PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. DATOS GENERALES DEL CLIENTE /PACIENTE: (NO LLENAR DATOS)

Iniciales:___________Edad:_________ Sexo ______Procedencia:_________________
Ocupación:__________________Estado civil___________ Religión:________________
Fecha de ingreso:________________Servicio:_______________Cama:_____________
Diagnostico médico actual:_________________________________________________

II. DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO:

DEFINICION: Fisiopatología, signos y síntomas de cada diagnóstico.
Descripción breve de la cirugía.
Descripción de los signos y síntomas del paciente al ingresar al hospital, actualmente
si difieren (cuadro comparativo de ingreso actual, analizar la diferencia).
III. PLAN MEDICO ACTUAL
IV. VALORACION DE ACUERDO A PATRONES FUINCIONALES DE SALUD (GORDON)

A. Percepción de Salud - Manejo de Situación de Salud.

1. Estado general de salud.
2. Uso de alcohol, tabaco, otras drogas.
3. Alergias (medicamentos, alimentos, otros).
4. Medidas preventivas de salud (vacunas, controles periódicos, examen de mama,
etc.).
5. Preocupación expresada sobre su estado de salud, internación.
6. Seguridad Tiene algún sentido que impide el cumplimiento de esta - necesidad en
forma independiente?
 Orientación - Riesgo de caerse de la cama o de la silla?
 Recibe medicamentos que alteran su nivel de conciencia como ser tranquilizantes:
sedantes, analgésicos?
 Resistencia a la infección - Tiene algún Problema que requiera aislamiento, asepsia
quirúrgica?
 Recibe oxigeno?
 Éste es un ambiente seguro? ¿Puede alcanzar lo que necesita?
 Requiere supervisión para fumar?
 Otras observaciones
INDIQUE EL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
B. Patrón Nutricional - Metabolismo.
1. Higiene e Integridad Cutánea.
Apariencia general de la piel. Solución de continuidad: color, tugor, pigmentación;
erupciones.
Pelo - Descripción.
Uñas- Condición.
2. Estado Nutricional.
 Talla y peso actual (en relación a su edad; sexo, actividad).
 Pérdida? Aumento?
 Apetito Cambio
 Dieta normal Descripción de lo que come usualmente, preferencias,
influencia de factores culturales, económicos?
 Condición de cavidad oral dentadura, encías, lengua; membranas
mucosas.
 Disfagia, masticación; náuseas y vómito.
 Otras observaciones.
3. Líquidos y electrolitos.
  Control de líquidos? Ingreso adecuado?
 Signos de deshidratación - Sed; oliguria; turgor de piel; fiebre; pulso;
sequedad de boca o lengua; pérdida de peso?
 Pérdida de líquido por heridas; sonda naso gástrica; diarrea, vómito,
sudoración?
 Recibe diurético? Edema? Aumento de Peso? Restricción de líquidos? * Si
tiene análisis de laboratorio (electrolitos), son los resultados normales?
C. Patrón de Eliminación.

1. Intestinal.
 Hábitos normales; constipación, diarrea.
 Flatulencia; dolor; anormalidades en deposiciones.
 Incontinencia; otros problemas; uso de laxantes, enemas.
2. Urinario.
 Patrón normal: poliuria, oliguria, anuria, retención, disuria.
 Incontinencia; características de la orina.
 Uso de sondas, ayuda necesaria para ir al baño.
 Otros problemas.
D. Patrón de Actividad y Ejercicio.
1. Valoración cardiopulmonar.
 Temperatura corporal (siente frío, calor); temperatura oral, rectal; axilar).
 Pulso- frecuencia, ritmo, fuerza.
 Presión arterial - variación de más alto o más bajo; en reposo o parado, si está
indicado.
 Respiración - frecuencia, ritmo, profundidad, respira por la boca? Disnea,
ortopnea, requiere oxigeno? Cianosis
 Tos - tipo; características, congestión pulmonar? Esputo?
 Traqueotomía? Anormalidad respiratoria?

