“ANÁLISIS DE CASOS EN ADMISIÓN DEL USUARIO

A LOS SERVICIOS DE SALUD.

GA3-230101280-AA2-EV02”

MONICA MARIA SANTANA

SANTANA
FICHA: 2715805

SISTEMA NACIONAL DE APRENDIZAJE

SENA

TECNICO EN APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD

2023
SOLUCION DEL ANALISIS DE CASOS.
Uno de los procesos de mayor relevancia en la administración en salud, es el proceso de admisión
del usuario a los servicios de salud y es indispensable que el técnico en apoyo administrativo en
salud aplique los conceptos abordados en la normatividad y los lineamientos institucionales con el
fin de garantizar una adecuada y oportuna prestación del servicio a los usuarios.

Teniendo en cuenta lo anterior, lea atentamente cada uno de los siguientes casos, aplique lo
abordado en el material de formación “Prestadores y redes de servicio en salud” y realice la
actividad aplicando lo siguiente:

• Realice comprobación de derechos. Tomar pantallazo.

• Diligencie datos de identificación del paciente para la historia clínica.

• Diligencie los formatos de anexos de la Resolución 3047 de 2008 correspondientes (Anexo 1.

Historia clínica urgencias, Anexo 2. Formato anexo, Anexo 3. Formato factura, Anexo 4. Recibo
caja).

• Genere el cobro de pago compartido.

• Diligencie factura de venta de servicios.

• Defina valor y responsable del pago.

• Entregue la factura.

• Genere RIPS.

Caso A

Felipe Martínez, de 27 años afiliado a Vida salud EPS, beneficiario categoría A; CONSULTA POR
PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE DOLOR ABDOMINAL DE TRES DÍAS DE EVOLUCIÓN, ASOCIADO A
VÓMITO Y FIEBRE DE 39°C. Asiste al servicio de urgencias del HOSPITAL SAN PEDRO de II nivel de
atención. En el servicio de urgencias, el médico solicita ecografía abdominal, cuadro hemático,
BUN, creatinina, parcial de orina y solicita interconsulta por cirugía general. El cirujano diagnostica
apendicitis y lo lleva a cirugía, donde encuentran apéndice perforado más peritonitis generalizada.
El cirujano realiza apendicetomía más drenaje peritonitis, posteriormente lo hospitalizan en
habitación bipersonal por tres días y le dan salida.

Valores de la atención: AIU $45.000, ecografía abdominal $180.000, cuadro hemático $18.000,
BUN $14.000, creatinina $15.000, parcial de orina $12.000, interconsulta cirugía $55.000,
apendicectomía $1.100.000, drenaje peritonitis generalizada $980.000, hospitalización $675.000.

DESARROLLO:
• Realice comprobación de derechos. Tomar pantallazo.
• Diligencie datos de identificación del paciente para la historia clínica.
• Diligencie los formatos de anexos de la Resolución 3047 de 2008 correspondientes (Anexo 1.
Historia clínica urgencias, Anexo 2. Formato anexo, Anexo 3. Formato factura, Anexo 4. Recibo
caja).

- Anexo 1. Historia clínica urgencias

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD

RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO Fec Hor

2 0 2 3 - 1 1 - 0 1 2 2 : 3 4
INFORME ha: a:
INFORMACION DEL
PRESTADOR
N 2
I -
Nombre T X 2 5 8 4 8 1 4 3 8 1
C Núm D
HOSPITAL SAN PEDRO C ero V
Código 5 6 7 1 1 1 3 4 2 5 6 0
Dirección prestador:

6 0 1 6 3 1 4 5 5 5 CALLE 15 # 25-05
Teléfono: Departame CASANARE Munici YOAPL
indicativo número nto: pio:
CODI
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) GO: 0 9 1 5 1 1

El paciente no existe en la base

Tipo de inconsistencia de datos
Los datos del paciente no corresponden con los del documento de
identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
MARTINEZ X FELIPE X
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
identificación
Registro Pasap
Civil orte 1 1 1 6 7 8 8 4 6 7
Tarjeta de Adulto sin
identidad identificación Número documento de identificación
Cédula de Menor sin
X ciudadanía identificación
Cédula de Fecha de
1 9 9 6 - 0 7 - 0 5
extranjería Nacimiento
Dirección de Residencia Teléfo
Habitual: calle 37# 27- 86 no:
Municipi
Departamento: CASANARE o: YOPAL

Cobertura en salud

Regimen Subsidiado - Población Pobre no asegurada Plan adicional de

X Regimen Contributivo parcial sin SISBEN salud
Regime
n
Subsidi
ado - Población pobre no Asegurada con Desplaz Ot
total SISBEN ado ro
 INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE

