía ________________________
( ) Tics Otros _________________________

2. Evalúe que tan tenso se siente en el aspecto físico actualmente:

Cómodamente 1 2 3 4 5 6 7 extremadamente
relajado ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) tenso.

3. ¿Que parte del cuerpo se siente más tenso?

4. Estos síntomas o condiciones requirieron cambios en el estilo de vida del paciente?

( ) No ( ) Cambio de ocupación
( ) Cambio de actividades de ejercicio / recreativas ( ) Cambio de dieta
( ) Cambio de vivienda

Otros: _____________________________________________________________________________________

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X. Funcionamiento de las relaciones interpersonales
1. ¿Cómo considera las relaciones entre los miembros de la familia?

Afectivas Distantes Conflictivas Maltrato Maltrato Poco Explique

Físico Verbal afectivas
Padres

Parientes

Cónyuge

Hijos

Compañeros
de trabajo
Amigos

Vecinos

2. Haga una lista de sus mejores amigos:

3. ¿Quién es actualmente, la persona más importante en su vida?

4. ¿La calidad de cualquiera de estas relaciones, era diferente antes que ocurriera el incidente de crisis o
problema?

5. ¿Es usted miembro de algún grupo social, confraternidad, etc? ¿Miembro de la iglesia u organización religiosa?
( ) No
( ) Si. Especifique ____________________________________________________________________

6
 6. Actividades en las que participó la última vez, ¿cuándo? Explique

7. Cuando usted necesita ayuda o cuando quiere hablar con alguien, ¿Se pone en contacto con otras personas?
( ) No, no me gusta pedir ayuda.
( ) Sí, me pongo en contacto con 1. ___________________________________ y / o
2.___________________________________ y / o
3. _______________________________________.

XI. Funcionamiento Cognoscitivo:

Afirmaciones que están presentes en relación al suceso, problema o situación traumática:

a. El incidente de crisis le impide alcanzar una meta muy importante? (especifique) ________________________
__________________________________________________________________________________________.

b. Piensa en el problema o situación una y otra vez? (especifique) ________________________________________

___________________________________________________________________________________________.

c. De algún modo se siente responsable por lo que ha sucedido? (especifique) ______________________________

___________________________________________________________________________________________.

d. Sufre de pesadillas con respecto al problema o suceso? (especifique) ___________________________________

___________________________________________________________________________________________.

e. Cuando se imagina a usted mismo en este mismo momento __________________________________________

__________________________________________________________________________________________.

f. Cuando piensa ahora en lo que sucedió, se da cuenta de que usted debería: ____________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.

g. Ahora que esto (el incidente de crisis) ha ocurrido, usted: ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________.

h. ¿Ha tomado en consideración la posibilidad de quitarse la vida?

( ) nunca ( ) algunas veces ( ) con mucha frecuencia

Explique:

i. ¿Se ha sentido con ganas de hacer daño a alguien?

( ) nunca ( ) algunas veces ( ) con mucha frecuencia

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 Explique:

j. Descríbase brevemente a sí mismo: (fortalezas y debilidades)

k. Al tomar todo en cuenta, actualmente usted esta:

( ) Muy satisfecho con su vida
( ) Moderadamente satisfecho con su vida
( ) Completamente satisfecho con su vida
( ) Un poco satisfecho son su vida
( ) Insatisfecho con su vida

XII. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Circunstancias de la gestación. Condición de la madre durante el embarazo, nacimiento a término, parto normal.
Condición del niño al nacer. Alimentado con pecho o biberón. Dificultad de Alimentación y sueño etc.

2. Desarrollo Neuropsicológico: edad de darse vuelta, sentarse, pararse, caminar, hablar, control de esfínteres etc.

3. Síntomas Psicológicos/Orgánicos en la niñez: terrores nocturnos, sonambulismo, berrinches, enuresis,

encopresis, onicofagia, chuparse el dedo, tartamudez, dislalia, manerismos.

