VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

DATOS GENERALES

Paciente: _______________________________________ Fecha nacimiento: ___________ Edad: __________

Fecha de ingreso al servicio: ___________ Servicio________ Hora: ______ Persona de referencia: ___________________
Procedencia: Admisión Emergencia otro teléfono ________________________
Forma de llegada: Ambulatorio Silla de ruedas Camilla
Peso: ______ Estatura: ________ IMC: _______ PA: _______ FC: _____ FR: ______ Tº _______ SatO2:_____
Fuente de Información: Paciente Familiar/amigo Otro: ____________________________________
Motivo de ingreso:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Dx. Médico al ingreso: ____________________________________ Dx. Médico actual: _________________________________

Fecha de la valoración: _____________________________

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRÓN PERCEPCIÓN
CONTROL DE LA SALUD Estado de higiene
Antecedentes de enfermedad y quirúrgicas:
Buena: ( ) Regular: ( ) Mala: ( )
HTA: ( ) Diabetes M: ( ) Gastritis/úlcera: ( )
TBC: ( ) Asma: ( ) ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad actual?
Fechas: _________________________
Otros: __________________________
Sin problemas importantes: _________

Intervenciones quirúrgicas Qué necesita usted saber sobre su enfermedad?

No: ( ) Si: ( )
PATRÓN RELACIONES – ROL
Cirugías: __________________________ (ASPECTO SOCIAL)
Fecha: ____________________________
Ocupación: _____________________
Estado civil:
Alergias y otras reacciones Soltero: ( ) Casado/a:( )
Conviviente: ( ) Divorciado/a: ( )
Otro __________________________
Fármacos: _______________________________ ¿Con quién vive?
Alimentos: _______________________________ Solo: ( ) Con su familia: ( )
Signos-síntomas: Otros __________________________
______________________________ Fuentes de apoyo:
Otros _________________________ Propio: ( ) Familia: ( ) Amigos: ( )
Otros ________
Recibe visita de familiares y/o amigos?
Factores de riesgo No ( ) Si ( )
Consumo de tabaco No ( ) Si ( ) Frecuencia:______________________
Consumo de alcohol No ( ) Si ( ) Como es la relación con su familia:
Consumo de drogas No ( ) Si ( ) Buena: ( ) Mala: ( )
Medicamentos (con o sin indicación
médica) PATRÓN DE VALORES – CREENCIAS

¿Qué medicamentos toma en casa?

_______________________________
_______________________________ Religión: __________________________
_______________________________ Restricciones religiosas: ______________
_______________________________ Solicita visita de capellán: _____________
_______________________________ Expresa dudas de la existencia de Dios:
_______________________________ Si: ( ) No: ( )
Tiene sensación de vacío espiritual:
Si: ( ) No: ( )
Expresa enojo, resentimiento sobre el sufrimiento: Rigidez de nuca: Si: ( ) No: ( )
Si: ( ) No: ( ) Comentarios adicionales:
Comentarios adicionales:
__________________________________________
__________________________________________
________

Estado emocional: (Paciente y familia) PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-

Tranquilo: ( ) Alegre: ( ) Ansioso: ( ) AUTOCONCEPTO
Resignado: ( )
TOLERANCIA A LA SITUACIÓN Y AL ESTRÉS
Negativo: ( ) Temeroso: ( ) Irritable: ( )
Indiferente: ( )
Desconfiado: ( ) Agresivo: ( ) Enojado: ( )
Lloroso: ( )