INCORRECTA IDENTIFICACION (fisico)
Primer Apellido Primer
Apellido:
Segundo Segundo
Apellido Apellido:
Primer Nombre Primer
Nombre:
Segundo Segundo
Nombre Nombre:
Tipo Documento de Tipo Documento de
Identificación Identificación:
Número Documento de Número Documento
Identificación de Identificación:
Fecha de Fecha de
a a a a - mm- d d
Nacimiento Nacimiento:
Observaciones

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Teléfon
Nombre de quien reporta o
MONICA SANTANA indicativo número extensión
Teléfono
Cargo o actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO EN SALUD celular: 3 1 5 7 1 2 3 4 9 6

-Anexo 2. Formato anexo

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO Fec Hor

2 0 2 3 - 1 1 - 0 1 2 2 : 3 4
ATENCION ha: a:
INFORMACION DEL
PRESTADOR
N 2
I -
Nombre T 2 5 8 4 8 1 4 3 8 1
C Núme D
HOSPITAL SAN PEDRO C ro V
5 6 7 1 1 1 3 4 2 5 6 0 Dirección
Código
prestador:

6 0 1 6 3 1 4 5 5 5 CALLE 15 # 25-05
Teléfono:
Departam CASANARE Municipi YOPAL
indicativo número ento: o:
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA CODI
(PAGADOR) GO: 0 9 1 5 1 1
DATOS DEL PACIENTE
MARTINEZ X FELIPE X
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Identificacion
Pasap
Registro Civil orte 1 1 1 6 7 8 8 4 6 7
Adulto sin
Tarjeta de identidad identificación Número documento de identificacion
Cédula de Menor sin
X ciudadanía identificación
Cédula de Fecha de
extranjería Nacimiento 1 9 9 6 - 0 7 - 0 5
Teléfo
Dirección de Residencia Habitual: CALLE 37 # 27 - 86 no:
Municip
Departamento: CASANARE io: YOPAL
Cobertura en salud

Regimen Subsidiado - Población Pobre no asegurada Plan adicional de

X Regimen Contributivo parcial sin SISBEN salud
Regime
n
Subsidi
ado - Población pobre No asegurada con Desplaz Otr
total SISBEN ado o

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
Enfermedad Accidente de Evento Clasificación 1.
X General trabajo Catastrófico Triage Rojo
2.
Enfermedad Accidente de Amarill
Profesional tránsito Xo
3.
Verde

Ingreso a Urgencias

Hor Paciente Viene S N

2 0 2 3 - 1 1 - 0 1 2 2 : 3 4
Fecha: a: Remitido i Xo

Nombre del prestador de servicios de salud que Códi

remite go
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Municip
Departamento: XXXXXXXXXXXXXXX io: XXXXXXXXXXXXXX

Motivo de consulta:
CONSULTA POR PRESENTAR CUADRO CLÍNICO DE DOLOR ABDOMINAL

Codigo Descrip
Impresión Diagnóstica: CIE10 ción
Diagnóstico
principal
Diagnóstico
relacionado 1
Diagnóstico
relacionado 2
Diagnóstico
relacionado 3

Destino del Paciente

 Domici Internaci Contrarremi
lio X ón sión
Observa Remisi Ot
X ción ón ro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Teléfon
Nombre de quien informa o 3 1 5 7 1 2 3 4 9 6
MONICA SANTANA indicativo número extensión
Teléfono
Cargo o actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO EN SALUD celular:
MPS-AIU V5.0 2008-07-11

Anexo 3. Formato factura

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE Fec Hor

2 0 2 3 - 1 1 - 0 1 2 2 : 3 4
SOLICITUD ha: a:
INFORMACION DEL PRESTADOR
(solicitante)
N 2
I -
Nombre T X 2 58 4 81 4 38 1
C Núm D
HOSPITAL SAN PEDRO C ero V
5 6 7 1 1 1 3 4 2 5 6 0 Dirección
Código
prestador:
CA
LL
E
15
#
Teléfono:
25
-
6 0 1 6 3 1 5 5 5 05
Departamen Munic YOPAL
indicativo número to: ipio:
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA CODI
(PAGADOR) GO:
DATOS DEL PACIENTE
MARTINEZ X FELIPE X
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Identificación
Registro Pasapor
Civil te 11 1 67 8 46 7
Tarjeta de Adulto sin
identidad identificación Número documento de identificación
Cédula de Menor sin
X ciudadanía identificación
Cédula de Fecha de
extranjería Nacimiento 1 9 9 6 - 0 7 - 0 5
Dirección de Residencia Teléfo
Habitual: CALLE 37 # 27 - 86 no:
Municip
Departamento: CASANARE io: YOPAL
Tel
éfo
no
cel
ula Correo
r 3 1 5 7 1 2 3 4 9 6 electrónico MARTINEZFEL@HOTMAIL.COM
Cobertura en salud
Regimen Subsidiado - Población Pobre no asegurada Plan adicional de
X Regimen Contributivo parcial sin SISBEN salud
Regim
en
Subsi
diado Población pobre No asegurada con Despla Ot
- total SISBEN zado ro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Tipo de servicios Prioridad de la

