UNIVERSIDAD DE ORIENTE

GUIA DE PROCEDIMIENTOS PARA EL CUIDADO DE

ENFERMERIA EN SALUD DE LA MUJER

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS EN LA MADRE

2016
I. DATOS GENERALES:

Nombre de la persona VIANEY ORTEGA ZARATE

Fecha de Nacimiento 08/10/ 2004 Edad 17
Dirección tenenexpan S/N Teléfono 2294066484
Fecha de Ingreso…………………………. Hora……………...….. Motivo de ingreso………………………….
Procedencia……………………………….Consulta externa ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( )
Estado Civil: Unión libre Grado de instrucción:…………….…..……………………………….
Forma de llegada: caminando (X ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro:….……….….………….…
Fuente de Información: Paciente (X ) Familiar ( ) Otro: ………………..………………..…

II. ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD, OBSTETRICA Y QUIRÚRGICA:

Hipert. Art. ( ) Diabetes Mellitus ( ) Asma ( ) ITU ( ) TBC ( ) VIH / SIDA ( ) Hepatitis ( )
Enfermedades Congénitas ( ) Epilepsias ( ) Otros……………………………………………………………
Cirugías: Sí ( ) No (X ) Especifique………………………………………Fecha……………………………….
Cesárea Si ( ) No (X ) Nº:……………….……….Fecha del último parto: ……………………………………
Fórmula Obstétrica: …………………………….... N° Gestaciones:…………………………………………….
Nacidos a término ( ) Nacidos prematuros ( ) Abortos ( ) Hijos vivos ( )
Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Signos y síntomas ( ) Otros……………………..

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 01: PROMOCIÓN DE LA SALUD

 Controles Prenatales: Si (X) No ( ) Cuantos: 4

 ¿Cómo considera su salud?: Excelente ( ) Buena ( ) Normal ( X ) Regular ( ) Mala ( )
 Presencia de flujo vaginal: No
 ¿Qué sabe sobre el embarazo - parto- puerperio? No sabe
 Conocimientos sobre su cuidado y tratamiento: cuidado ( nada) tratamiento ingesta de vitaminas y ácido fólico
 Conducta ante su situación de salud alterada (Medidas higiénicas, dietéticas, estilos de vida, actividades de
promoción y prevención) baño diario, lavado de manos, arreglo personal bueno sedentarismo
 Inmunizaciones: Antitetánica: N° de dosis recibida: no
 Estilos de vida / Hábitos: alimentación rica en carbohidratos, sedentarismo
 Uso de tabaco: Si ( ) No (X ) Uso de Alcohol: Si ( ) No (X )
Cantidad / Frecuencia:………………………………
 Comentarios:……………………………………………………………………………………………..
 Alergia a medicamentos: Si ( ) No (X ) Especifique:………………………..…………………….
 Consumo de medicamentos con o sin Indicación: con indicación medica
 ¿Qué toma actualmente? Dosis Frecuencia Ultima dosis
Ácido fólico 1 dosis C/24 horas ……………………
Vitaminas 1 dosis C/24 Horas ……………………
 Estado de Higiene: Corporal: bueno

ESTILO DE ALIMENTACIÓN

 Tipos de dieta habitual: Normal ( x ) Sin Sal ( ) Sin Azúcar ( ) Sin Grasas ( )
 Preferencias / gustos: No
 Toma Suplementos dietéticos: No
 Tiene Restricciones dietéticas: No

1 1 3
5 1 3
1 A veces
3
 Ingreso económico familiar: Menos del mínimo vital ( ) Mayor del mínimo vital (x ) Mínimo
vital ( ) otros: ………………………………………

DOMINIO 02: NUTRICIÓN

 Talla: 1.53 Peso antes de la gestación: 58 Peso actual: 62 IMC 26.49

 Incremento del peso corporal según estado gestacional: Si ( x ) No ( )
Cuantos Kilos según el trimestre de embarazo 4 Kg
 Apetito: Normal ( ) Aumentado ( x ) Disminuido ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
 Dentición: Buena ( x ) Faltan piezas ( ) Prótesis ( ) Caries ( )
Otro especifique:……………….….……Mucosa oral: Húmeda ( ) Seca ( ) Presencia lesiones ( )
 Abdomen: Normal ( x ) Gravídico ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
 Cambios fisiológicos: Digestión ( ) Vómitos ( ) Nauseas ( ) Pirosis ( ) Otros
Especifique:…………………………………………...

Clase 5: HIDRATACIÓN
 Piel: Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( ) Enrojecida ( ) Pálida ( ) Con hematoma ( ) Con equimosis ( )
Ictérica ( ) Localización……………………………………………………………..
 Sed: Aumentada ( x ) Disminuida ( )

DOMINIO 03: ELIMINACIÓN

Clase 1: SISTEMA URINARIO

 Frecuencia de Nº de eliminaciones por día: 2 litros Diuresis en 24 horas: .cc.

 Color:Ámbar ( x ) Colúrica ( ) Hematúrica ( ) Medicamentosa ( )
 Aspecto: Transparencia ( x ) Turbidez ( )
 Alteraciones urinarias: Disuria ( ) Incontinencia ( ) Retención ( ) Nicturia ( x ) Poliuria ( )
Oliguria ( ) Anuria ( ) Poliaquiuria ( )
Análisis documental:
 Examen de orina completo: ( Sedimento urinario, urocultivo, antibiograma, Proteinuria)
Especifique: urocultivo
 Examen de orina en 24 Hrs: (creatinina, proteínas)………………………………………………………

Clase 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL

 Nº de deposiciones al día: 2
 Consistencia: Líquidas ( ) Pastosas ( ) Semilíquidas ( ) Normal ( x )
Color Especifique: morrón
 Alteración: Diarrea ( ) Estreñimiento ( x ) Impactación fecal ( )
 Factores que modifican la eliminación intestinal: Hemorroides ( ) Prolapso rectal ( ) Especifique: embarazo
 Uso de laxantes ( ) Enema ( ) Supositorios ( ) Fibra dietética ( )
 Dispositivos de ayuda: Pañal ( )
 Ruidos hidroaéreos: Aumentados ( ) Ausentes ( ) Disminuidos ( )

Clase 3: SISTEMA INTEGUMENTARIO

 Sudoración: Normal ( x ) Diaforesis ( )

Clase 4: SISTEMA PULMONAR

 Respiración: Oximetría de pulso 96 % Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
 Tos: si ( ) No (x) Secreciones: Si ( ) No (x) Características: ……..……………………………………
 Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( x ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crepitos ( )

DOMINIO 04: ACTIVIDAD / REPOSO

Clase 1: REPOSO Y SUEÑO

 Horas diarias de sueño: 10 horas Se siente descansado: Si ( ) No ( x )

 Se despierta temprano: SI
 Sueño: Tranquilo: ( x )Insomnio ( ) Pesadillas ( ) Somnolencia Diurna ( )
 Usa algún medicamento para dormir No

Clase 2: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

ACTIVIDADES 0 1 2 3

Movilización en la cama 0 0= Independiente

Deambula 1= Ayuda de otros

Ir al baño/ bañarse 0

Tomar alimentos 0

Vestirse 0
2= Ayuda de personal equipo

3= Dependiente incapaz

DOMINIO 05: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

 Orientado: Tiempo ( x ) Espacio (x ) Persona ( x)

 Reacción frente la enfermedad: ansiedad ( x ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( )
 Defectos del lenguaje: no
 ¿Qué conoce Ud. sobre su enfermedad? es embarazo

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCIÓN

Clase 1: Auto concepto

 Participación en el autocuidado: Si ( x ) No ( )
 Sentimientos de culpa: Si ( x ) No ( )
 Resentimiento: Si ( ) No ( x ) Cólera: Si ( ) No ( x ) Temor: Si ( x ) No ( )
 Expresiones de duda: Si ( ) No ( x ) Apatía: Si ( ) No ( x )
 Ansiedad: Si ( x ) No ( )
 Falta de Iniciativa: Si ( ) No ( x )
 Acepta sus puntos fuertes: Si ( x ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( x ) No ( )
 Expresiones negativas sobre sí misma: Si ( x ) No ( )
 Resistencia al cambio: Autoestima: Alta ( ) Baja (x )
 Aceptación de la imagen corporal: Si ( x ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( x )
 Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No ( x)

DOMINIO 07: ROL RELACIONES

 ¿Con quién vive?: Solo ( ) Amigos ( ) con su familia: ( ) Otros: pareja

 Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños: Desinterés ( ) Negligencia ( )
 Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros Especifique:………………………………….……………..
 Composición familiar: Nuclear ( x) Extensa ( ) otros:…………………………………………………..
 Reacción individual y de la familia frente a esos acontecimientos: Embarazo (x) Divorcio ( ) Muerte ( )
Nac. de un nuevo ser ( ) Especifique………………………………………………………………………
 Conflictos familiares: (Violencia familiar, infidelidad, alcoholismo, drogadicción, pandillaje, económicos,
abandono). Especifique: separación con los padres
 Cuidados a la mujer en el periodo de Gestación, Parto y Puerperio: si
 Cuidados del recién nacido: Efectiva ( ) Inefectiva ( ) Motivo ……………………………..…………
 Relación familiar entorno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( ) Especifique:……………………..…..
 Relación familiar en relación a la gestante:…………………………………………………………………
DOMINIO 08: SEXUALIDAD

