VALORACION DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

MARGORY GORDON

DATOS GENERALES
Nombre del paciente……………………………................................Fecha de Nacimiento……………………. Edad………. Dirección…………....................
Fecha de ingreso al servicio…………………………………...... Hora…………… Persona de referencia…………………… Telf.……………………………………
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( )
Peso: …………….. Estatura…………………. PA…………. FC…………. FR…………. T°…………. SpO2 ------------------
Fuente de información: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro………….………….………….………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros………….………….………….…………. Cirugías Si ( ) No ( )
Especifique………….………….…………. Fecha………….…………. Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( )
Signos y síntomas………….………….…………. Otros………….………….…………. Dx. Médico………….………….………….…………

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD

Antecedentes patológicos:…………………………………………………
Antecedentes familiares:…………………………………………………..
Hospitalizaciones previas: si ( ) no ( ) …………………………………
RAM: si ( ) no ( ) especifique: …………………………………….
Automedicación: si ( ) no ( )
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
____________________ __________ __________
____________________ __________ __________
____________________ __________ __________
Conoce sobre su enfermedad: si ( ) no ( )
Observación:……………………………………………………………………..
}IMC EN ADULTOS
Estado de higiene:
BUENO REGULAR MALO
Corporal
Hogar
Comunidad
Estilo de alimentación
Observaciones: ______________________________________________

PATRON 2: NUTRICIONAL – METABOLICO

Talla: ………… Peso: …………… IMC:…………. Glucosa: …………… PATRON 3: ELIMINACIÓN

Perimetro abdominal:……………………………………..
IMC: Normal ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( ) Desnutrición ( )
Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( ) Motivo………………………….……………….
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cantidad ……………………...………..
Alimentación que desagradan…………….. ingesta de liquido al día……………
Alimentación: NPO ( ) Enteral ( ) SNG ( ) OGT ( ) SGT ( ) CVP ( )
Fecha de colocación: …………………………
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Estado de la piel: normal ( ) pálida ( ) ictérica ( ) cianótica ( ) Otros:………..
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro…………………………………..
Termorregulación: Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) T°: …………………….
Dentición: completa ( ) incompleta( )
Prótesis: parcial ( ) Total ( ) , movible ( ) no movible ( )
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( )
FACTORES DE RIESGOS NUTRICIONALES: Nutricional ( ) Ceguera( )
Pobreza ( ) Lesión cerebral ( ) Enfermedad mental ( )
Edema periférico: SI ( ) NO ( ) Fovea: ……… localización:………….………………
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día……………….
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
Hábitos Vesicales: Frecuencia: ………………………
Flujo urinario: normal ( ) oliguria ( ) anuria ( ) poliuria ( )
Micción espontanea ( ) Sonda vesical ( ) Otros……………………………….
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Otros……………………………….
Características de la orina: clara ( ) ámbar ( ) colúrica ( ) hematúrica ( ) Otros:
……………………………….
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
Ruidos Respiratorios: Murmullo vesicular ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
Roncantes ( )
Secreciones traqueobronquiales: No ( ) Si ( ) OBS:……………………………
Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez ( )
Observaciones_______________________________________________
Sudoración habitual y/o cambios en ella: Sí__ No __especifique _______
PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Escala de Norton:  ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la
Estado Estado Actividad Movilidad Incontinencia Puntos vida diaria? SI ( ) NO ( )
Físico Mental
General  ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad? SI ( ) NO ( )
Bueno Alerta Deambula total ninguna 4  ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en:
Mediano Apático Disminuida Camina ocasional 3 alimentación, baño, aseo y acicalamiento, wáter, vestido, movilidad
con ayuda en cama y movilidad general?
Regular Confuso Muy sentado Urinaria o 2
limitada fecal __________________________________________________
Muy malo Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria y 1  ¿Realiza actividades de ocio? SI ( ) NO ( )
comatoso fecal  ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración?
Puntuación 5a9 10 a 12 13 a 14 mayor 14
__________________________________________________
Riesgo Muy alto Alto Medio No riesgo  ¿Es portador de yeso o estructura de yeso? SI ( ) NO ( )
 ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas? SI ( ) NO ( )
Observaciones______________________________________
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner
GRADO LESION CARACTERISTICAS
0 Ninguna, pie Callos gruesos, cabezas de metatarsianos
de riesgo prominentes dedos en garra, deformidad ósea
I Ulceras Destrucción del espesor total de la piel
superficiales
II Ulceras Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin
profundas afectar hueso, infectada
III Ulceras Extensa y profunda, secreción, mal olor
profunda
más absceso PATRON 5: SUEÑO DESCANSO
IV Gangrena Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o
limitada planta
Horas de sueño……………… Problemas para dormir:
Si ( ) No ( ) tiempo: ………minutos
V Gangrena Todo el pie afectado, efectos sistémicos
extensa Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Clase 0 : Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No ………
Clase 1 : Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar Excesiva somnolencia
Clase 2 : Venas Varicosas Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………
Clase 3 : Edema sin cambios cutáneos Observaciones______________________________________
Clase 4 : Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema venioso,
lipo–dermato –esclerosis)
Clase 5 : Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada Escala de sueño de Epworth
Clase 6 : Ulcera activa

Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: frecuencia

respiratoria ----- ritmo y amplitud______ Movimientos respiratorios:
Expansión torácica. Si ________No_________ describir____________
asimetría, disociación, tiros intercostales, frémito, etc) SpO2= …………%
Auscultación de campos pulmonares: sonidos presentes________
vesiculares/broncovesiculares normales______ anormales________
sibilancias____roncus________otros_____)
Dispositivo de via aérea: SI…. NO……. Especifique…………………………..
Tipos de respiración anormal SI……….. NO………especifique…………..
Tos: Si________ No_______ especificar____________
con expectoración de secreciones: seca____ esfuerzo___ otros______
(describir características de esputo).
Inspección y palpación de red venosa: visible Si________ No_________
estado vascular periférico: pulso: Frecuencia cardiaca: _____________
ritmo___ tensión arterial: 100/60 mmHg varicosidades Si___No___
llenado capilar proximal____ distal__ N= menor 3”……… otro valor …__
Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL
Sí_____ No____Especifique (palpitaciones, lipotimias, presencia de Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( ) Tiempo……………………………….
marcapaso, necesidad de detener la acción que realiza)
__________________________________________________________ NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Ha sentido cambios en patrón respiratorio: Sí______ No______ especificar Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
(fatiga, disnea al caminar, al comer, subir escalera, al estar acostado, y a que 4 ( ) Espontanea 5( ) Orientado 6( ) Obedece
distancias) 3 ( ) A la voz mantiene conversación ordenes
Referencia de cambios en estado vascular periférico: 2 ( ) Al dolor 4( ) Confuso 5( ) Localiza el
Si______No_______especifique (distensión venosa yugular, equimosis, 1 ( ) No responde 3( ) Palabras dolor
hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias etc.)_________ inapropiadas 4( ) Se retira
Referencias de cambios neuromusculares: Si______ No_______ especifique: 2( )Sonido 3( ) Flexión
(calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, incomprensibles anormal
antecedentes de fracturas, etc)______________ 1( ) No responde 2( ) Extensión
En los tiempos libres qué actividades realiza: recreativas__________ Anormal
domésticas__________especifique (salida, paseo, ver televisión, 1( ) No responde
etc.________________________ Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( )
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:…………………………….
Cambios en sensibilidad (al tacto, frío y calor _______________
(especifique) ________________________________________________
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO
Preocupaciones fundamentales con relación a hospitalización y/o
enfermedad…… económicas… .de empleo……amputaciones………
cicatrices……….especifique………
Presencia actual de: Nerviosismo: ( ) Suspiros: ( ) Temblores: ( )
Sentimientos de culpa: ( ) Mal contacto ocular: ( ) apatía: ( )
Conducta violenta: ( ) Dificultad para relajarse:
Otros:___________________________________________________
Percepción que tiene sobre el mismo, especificar: Tiene una buena
percepción sobre sí mismo
Existencia de preocupaciones ( Si ) En caso afirmativo, especificar cuáles:
___________________________________________________________
Existencia de algún temor ( No ) en caso afirmativo, especificar a
que:_______________________________________________________
Estado de ánimo, especificar: ________________
Cooperación en sus cuidados ( si ) en caso negativo, especificar porque:
_________________________________________________________
Existencia de interés por parte de los familiares hacia el anciano ( Si ) en caso
negativo especificar porque:________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle, especificar:____________
Observaciones_______________________________________________
Descripción como persona: alegre________ seria________
temerosa________ optimista_______ irritable ________
otros______________________ (especifique). La que refiera
más________________________________________________________
Conformidad con lo que es: Sí_____ No _______ especifique
____________________
Pérdida de interés por las cosas. Si _____ No ______ (especifique)
_________________
Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión Si________ No________
(especifique) _______________________________________________
Pérdidas y/o cambios importantes en el último año Sí_____ No _______
especifique ________________________________________________
Que le ayudaría a sentirse mejor en este momento
(especifique)_________________________________________________
PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Presencia actual de:
Dificultad para concentrarse ( ) Cambios en el estado de ánimo ( )
Tristeza( ) Llanto ( ) Incapacidad para llorar ( )
Cólera ( ) Dificultades en la participación ( ) Aislamiento ( )
Rememoraciones ( ) Introversión ( ) Extroversión ( )
Dificultades en la comunicación ( ) Especificar( )
Otros ____________________________________
Dificultades para el cumplimiento del rol ( No ) en caso afirmativo,
especificar cuales: ____________________________________________
Ayuda que la enfermera (o) puede brindarle especificar: _____________
Profesión y/o ocupación: …………… empleado ……..desempleado ………
incapacidad temporal ________ pensionado ________ jubilado _____
Sistema de apoyo: (con quien vive) conyugue ______ vive solo …….. vecinos
_____
Amigos _____ vive con familia _______ No. De miembros ___ especifique:
edad, sexo y ocupación_____________________ otros (especifique)
_______________________
Papel que desempeña en la familia: dependiente ______ proveedor …..
cuidador principal--------- algún problema por ello (especifique)
Dificultad para comunicarse Si _____ No______ especifique con quién, y a
qué lo atribuye) __________________________________________
Se observan expresiones faciales acordes con lo que comunica Si_____
No__________ Especifique____________________
Pertenece algún grupo, asociación, club, etc) Sí_____ No _______
Referencia de amistad con vecinos: Sí_____ No _______ especifique
______________
PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION
Expresa algún cambio en las respuestas sexuales por la enfermedad Si
______ No ____ (especifique) sin vida sexual activa _______
ciclo menstrual: regular _________ irregular ___________
Satisfecho con el número de hijos procreados Si_____ No____ No
corresponde ( especifique) _____________________________________
Prácticas de sexo seguro Si ____ No______ (especifique uso de condón, una
sola pareja, abstinencia total).Uso de algún método de planificación familiar:
Sí ______ No _____ especifique) ________________________
Mujer
Número de embarazo ______Fecha de la última menstruación______
Fecha de la última citología cervical______________________________
Fecha de la última exploración de mamas________________________
Existencia de problema con la estática pélvica ( ) en caso afirmativo,
especificar cual: __________________________________________
Presencia de: Flujos Si____ No_____ (especifique)_________ embarazada
Si_________ No _________(especifique) tiempo y fecha esperada de
parto_______ gestas _____ Abortos ________ cesáreas ________
Menarquía ________ Menopausia _______ Andropausia __________
Hombre
Número de hijos___ Fecha del último examen de próstata ___________
Fecha del último examen testicular: _____________________________
Existencia de problemas con la próstata ( No ) en caso afirmativo, especificar
cuáles:___________________________________________
PATRON 10: ADAPTACION - TOLERANCIA AL ESTRÉS
Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
Si ( ) Especifique motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( )
Conducta psicológica frente al hecho………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
Expresión habitual de la tensión o preocupación (llanto_______ ira
______congoja ________, molestias físicas ______________ (especifique)
_______________________
Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira (beber
alcohol_________ leer _____ comer __________ fumar ________ tomar
medicamentos __________, café, _____ especifique
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
observación________________________________________________
Lesiones medulares No ( ) Si ( )……………………………………………………..
Coordinación funcional: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..
PATRON 11: VALORES - CREENCIAS
Religión_________ Restricciones religiosas___________
Prácticas de alguna religión. Si …….No______ (especificar cuál) ……………
Restricciones por su religión Si_____ No______ cuales ______________
Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio.
Si____________ No__________ especificar cual
___________________________________________
Solicita visita de capellán_______________________________________
Observaciones: ______________________________________________
Dificultad para tomar decisiones en______________________________