2. Capacidad motora.
 Grado de movilidad: Reposo uto, relativo, ambulatorio.
 Asistencia para deambular - muletas, andador, silla de ruedas, otra persona.
Requiere rehabilitación? Tipo? Donde?
 Ejercicio: activos, pasivos, tono muscular, contracturas, espasmo.
 Equilibrio, debilidad muscular, parálisis, pérdida de miembro, prótesis.
3. Actividad y diversión: intereses, hobbies.
4. Hay déficit de autocuidado? (En alimentarse, vestirse, higiene?)
E. Patrón Sueño - Descanso.
 Horas de descanso en 24 horas: día, tarde (siesta), noche.
 Requiere sedante, tranquilizante, otras medidas para poder dormir.
 Factores ambientales que influyen en el descanso, Como descansa
F. Patrón Cognoscitivo - Perceptual.
1. Sensorial. (Frio - calor)
2. Alteración en procesos mentales (pensamiento, memoria).
3. Conocimiento del proceso de enfermedad, diagnóstico médico, Plan de cuidados,
medicamentos, dieta; ejercicio, plan de rehabilitación.
G. Patrón de Autopercepción y Autoconcepción (Concepto de sí mismo)
Necesidades psicosociales.
 Estado emocional - reacciones emocionales, ansiedad, miedo; ira, agresividad,
depresión, aislamiento; llanto; expresiones faciales; ademanes; lenguaje
corporal.
 Efecto de enfermedad en el autoconcepto; imagen corporal; identidad personal;
crecimiento y desarrollo. (Planes de su vida)
H. Patrón de Relación con el Rol.
1. Relaciones interpersonales.
2. Cambios o pérdidas personales o familiares: miembro de familia, pertenencias,
trabajo, efecto de enfermedad o cirugía (efecto).
3. Cambio de rol como padre o madre: relación con hijos.
I. Patrón Reproductivo - Sexual
1. Alteración en el sistema reproductivo - en el pasado o presente.
2. Amenaza a la sexualidad mediante la internación - uso de baño con otras personas,
sonda, aseo personal que no puede realizar.
3. Actitud hacia su propia sexualidad: como habla de su esposo / esposa?
J. Patrón de Capacidad de Afrontar las Situaciones de Stress.
Relación de cliente y su familia a la Enfermedad / Cómo se está adaptando a su estado
de salud?
Negación, ira, hostilidad, tristeza, depresión, aceptación.
Causa de stress en el pasado, forma habitual de afrontar estas situaciones?
Reacción de la familia respecto a la enfermedad, tratamiento, atención de enfermería,
internación?
K. Patrón de Creencias y Valores.
Cómo manifiesta sus valores?
Espiritual - comunica verbal o no - verbalmente su interés o necesidad de religión?
 Pide o usa la Biblia, rosario, oraciones?. Responde al deseo de otros de hacer
oración?
 Solicita hablar con el sacerdote, pastor u otra persona que pueda responder a
sus necesidades espirituales?
 La religión es una manera de afrontar la amenaza que es su enfermedad,
diagnóstico o limitaciones impuestas
 HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA
Fecha………………………..hospital……………………………….. No Historia clínica……. No de cama………….
DATOS PERSONALES
Nombre………………………….. Edad…………… Sexo……………….. Procedencia………………………..
Ocupación………………………. Religión…………………………………… Estado civil…………………………………..
I. PATRON COGNOPSITIVO PERCEPTUAL:
a.- captación de ideas si………….. No……………
b.- Responde a preguntas Si………………. No…………….
c.- audición Buena…………. Disminuida…………….. Ausente………..
d.- Orientación: Tiempo………. Lugar…………… Persona………….
e.- Visión: Buena…………Disminuida………… Ausente…………. usa anteojos……..
f.- Sufre algún tipo de incomodidad………………………………………………..
Dolor………………………………………….. como lo maneja …………………………..
II. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO
a.- peso actual…………
b.- piel: integra…………
c.- Dentadura: postiza…….
e.- Descripción de la dieta acostumbrada ..
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………..
f.- cantidad de líquidos ingeridos día………………………………………….
g.- existe restricciones en su dieta ………………………………………………………………………
H.-Alergias: alimentos………………………… medicamentos……………………..
Otros………………
III. PATRÓN DE ELIMINACIÓN
a. Intestinal:
• frecuencia…………………
- • Características………………………..
- Incomodidad……………………
b. Urinario:
• frecuencia………………………….
• características…………………………….
• problemas para controlar………………………..
c. Pérdidas de líquidos por otras vías:
• fiebre……………………….. – vómitos…………………… - otros……………………….
IV. Patrón DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO
a.- Marcha
Normal……………. Con ayuda……. Otros…………………..
b. Postura…….................
c.- Ausencia de un miembro………………..
d.- Movilidad de las articulaciones…………………………
• Normal…….. Dolor…………
• Anquilosis…………… Otros……………
e.- Fuerza muscular: - Normal………………………….. Disminuida………………………..
………
f.- Pulso: Frecuencia…………………………………….
g.- Equipos por Asistencia:
• Burro……………………….. Silla de ruedas………………………
• Bastón………………….….. Otros…………………………………
h.- Presión arterial……………………………………………………………..
 i.- Practica de ejercicios………………………………………………………
j.- Niveles funcionales:
- Nivel 0 Autocuidado completo.
- Nivel 1 Requiere un aparato o equipo especial.
- Nivel2 Requiere ayuda o supervisión de otra persona.
- Nivel 3 Requiere ayuda o supervisión de otra persona o equipo especial.
- Nivel 4 Dependiente y no participa.