 Se identifica con su sexo: Si ( x ) No ( )

 Su relaciones sexuales son : Bisexuales ( ) Heterosexuales ( x ) Homosexuales ( )
 Durante su relación sexual usted siente: Satisfacción Si (x) No ( ) Porque…………..…………………
 Dolor: Si ( ) No (x) Especifique:……………………………………………….………………………..
 Tiene preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad actual: Si ( x ) No ( )
Especifique:………………………………….………………………………………………………………
 Presencia disfunción sexual (frigidez, etc.) No (x) Si ( ) Especifique:…….………………………………
 Recibe consejería sexual: Si ( ) No ( x )
 Menarquía………..……… Menopausia…...…………… Sangrado post - menopausia: Si ( ) No ( )
 Régimen catamenial ( 3 dias )
 Ciclo menstrual: Regular ( ) irregular (x ) Fecha de ultima menstruación (FUR) 27/11/2021
 Inicio de relaciones sexuales: 16 años
 Citología (PAP) (fecha y resultados):……………………………………………………………………….
 VDRL (fecha resultado):……………………………………………………………………………..………
 Prueba rápida de VIH (fecha y resultado): 16/02/2022 negativo
 Hemorragias uterinas – cervicales y/o post parto: Si ( x ) No ( ) Especifique la causa: coagulo de sangre
 Uso de anticonceptivos: Si ( ) No ( x) Especifique:……………………………………………………….
 Lesiones genitales: Si ( ) No (x) Características:…………………………………………………………….
 Realiza autoexamen de mamas: Si ( ) No (x) Frecuencia:……………….……………………………….
 Mamografía: Si ( ) No ( x) Fecha:……….…………………………………………………………………
DATOS OBSTETRICOS:

Embarazo Previo:
 Número de partos: Vaginales: 0 Cesáreas: 0
 Número de embarazos: 1 Normal: 0
 Embarazo gemelar: Si ( ) No ( x ) Embarazo ectópicos: Si ( ) No ( x ) Embarazo Molar: Si ( ) No ( x )
 Patológicos:……………..Feto muerto:………………Abortos: Si ( ) No (x) N°:……………………….
 Parto Prolongado: Si ( ) No ( ) Parto Prematuro: Si ( ) No ( )
Especifique causa:……………………………………………………………………………………………
 N° de hijos:……………..Vivos:………….. Peso del Recién Nacido: Bajo ( ) Normal ( ) Mayor ( ) Fallecidos:
…………………………………………………………………………………………………….

Embarazo actual:
 Rubeola ( ) Citomegalovirus ( ) Herpes ( ) Sífilis ( ) Preeclampsia ( )
Desprendimiento de placenta ( ) Placenta previa ( ) Retención placentaria ( ) Eclampsia ( )
Gestación múltiple ( ) Ruptura Prematura de Membranas (RPM) ( )
 Presencia de flujo vaginal: Si ( ) No (x) Características:……………………………………..
 Hemorragia vaginal: Si ( x) No () Características: coagulo color oscuro
 Mamas características: Piel de naranja( ) Retracción del pezón( ) Tumefacción( ) Endurecimiento( )
Calor ( ) Dolor (x) Grietas del pezón ( )
 Presencia de secreciones: Si ( ) No (x) Especifique:……….…………………..……………….…………
 Ecografía Pélvica……………………………………..Ecografia transvaginal………………….…………
 Altura uterina:……………………………………………………………………………………………….
 Posición Fetal (maniobras de leopold) (VER ANEXO N° 01)……………………………………..………
 Trabajo de parto: Si ( ) No ( )
 Contracciones de braxton- Hicks:……………………………………..………………………………………
 Numero de contracciones:……. Frecuencia:…… Duración:…..Segundos……….Intensidad:………+ /+++
 Tacto vaginal:Borramiento………………... % Dilatación…………………...cm. Tipo:……………...…………
 Recibe atención por personal de salud: Si ( ) No ( ) Especifique:……………………………………………..
 Otros cambios físicos del sistema reproductor presentes durante la gestación: Especifique:…………………
………………………………………………………………………………………………………………….

