MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

ANEXO TÉCNICO No. 9

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

FECHA 2 0 2 3 - 0 3 - 2 8 HORA 1 0 - 4 0

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre: H O S P I T A L B I E N A V E N T U R A D O NIT. X 9 0 0 . 1 0 4 . 7 2 6 - 4
C.C.
Codigo 5 2 0 0 1 0 2 5 8 1 0 1 Dirección Prestador A V. C A R R E R A 6 8 2 7 B 1 7 1
Teléfono 0 . . . 8 8 3 7 0 1 4 8 Departamento BOGOTA Municipio LA PLATA
CUNDINAMARCA
Indicativo Numero

DATOS DEL PACIENTE

LOPEZ ADAN CLAUDIA MILENA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte 1 1 0 5 0 5 6 1 2 6

Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de Identificacion
X Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento 2 2 0 9 1 9 6 1
Dirección de la Residencia Habitual: C A L L E 3 3 2 4 B 13 Teléfono 3 1 1 2 7 2 1
Departamento: C U N D I N A M A R C A Municipio: B O G O T A
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO S A N I T A S CODIGO: E P S 0 0 5
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
LOPEZ MARTINEZ MARIA CAROLINA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte 1 0 2 9 1 3 9 7 0 6

Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de Identificacion
X Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria
Dirección de la Residencia Habitual: c R A 1 2 1 4 0 1 Teléfono 3 1 1 0 5 2 3
Departamento: C U N D I N A M A R C A Municipio: B O G O T A

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE

Nombre: M A R I A C L A R A L E O N Teléfono: 3 1 2 4 2 1 7 0 1 4
Indicativo Número

Servicio que solicita la referencia U R G E N C I A S Teléfono Celular

Servicio para el cual se solicita la referencia N E U R O L O G I A

INFORMACION CLINICA RELEVANTE

PACIENTE CLAUDIA MILENA LOPEZ ADAN PRESENTA EPILEPSIA, SOLICITO EL PROCEDIMIENTO DE ELECTROENCEFALOGRAMA CONVENCIONAL 891401
FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE