PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

VALORACION SEGÚN DOMINIOS – TAXONOMIA II NANDA

VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente………………………………..Fecha de Nacimiento………… Edad…….dirección……………………………..
Fecha de ingreso al servicio…………………………..Hora……..Persona de referencia…………….….Telf….......................
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) otro hospital ( ) otro ( )
Forma de llegada Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) otro ( )
Peso:……….. Estatura:……….PA….. FC…… FR…… Tº………………
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) ( ) Otro…………………………………………………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) gastritis/ulcera ( ) asma ( ) TBC ( ) otros………………………. Cirugías Si ( ) No ( )
Especifique…………………… Fecha………..… Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) alimentos ( )
Signos y síntomas………………………….…. Otros………………………... Dx Medico…………………………………….

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO
¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad?.................................... SUEÑO-DESCANSO
………………………………………………………………. Horas de sueño………………….. Problemas para dormir:
¿Que necesita saber sobre su enfermedad?............................. Si ( ) no ( ) toma algo para dormir si ( ) no ( )
……………………………………………………………… Padece de: insomnio ( ) pesadilla ( )
Estilos de Vida/Hábitos Comentarios adicionales…………………………………….
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL Capacidad de autocuidado:
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) 0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( )
Cant./Frec._____________ Cant./Frec._____________ 2 = ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
Comentarios…………………………………………………
Consumo de medicamentos con o sin indicación: ACTIVIDADES 0 1 2 3
¿Qué toma actualmente dosis/frec. Ultima dosis MOVILIZACION EN CAMA
__________________ _________ ___________ DEAMBULA
__________________ _________ ___________ IR AL BAÑO/ BAÑARSE
__________________ _________ ___________ TOMAR ALIMENTOS
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas de VESTIRSE
familia y comunidad………………………………………… Aparatos de ayuda: ninguno ( ) muletas ( ) andador ( )
Estado de higiene S. De ruedas ( ) bastón ( ) otros ( )
Corporal…………………………………………………….. Movilidad de miembros:
Hogar………………………………………………………... Contracturas ( ) flacidez ( ) parálisis ( )
Comunidad………………………………………………….. Fuerza muscular: conservada ( ) disminuida ( )
Estilo de alimentación………………………………………. Fatiga si ( ) no ( ) otros motivos de déficit de autocuidado
Coment adicionales…………………………………………. ……………………………………………………………….
DOMINIO 2: NUTRICION ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Cambios de peso durante los últimos 6 meses: si ( ) no ( ) Pulso normal ( ) irregular ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Pulso periférico: pedio ( ) ( )…….. ( ) ( )
Dific. para deglutir: no ( ) si ( ) motivo…………………. Poplíteo ( ) ( )…….. ( ) ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant………………..
SNG no ( ) si ( ) Alimentación ( ) 0 = AUSENCIA
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) +1 = DISMINUCION NOTABLE
Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuid ( ) ausente ( ) +2 = DISMINUCION MODERADA
Drenaje: no ( ) si ( ) Especificar…………………………. +3 = DISMINUCION LEVE
Hidratación piel: seca ( ) turgente ( ) otro……………….. +4 = PULSACION NORMAL
Edema: no ( ) si ( ) tipo y localización…………………….
Coment. Adición…………………………………………….
Aliment. Niño: lactancia no ( ) motivo………………… Edema si ( ) no ( ) localización…………………………
Lactancia: si ( ) frecuencia…… Exclusiva ( ) otro………. +(0-0.65cm.) ++(0.65-1025cm.) +++(1.25-2050cm.)
Alimentación complementaria si ( ) frecuencia…………… Riesgo periférico:
¿Qué come frecuentemente su niño? Extremidad sup. : Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )
Coment. Adición…………………………………………… Extremidad inf. : Normal ( ) cianosis ( ) fría ( )
HABITO 3: ELIMINACION Presencia de líneas imvasivas……………………………
Hábitos intestinales: Numero de deposiciones/día……… ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: regular ( )
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( ) Irregular ( ) disnea ( ) cianosis ( ) fatiga ( ) otro ( )
Comentarios adicionales……………………………………. Gasometría………………. Coment. Adición……………….
Hábitos vesicales: Frecuencia…………… Disuria ( ) Ayuda respiratoria: oximetría…………………………
Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros……………………… Traqueotomía no( ) si( )………………………………….
Edema: no ( ) si ( ) localización………………………….. Ayuda endotraqueal / VM…………..oximetría pulso………
Sistemas de ayuda: si ( ) no ( ) Pañal ( ) Perfusión tisular: Renal hematuria ( ) oliguria ( ) anuria ( )
Sonda ( ) Fecha coloc…….. Colector ( ) Fecha coloc…... BUN…………creatinina………..P.T.cerebral…………......
Hábitos alimentarios………………………………………… Habla…………..pupilas………Paralisis( ) P.T.gastrointest.
…………………………….consumo liqui…………………. Sonidos ( ) hipo( ) nauseas( )PT. Ccardiopulmonar……
Ruidos respiratorios: claros ( ) sibilancias ( ) estertores ( ) ………………………..PT. Periférica: palidez extrem ( )…
Secreciones traqueobronquiales ( ) disnea ( ) cianosis ( )
Palides ( ) otro………………… comet. Adición………..... DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION:
……………………………………………………………..... NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora Si ( ) especifique motivo………………………………….