4. Desarrollo Social: introvertido, extrovertido, tipo de juego con otros niños, seguidor, líder, inquisitivo.
8
5. Escolaridad, edad de inicio y fin, grados alcanzados, ritmo de progreso, habilidades, tipo de calificaciones,
preferencias y rechazo de materias, relación con los compañeros, reprobaciones etc

6. Historia Menstrual (mujeres), Menarquía, inflamación al respecto, reacción al primer ciclo menstrual, trastornos
menstruales, síntomas climatéricos.

7. Ocupaciones: Edad de empezar a trabajar, trabajos desempeñados, mayor sueldo devengado, satisfacción en el
trabajo, situación económica actual, ambiciones, metas etc.

8. Inclinaciones y Prácticas Sexuales: Información Sexual, como se adquirió, actividades masturbadoras, edad de
inicio, frecuencia, sentimiento de culpa, fantasías sexuales, tipo de fantasías, prácticas homosexuales,
frecuencia, papel desempeñado en la relación, experiencias heterosexuales( además del matrimonio).

9. Vida marital/noviazgo

Nombre de la pareja: ___________________________Edad: _________________

Tiempo junto: ________________________ Escolaridad: _____________________

Ocupación: ___________________________ Lugar de Trabajo: _______________

Duración del Noviazgo: _________________________________________________

¿Cómo fue la relación?

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¿Cómo define su relación ahora?

Describa la personalidad de su pareja:

¿Cómo es su actividad sexual?

¿Hubo relaciones sexuales prematrimoniales?

Uso de anticonceptivos sí ( ) no ( ) explique:

¿Tiene o ha tenido relaciones extramaritales (infidelidades)?

¿Ha sufrido de infidelidades? Si ( ) no ( )

Antecedentes de abuso sexual.

10. Hábitos nocivos:

Hábitos Desde cuando frecuencia cantidad

alcohol
Tabaco
marihuana
cocaína
tranquilizantes
Medicamentos auto
medicados
otros

- Nivel de Intoxicación:
- Dificultad para cesar el consumo después de iniciado sí ( ) No ( )
- Síntomas de abstinencia.
10
 - Tratamientos recibidos.
- Nivel de Conciencia sobre el problema
- Motivación para dejarlo.

11. Problemas con la Justicia:

Ha tenido problemas con la justicia si ( ) no ( ) explique

¿Estuvo detenido? Sí ( ) No ( ) cuanto tiempo.

Cargos:

XIII. Historia médica del paciente

12. Historia Médica, enfermedad, causa, tratamiento, operaciones, traumatismos, etc.

13. Enfermedades Mentales Previas, fechas, duración de sistemas, si estuvo en el hospital, diagnóstico, tratamiento,
reingreso. Etc.

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XIV. ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre: _____________________________________________ Edad: _______

Viva ( ) Muerta ( ) Causa:____________________________________________

Reacción ante la muerte: ______________________________________________

Escolaridad: ___________________ Ocupación: __________________

Lugar de Trabajo: ____________________________________________________

Enfermedades que ha padecido: ________________________________________

Antecedentes Psiquiátricos: ____________________________________________

Hábitos: ____________________________________________________________

Otros: ______________________________________________________________

Padre: _____________________________________________ Edad: _______

Vivo ( ) Muerto ( ) Causa:__________________________________________

Reacción ante la muerte: _________________________________________________

Escolaridad: ___________________________ Ocupación: ______________________

Lugar de Trabajo: _______________________________________________________

Enfermedades que ha padecido: ___________________________________________

Antecedentes Psiquiátricos: _______________________________________________

Hábitos: _______________________________________________________________

Otros: _________________________________________________________________

Situación Actual De los Padres

Casados ( ) Unión Libre ( ) Separados ( ) Divorciados ( ) Nunca Vivieron Juntos ( )

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Observaciones:

 Situación Económica de la Familia:

Quien sustenta la Familia:

Ingresos: bueno ( ) regular ( ) malo ( )

Vivienda: Propia ( ) alquiler ( ) invasión ( ) otros ( )

Material de construcción: Ladrillo ( ) madera ( ) otros ( )

Número de habitaciones:

Servicios: agua ( ) alcantarillado ( ) Luz ( ) teléfono ( ) internet ( )