V. PATRON SUEÑO DESCANSO

a.- Sueño: tranquilo…………………. Alterado……………….. Otros……………
b.- Usa medicación para conciliar el sueño…………………………………………..
c.- Horas de sueño diario………………………………….. Siesta……………………………
VI. PATRON DE AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO
a.- Como se describe a si mismo? ………………………………….
b.- Se siente a gusto consigo mismo? Si…………………. No………………..
c.- Es sociable y amigable con su entorno familiar y social: Si………….. No………………
d.- Siente: Temor………….. Ansiedad……………………….. Depresión…………….
e.- Que le ayuda a sentirse mejor…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………….
f.- Consume alguna medicación?.................................................................................
VII. PATRON DE RELACION CON EL ROL
a.- vive solo (a)……………………………….. Con la familia……………………………………..
• Cual es la estructura familiar……………………………………………………………………….
b.- Existe problemas familiares Si…………… No………………………………………
c.- La familia depende de Ud. Para el sustento ……………………………………………………….
d.- Como afronta la familia su enfermedad?...................................................
e.- Pertenece algún grupo social? Si…..….. No……………….
f.- Le alcanzan sus ingresos para cubrir sus necesidades……………………………………….
g.- Se siente integrado o aislado de la comunidad? Si………….. No…………………..
VIII. PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL
a.- Existe problemas en sus relaciones sexuales?..............................................
b.- Usa anticonceptivos?...............................................................................
c.- Sufre alguna enfermedad en el aparato reproductivo’ Si……… No…..……
d.- Menarquia………………………………. Fecha UPM…………………………….
e.- Número de embarazos…………………….. No de hijos…………………………………….
IX. PATRON DE CREENCIAS Y VALORES
a.- Que espera Ud. De la vida………………………………………………………………………..
b.- Es importante para usted la religión? Si…………… No…………………………….
LISTADO DE PROBLEMAS IDENTIFICADOS EN LA VALORACIÓN AL PACIENTE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS
1.
2.
3.
4.
5.
 PLAN DE CUIDADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESPERADO INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

PLAN MÉDICO ACTUAL

DIETA:

SOLUCIONES PARENTERALES
SOLUCIÓN HORARIOS COMPOSICIÓN DE LA SOLUCIÓN

MEDICAMENTOS PRESCRITOS
NOMBRE GENÉRICO CONCENTRACIÓ ACCIÓN FARMACOLOGICA DOSIS DILUSION CUIDADOS DE ENFERMERÍA
N
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

INTERPRETACIÓN EN
ESTUDIO MOTIVO DE LA SOLICITUD VALORES DE REFERENCIA VALORES DEL PACIENTE RELACIÓN AL DIAGNÓSTICO
MÉDICO
ADJUNTAR LA DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL DIAGNÓSTICO MÉDICO:
DEFINICION: Fisiopatología, signos y síntomas de cada diagnóstico.
Descripción breve de la cirugía.
Descripción de los signos y síntomas del paciente al ingresar al hospital, actualmente si difieren (cuadro comparativo de ingreso actual, analizar la
diferencia). Añadir referencias bibliográficas al estilo APA.