( ) 4 expontanea ( ) 5 orientado ( ) 6 obedece VIOLENCIA SEXUAL no ( ) si ( ) fecha………………
( ) 3 A la voz Mantiene conversación ordenes Conducta psicológica frente al hecho……………………….
( ) 2 Al dolor ( ) 4 confuso ( ) 5 Localiza Comentarios…………………………………………………
( ) 3 palabras el dolor Reacción frente a enfermedades y muerte:
( ) 1 No responde Inapropiadas ( ) 4 se retira
( ) 2 Sonidos ( ) 3 flexion Preocupación ( ) ansiedad ( ) indiferencia ( ) temor ( )
Incomprensibles Anormal Desesperanza ( ) tristeza ( ) negación ( ) otro ( )
( ) 1 No responde ( ) 2 Ext. Anorm. Comentarios…………………………………………………
( ) 1 No responde. SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: NORMAL ( )
Problemas ( ) signos: palidez ( ) brad. O taquicardia ( )
Orientado: tiempo ( ) espacio ( ) persona ( ) Hipertensión paroxística ( ) diaforesis ( ) manchas ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) espaciados ( ) Otros…………………………………………………………
Alteración en el proceso del pensamiento: si ( ) no ( ) Lesiones medulares no ( ) si ( )……………….
Alteraciones sensoriales:visuales ( ) auditiva()cenestésica( ) Conducta de lactante: normal ( ) inadecuada ( )
Gustativa ( ) táctil ( ) olfatoria ( ) otro ( )………………. Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( )
COMUNICACIÓN: Flacidez ( ) movimientos descoordinados ( ) otros……
Alteración del habla ( ) lenguaje ( )
Barreras: nivel de conciencia ( ) edad ( ) b. Física ( ) DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Diferencia cult. ( ) Medicamentos ( ) autoestima ( ) Religión…………………. Restric. Religiosas……………..
Barrera psicología ( ) alteración de la precepción ( ) Solicita visita de capellán……………………………………
Comentarios…………………………………………………
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Dificultad para tomar decisiones en…………………………
Concepto de si mismo:………………………………………
Sensación de fracaso: familia ( ) trabajo ( ) otro ( ) DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION
Especifique………………………. Tiempo……………… Estado de enfermedad: controlada: si ( ) no ( )
Cuidado de su persona Herida quirúrgica……………………………………………
Corporal…………………………………………………..... Estado de piel mucosas……………………………………...
Vestimenta…………………………………………………... Estado de inconciencia: no ( ) si ( ) tiempo……………
Alimentación………………………………………………... Incapacidades: invalidez ( ) ceguera ( ) demencia ( )
Aceptación en la familia y comunidad: si ( ) no ( ) Factores de riesgo del lactante: Posición dormir:
Motivo………………………………………………………. Decúbito prono y lateral ( ) exp. Humor pre o pos natal ( )
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: ansiedad ( ) Niño descuidado ( ) muy abrigado ( ) clima ( ) otro ( )
Indiferencia ( ) desesperanza ( ) rechazo ( ) VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) psicológica ( )
Comentarios………………………………………………… Intento de suicidio si ( ) motivo…………………………..
……………………………………………………………… Dentición: …………………………………………………..
Vías aéreas permeables si ( ) no ( ) secreciones ( )
DOMINIO 7: ROL RELACIONES Otros ( ) alergias: latex ( ) otros ( )…………………
Estado civil: …………….. Profesión/ocupación………….. TERMORREGULACION: Inefectiva ( ) motivo………
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros ( ) ……………………….hipertermia ( ) hipotermia ( )
Fuentes de apoyo: familia ( ) amigos ( ) otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños DOMINIO 12: CONFORT
Desinterés ( ) negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Dolor / Molestia: no ( ) si ( ) crónica ( ) aguda ( )
Cansancio ( ) otros……………………………………….. Especificar intensidad
Composición familiar: Tiempo y frecuencia…………………………………………
Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo ser ( ) Nauseas: no ( ) si ( ) motivo…………………………….
Reacción individual y de la familia frente a estos Fobias: no ( ) si ( )……………………………………
acontecimientos Relación social y familiar……………………………………
……………………………………………………………… DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Conflictos familiares: no ( ) si ( ) DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( )
………………………………………………………………. Desnutrición global: leve ( ) moderada ( ) severa ( )
Problemas: alcoholismo ( ) drogadicción ( ) pandillaje( ) Desnutrición crónica ( ) aguda ( ) crónica reagud. ( )
………………………………………………………………. Riesgos nutricionales……………….……….Obesidad ( )
CUIDADO DEL RECIEN NACIDO: efectiva ( ) DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( )
Inefectiva ( ) motivo………………………………………. Riesgo ( ) retraso ( ) en:
Relación familiar en torno al recién nacido: buena ( ) Motricidad: grueso ( ) fino ( )
Mala ( ) especifique…………………………………….. Lenguaje ( ) coordinación ( ) social ( )
Cuidados del recién nacido: inadecuado……………………. Comentarios…………………………………………………
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) ceguera ( )
DOMINIO 8: SEXUALIDAD: Pobreza ( ) lesión cerebral ( ) enfermed. Mental ( )
Problemas de identidad sexual no ( ) si ( )…………….. ADULTO: NUTRICION: I. de masa corporal……………...
Problemas en actividad sexual con su pareja: no ( ) Normal ( ) desnutrido ( ) obeso ( )
Si ( ) Especifique…………………………………………. DESARROLLO:
Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica ( )…… Signos de incapacidad para mantener Su desarrollo
………….. Edad ( ) enfermedad psicológica ( ) otro ( ) Anorexia ( ) fatiga ( ) deshidratación ( ) enfer. ( )
Comentarios………………………………………… Dificultad para razonar ( ) otros ( )………………

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTR

Cambio de vivienda familiar en los últimos años no ( )