Puérpera:
 Estado de puerperio: Inmediato……………….…Mediato………………………………………………….
 Cambios fisiológicos que se presentan en el puerperio:………………………….………………………....
……………………………………………………………………………………………………….….……..
 Valoración de los loquios: Cantidad…………….. Olor……………………….. Color……………………..
 Cambios en la involución uterina:…………………………………………………...………………………..
 Cambios en las mamas:……………………………………………………………………………………………

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS:

 Cambio de vivienda familiar en los últimos años Si (x) No ( ) Especifique motivo: separación con los padres
 Violencia sexual Si ( ) No ( x ) fecha
 Presento algún cambio de conducta frente a la violencia sexual no aplica
(depresión, mutismo, agresión, ira, temor, pesadillas, culpa, paranoia, confusión, negación, etc.)
 Presento algún cambio de conducta frente al: (embarazo, aborto, parto, puerperio, etc.) si
 Recibió tratamiento y/o apoyo psicológico: Si ( ) No (x) Especifique:
…………………………………………….
 Reacción frente a procedimientos, enfermedad terminal, perdida y muerte: Preocupación ( ) Ansiedad ( x )
Nerviosismo ( ) Aprehensión ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( )
Otros:………………………………………………………………………………………………………

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

 Religión Católica ( x ) Evangelista ( ) Adventista ( ) Mormón ( ) Testigo de Jehová ( )

Otros………………………….……………………………………………………………………………..
 Restricciones religiones: No (x ) si ( ) Otros Especifique:……..………………………………………
 Fuentes de Apoyo: Capellán ( ) Pastor ( ) Especifique:………..……………………………………..
 Solicita ayuda para asistir a misa (Capilla): Si ( ) No ( x )………..……………………………………
 ¿En las decisiones de su vida, los valores /creencias le ayudan?: Si ( x ) No ( )
Especifique:……………………………………………………………………………………………….....
 Si enfrentan sus creencias con su salud o con el tratamiento: No (x) Si ( ) Especifique:……………………

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

 Estado de Enfermedad Controlada No ( ) si ( ).

 Presencia de Procedimientos invasivos No ( ) si ( ) Especifique:……………………………………………..
 Estados de la piel y mucosas: Integridad, No ( ) si ( )
 Herida quirúrgica ( ) localización:…………………... Cerrada ( ) Abierta ( ) Infectada: No ( ) Si ( )
 Episiorrafia ( ) Infectada: No ( ) Si ( )
 Presencia de rasgado: Si ( ) No ( ) Uterino: ……………………………… Rectal:………..……………………
 Lesiones en piel y mucosas ( ) Localización:…………..……………….. Tipo:………………………….……
 Equimosis ( ) Localización:……………………………………………………………………………………..

DOMINIO 12: CONFORT

 Dolor : No ( ) Si ( x )
 Localización: mamas
 Irradiación:………………………………………………………………………………………………
 Intensidad: Escala Numérica de 0 a 10: 3
 Duración: Agudo ( ) Crónico ( )
 Tipo de dolor: leve
 Medidas Antálgica: Adopta posiciones Antálgica No ( x ) Si ( )
 Fármacos utilizados para el dolor, Especifique:
……………………………………………………………………………………………..
 Actitud que adopta la persona frente al dolor: actitud de fortaleza
 Náuseas No ( x) Si ( ) Motivo:………………………………………………………………………
 Fobias No ( x) Si ( ) Especifique:………………………………………………………………….
 Se siente cómodo en sus relaciones con: su familia No ( ) Si ( x ) con sus amigos No ( ) Si ( x ),
grupos sociales No ( ) Si ( x )
 Se siente cómoda en su estado de gestación: si
 DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
 Diagnósticos Nutricionales: Normal ( x )
 Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) severa ( )
 Desnutrición Crónica Aguda ( ) Desnutrición Crónica reagudizada ( )
 Riesgos Nutricionales:………………………………………………………….. Obesidad: ( )
 DIAGNÓSTICO DE DESARROLLO:
Normal ( x) Riesgo ( ) Retraso ( ) en: Motricidad grueso ( ) Fino ( )
 Lenguaje: ( ) coordinación ( ) social ( )
 Comentarios:……………………………………………………………………………………………..…
 FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesión Cerebral ( ) Enfermedad
Mental ( )
 ADULTO: NUTRICIÓN: Índice de masa corporal: 26. 49 .Normal ( x ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
 DESARROLLO:
 Signos de incapacidad para mantener su desarrollo:
 Anorexia ( ) fatiga ( ) deshidratación ( ) Enfermedad ( ) dificultad para razonar ( ) Otros ( )
Especifique:………………………………………………………………………………………………