XV. Examen del Estado Mental

 Aspecto y actitud general (edad aparente, origen étnico, actitud)
( ) traído voluntariamente ( ) traído a la fuerza ( ) cooperador ( ) indiferente
( ) amedrentado ( ) amenazante ( ) hostil ( ) evasivo
( ) sarcástico ( ) dramático ( ) servicial ( ) jocoso
( ) seductor ( ) retraído ( ) mutista otros____________

 Estado de alerta:

 Atención:
Prueba de dígitos Respuesta Respuesta Inversa
123
975
1068
13
 37152
Meses del año
Prueba de deletreo
ARO
MUNDO
TRINGULO

 Orientación
En tiempo
a. Qué día de la semana es hoy? ______________________
b. Donde estamos en este momento? __________________
c. En qué departamento estamos? _____________________
d. Cuál es su nombre y que edad tiene? __________________
e. Con la mano izquierda, tóquese la oreja derecha _________

 Memoria
Prueba de las 3 palabras: Automóvil – Manzana – Cartera :
Prueba de pares de palabras: Casa – Florero, Camisa – Sombrero, Árbol – Naranja :
Prueba de confabulación:
“Juana, una niña de 13 años, es llevada a consulta por su padre, por tener dolor de cabeza, su maestra está
preocupada, por que ha faltado a la escuela, la doctora Silvia después de examinarla, le indicó exámenes de
laboratorio y aspirinas”
1. ¿Cuál es el nombre de la niña? ___ 4. ¿Quién la llevó a consulta? ____
2. ¿Cuál es el nombre de la maestra? ____ 5. ¿Por qué está preocupada la mama? ____
3. ¿Cuantos días tiene de no ir a clases? ____ 6. ¿De qué lugar viene la niña? _____

Prueba de información general:

1. ¿ Quién es el presidente de Honduras?_______
2. 3 partidos políticos de país __________
3. 4 presidentes anteriores: ___________

 Sensopercepción (ilusiones, alucinaciones, hiperpercepción, hipopercepción, apercepción)

1. ¿Estando completamente despierto, ha visto cosas o personas que solo usted miraba? Visiones (que no sean
producto del miedo o culturales) _____________________________________________________________
2. ¿Estando completamente despierto, ha escuchado voces que le hablan? ____________________________
________________________________________________________________________________________
3. ¿Ha sentido olores extraños y feos que otros no sienten? __________________________________________
4. ¿Ha sentido cosas raras en su cuerpo? Como si lo tocaran no habiendo nadie presente? _________________

 Conducta motora
( ) agitación psicomotriz ( ) hiperactividad, ( ) hipoactividad ( ) catalepsia
( ) ecopraxia, ecolalia ( ) tics ( ) rituales ( ) flexibilidad cerea,
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 ( ) manerismos ( ) perseveración motora ( ) negativismo

Conducta motora (origen neurológico)

( ) temblores ( ) movimientos coreicos
( ) convulsiones ( ) crisis oculogiras

 Afectividad:
( ) euforia ( ) depresión ( ) ansiedad ( ) angustia o pánico
( ) irritabilidad ( ) aplanamiento afectivo ( ) afecto inapropiado ( ) labilidad afectiva
( ) belle indiference

 Pensamiento:
Forma :
Curso:
Contenido:
Control:

1. Le parece que otras personas lo espían, observan o siguen?

2. Le parece que alguna persona ha estado pensando algo malo contra usted?
3. Tiene alguna misión especial en la vida? Como se ha enterado? Relación con Dios?
4. Tiene ideas, recuerdos, imágenes o dudas frecuentes que le causen ansiedad o molestia y que le son dificil de
eliminar de su mente?
5. Tiene usted la sensación de que sus pensamientos se transmiten a otras personas por telepatía o son leídos
desde afuera?
6. Saben las personas lo que usted piensa?

 Insight

Explorar el grado de comprensión que tienen de darse cuenta de que tienen un problema o enfermedad.

 Juicio
¿Que hará al salir del hospital?

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 ¿ Qué planes tiene?

¿Que hará, si las cosas no salen como lo ha planeado?

XVI. Resumen del caso

XVII. Pronóstico

XVIII. Recomendaciones

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