PATRÓN DE DESCANSO – SUEÑO __________________________________________

____
Horas de sueño durante la noche: _____________ ESCALA DE GLASGOW
Problemas para dormir: Si ( ) No ( ) APERTURA RESPUESTA RESPUESTA
Cuáles son las causas: ______________________ OCULAR VERBAL MOTORA
¿Usa algún medicamento para dormir? (4) (5) Orientado (6) Obedece
Si: ( ) No: ( ) Espontáneamen mantiene una órdenes
Especificar cuáles: _________________________ te conversación
(3) A la voz (4) Confuso (5) Localiza el
dolor
PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO
(2) Al dolor (3) Palabras (4) Sólo se
inapropiadas retira
(1) No (2) Sonidos (3) Flexión
Alerta  Letárgico  Obnubilado 
responde incomprensibles anormal
Estuporoso  Coma 
Postura de
Excitación psicomotriz:
decorticación
Orientado:
(1) No responde (2) Extensión
Tiempo: ( ) Espacio: ( ) Persona: ( )
anormal
Presencia de anomalías en:
Postura de
Audición: ( ) Visión: ( )
descerebración
Habla/lenguaje: ( )
(1) No
Otro:
responde
__________________________________________
(flaccidez)
__________________________________________
________
Dolor/molestias: Puntaje total: _______________________
Si: ( ) No: ( ) Exámenes neurológicos complementarios: (fecha y
conclusión)

Radiografía:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
____________

Tomografía:
__________________________________________
____
Descripción de la escala del dolor EVA: ________
__________________________________________
Ubicación: ___________________
____
Expresión facial: _________________________
Ceño fruncido:
Resonancia Magnética:
Si: ( ) No: ( )
__________________________________________
Expresión verbal de dolor:
__________________________________________
Si: ( ) No: ( )
________
PACIENTE SEDADO:
Pupilas:Isocóricas ( ) Anisocóricas ( )
Si: ( ) No: ( ) Tipo de sedación:
Reactivas: ( ) No reactivas: ( )
________________________________________
Midriáticas: ( ) Puntiformes: ( )
Mióticas: ( ) ESCALA DE SEDACIÓN DE RASS
Diámetro: OD: _______ OI: _______ PJE DESCRIPCIÓN
Quemosis: Si: ( ) No: ( )
Ojos de mapache: Si: ( ) No: ( ) +4 Combativo, violento, peligro inmediato para
Signo de Batle: Si: ( ) No: ( ) el grupo
 +3 Muy agitado Se jala o retira los tubos o Cantidad y características de las secreciones:
catéteres; agresivo ______________________________
+2 Agitado Movimiento frecuentes y sin __________________________________________
_________________________
propósito, lucha con el ventilador ANALISIS DE GASES ARTERIALES:
+1 Inquieto Ansioso, pero sin movimientos PH __________
agresivos o vigorosos PO2 _________
0 Alerta y calmado PCO2 ________
-1 Somnoliento No está plenamente alerta, pero Ct02 _________
RX DE TÓRAX:
se mantiene despierto(apertura y contacto
Si: ( ) No: ( )
ocular) al llamado verbal (≥ 10 segundos) Observaciones______________________________
-2 Sedación leve Despierta brevemente al __________________________________________
llamado verbal con contacto ocular ________

Puntaje: ___________________________

PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO

ACTIVIDAD RESPIRATORIA
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Frecuencia respiratoria: ________x´
Sat. de O2: _________
Normal: __________ FC: ________x´ Regular: ( ) Irregular: ( )
Taquipnea: ( ) Polipnea: ( ) Bradipnea: ( Pulso periférico:
) Normal: ( ) Taquicardia: ( ) Bradicardia:
Disnea: ( )
En reposo: ( ) Al ejercicio: ( ) Presión arterial: ______/______ mm Hg
Se cansa con facilidad: PAM: ______________ mm Hg
Si: ( ) No: ( ) Edema: Si: ( ) No: ( )
Presencia de cianosis: Localización:
Central: ( ) Periférica: ( ) ________________________________
0-0.65cm = (+): ( )
Ruidos respiratorios:
0.65-1.25cm = (++): ( )
Si: ( ) No: ( )
1.25-2.50cm = (+++): ( )
Estertores: ( ) Crepitantes: ( )
Riego periférico:
Roncantes: ( ) Sibilancias: ( )
MSI: Normal: ( ) Cianosis: ( ) Fría: ( )
Presenta tos:
MSD: Normal: ( ) Cianosis: ( ) Fría: ( )
Si: ( ) No: ( )
MII: Normal: ( ) Cianosis: ( ) Fría: ( )
Eficaz: ( ) Ineficaz: ( )
MID: Normal: ( ) Cianosis: ( ) Fría: ( )
Reflejo de la tos:
Trombosis venosa: _________________
Presente: ( ) Disminuido. ( ) Ausente: ( )
Secreciones: Presencia de líneas invasivas:
Si: ( ) No: ( ) Cateter venoso periférico:( )
Color: ______________________ Ubicación: _______________________
Consistencia: ____________________ Fecha de colocación: _______________
Cantidad: ___________________ Existe signo de flebitis: ( )
Características: ___________________ Cateter Venoso Central: ( )
Aleteo nasal: ( ) PVC: ( ) Línea Arterial: ( )
Uso de músculos accesorios: PVC: ____________
Retracción Subcostal: ( )
Retracción intercostal: ( ) EJERCICIO: CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO
Apoyo ventilatorio no invasivo:
CBN: ( ) Bolsa de Reservorio: ( ) 1= Independiente
Sistema Venturi: ( ) 2= Parcialmente dependiente
Litros/minuto: _______________________ 3= Totalmente dependiente
APOYO VENTILATORIO INVASIVO:
TET: ( ) 1 2 3
Nº: _____ Nivel: _______ Comisura: _________
Traqueostomía:
Movilización en cama
Si: ( ) No: ( )
Deambula
VENTILACIÓN MECÁNICA:
Si: ( ) No: ( ) Ir al baño/bañarse
Modo: ______ l/min/ ___________ Tomar alimentos
FiO2: ___________ Vestirse
PEEP: ________ Sat. O2: _________ Grado de dependencia
Toracocentesis:
Si: ( ) No: ( ) Interpretación:_____________________________
__ Cantidad: ________
Aparatos de ayuda: Otras Características:
Ninguno: ( ) Muletas: ( ) __________________________________________
Andador: ( ) Bastón: ( ) ___
S. Ruedas: ( ) SNG: _____ SNY: _____
Otros: ________________ Nutrición parenteral: ( )
Movilidad de miembros: Nutrición enteral: ( )
Conservada: ( ) Flacidez: ( ) Abdomen:
Contracturas: ( ) Parálisis. ( ) Normal: ( ) Distendido: ( )
Hemiplejia: ( ) Cuadriplejía: ( ) Doloroso a la palpación: ( )
Paraplejia: ( ) Timpánico: ( ) Mate: ( )
Fuerza muscular: Ruidos hidroaéreos:
Conservada: ________ Presentes: ( ) Ausentes: ( ) Normales: ( )
Disminuida: ______ Aumentados: ( ) Disminuidos: ( )
Comentarios adicionales: Drenajes:
__________________________________________ Si: ( ) No: ( )
__________________________________________ Kehr: ( )Pen rose: ( )
________ Otros ________________________________
Ubicación: ____________________________
Características de drenaje:
______________________________
Cantidad: ______________ cc
Herida operatoria:
Si: ( ) No: ( )
Fecha de la cirugía _________________
PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO Ubicación: ______________
Apósitos:
Temperatura: _________ ºC Manchados: ( ) Húmedos : ( ) Secos: ( )
Piel: Características de las secreciones:
Coloración: __________________________________________
Normal: ( ) Pálida: ( ) Cianótica: ____
( )
Ictérica: ( ) Enrojecida: ( ) Hematomas: VALORACIÓN DE UPP:
( ) Equimosis: ( ) ESCALA DE NORTON
Ubicación: _________________________ Estado físico Estado Actividad Movilida Incontinencia Pje
Hidratación: general mental d
Seca: ( ) Turgente: ( )
Integridad: Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Intacta: ( ) Lesiones: ( ) Mediano Apático Disminuida Camina Ocasional 3
Especificar: con ayuda
__________________________________________
____
Regular Confuso Muy Sentado Urinaria o 2
Cavidad bucal: limitada fecal
Dentadura:
Completa: ( ) Incompleta: ( ) Ausente: ( ) Muy alto Estuporos Inmóvil Encamado Urinaria y 1
o fecal
Prótesis: ( ) Caries: ( ) comatoso
Ubicación: _________________________ CLASIFICACION DE RIESGO: PUNTUACION:
Mucosa oral:
Intacta: ( ) Lesiones: ( ) DE 5 A 9-------------- Riesgo muy alto.
Hidratación: DE 10 A 12---------- Riesgo alto
Húmedas: ( ) secas: ( )
DE 13 A 14 --------------- Riesgo medio.
Semisecas: ( ) Lengua saburral ( )
Peso: _______ Kg Talla: __________cm. MAYOR DE 14 - Riesgo mínimo/ no riesgo.
IMC: ____________
Cambio de peso durante los últimos días: Hemograma:
Si: ( ) No: ( )  Hemoglobina: _____________
Especificar: _____________ Kg  Hematocrito: ______________
Dieta: NPO: ( )  Eritrocitos: _______________
Tipo de dieta: __________________  Leucocitos: _______________
Apetito:  Plaquetas: ________________
Normal: ( ) Aumentado ( ) Disminuido  Abastonados: _____________
( )  Segmentados: _____________
Sed:  Eosinófilos: _______________
Normal: ( ) Aumentada: ( ) Disminuida: ( )  Basófilos: _________________
Dificultad para deglutir:  Linfocitos: ________________
Si: ( ) No: ( )  Glucosa: __________________
Nauseas: ( ) Vómitos: ( )  Otros: ____________________
Bilioso: ( ) Porráceo: ( )  PH:
Alimenticio: ( ) Hematemesis: ( )  HCO3:
 Electrolitos: __
______________________________________
PATRÓN DE ELIMINACIÓN __
Hábitos intestinales ______________________________________
Nº de deposiciones/día: ______________ __
Hace cuantos días no defeca: __________
Consistencia: ______________________
______________________________________
Cantidad: _________________________ __
Normal: ( ) Melenas: ( ) ______________________________________
Hematequesis: ( ) __
Estreñimiento: ( ) Diarrea: ( ) Incontinencia: ( ) ______________________________________
Presencia de colostomía: ( ) __
Ileonostomía: ( ) ______________________________________
Ubicación: _________________________ __
Elimina flatos: Si: ( ) No: ( )
______________________________________
Hábitos vesicales:
Frecuencia: ________ / día Cantidad/hora: __
________ ______________________________________
Normal: ( ) Anuria: ( ) __
Oliguria: ( ) Poliuria: ( ) ______________________________________
Disuria: ( ) Coluria: ( ) __
Hematuria: ( ) Piuria: ( ) ______________________________________
Incontinencia: ( ) Retención: ( ) __
Sistema de ayuda: ______________________________________
Sonda vesical: ( )
__
Fecha de colocación: __________
Colector urinario: ( ) Pañal: ( ) ______________________________________
Balance hídrico: Horas ____ __
Ingresos: ___________________ ______________________________________
Egresos: __________________________ __
Total BH: __________________
Nombre del médico tratante:
______________________________________
EXAMEN COMPLETO DE ORINA: __
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________ Nombre de la enfermera de turno:
____________ __________________________________
Nombre del estudiante de enfermería:
ECOGRAFÍA RENAL:
__________________________________________
__________________________________________
Firma: ____________________________
__________________________________________
____________ Fecha: ____________________________

PATRÓN DE Revisado por

SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN Lic. Fany A. Condori Cardoza
Secreciones anormales en genitales: Docente coordinadora de la asignatura:
Si: ( ) No: ( ) Cuidado Enfermero en la Salud del Adulto I
Especifique: 2023-I
__________________________________
Otras molestias:
__________________________________
Especifique molestias:
________________________________________

TRATAMIENTO ACTUAL

Fecha
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