Origen de la atención solicitados atención
Enfermedad Accidente de Evento Posterior a la atención inicial Priorit
X General trabajo Catastrófico de urgencias X aria
No
Enfermedad Accidente de Servicios prioritari
Profesional tránsito electivos a

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de

autorizacion:
Consulta Hospitalizaci Servic Ca
Externa X ón io ma
Urgencia
s

Manejo integral según Guía

de :
Cantida Descripci
Código CUPS d ón

1 1 0 4 0 0 2 3 HABITACION UNIPERSONAL LOS DIAS 02-03-04

2 4 7 1 1 0 2 1 PENDICEPTOMIA VIA HABIERTA
3 4 7 1 1 1 0 1 APENDICEPTOMIA VIA ENDOSCOPICA
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Justificación Clínica:

C
o
di
g
o
CI
E
Impresión 1 Descripc
Diagnóstica: 0 ión
Diagnóstico
principal
Diagnóstico
relacionado 1
Diagnóstico
relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Teléfon
Nombre de que solicita o
indicativo número extensión
Cargo o Teléfono
actividad: celular:
MPS-SAS V5.0 2008-07-
11
Anexo 4. Recibo caja).

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO Fech
2 0 2 3 - 1 1 - 0 1 Hora: 2 2 : 3 4 m m
AUTORIZACION a:

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:

INFORMACION DEL PRESTADOR
(autorizado)
N 2
I -
Nombre T X 2 5 8 4814 38 1
C Número D
HOSPITAL SAN PEDRO C V
5 6 7 1 1 1 3 4 2 5 6 0 Dirección
Código
prestador:
CAL
LE
15 #
Teléfono: 25 -
60 1 6 31 4 555 05
Departam CASANARE Municip YOPAL
indicativo número ento: io:
DATOS DEL PACIENTE
 MARTINEZ X FELIPE X
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Identificación
Registro Pasap
Civil orte 11 1 6 7 8846 7
Tarjeta de Adulto sin
identidad identificación Número documento de Identificación
Cédula de Menor sin
X ciudadanía identificación
Cédula de Fecha de
extranjería Nacimiento 1 9 9 6 - 0 7 - 0 5
Dirección de Residencia
Habitual: CALLE 37 # 27 - 86 Teléfono:
Departamen Municipio
to: CASANARE : YOPAL
Tel
éfo
no
cel
ula Correo
r 3 1 5 7 1 2 3 4 9 6 electrónico MARTINEZFEL@HOTMAIL.COM

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de
autorizacion:
Consulta Hospitaliza Servic Ca
Externa X ción io URGENCIAS ma 00 012 3
Urgen
cias

Manejo integral según

Guía de :
Código Cantida Descrip
CUPS d ción

1 881302 0 0 1 ECOGRAFIA ABDOMINAL

2 890701 0 0 1 ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
3 890935 0 0 1 INTRCONSULTA POR CIRUGIA
4 902207 0 0 1 CUADRO HEMATICO
5 908825 0 0 1 CREATININA
6 903102 0 0 1 PARCIAL DE ORINA
7 471110 0 0 1 PAPENDICECTOMIA
8 471300 0 0 1 DRENAJE PERITONITIS
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 F
e
c
2 0 2 3 - 1 1 - 0 2 0 5 : 4 0
h
a Hor
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: : a:

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad
responsable del pago 8 83

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud Reclamo de tiquete, bono o vale

de la autorización 5 0 de pago
V
al Valo
or r
e máx
n imo
p (Top
e e)
s en
Recaudo del Conce o Porcentaje pes
prestador pto s (%) os
Cuota
moderadora

Copag
Xo 2 6 0 7 4 7 117 52 2 4 0 2
Cuota de
recuperación

Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono
MONICA SANTANA indicativo número extensión
Cargo o Teléfono
actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO EN SALUD celular: 3 1 5712 349 6
MPS-ASS V5.0 2008-
07-11

• Genere el cobro de pago compartido.

DESCRIPCION TOTAL
ECOGRAFIA ABDOMINAL $ 180.000
CUADRO HEMATICO $ 18.000
BUN $ 14.000
CREATININA $ 15.000
PARCIAL DE ORINA $ 12.000
INTERCONSULTA CIRUGIA $ 55.000
HOSPITALIZACION $ 675.000
APENDICECTOMIA $ 1.100.000
DRENAJE PERITONITIS GENERALIZADA $ 980.000
TOTAL $ 3.049.000

RTA: Se genera el cobro compartido, categoría 11.05% el usuario debería pagar $355.810 pero
como excede el valor por ley deberá pagar lo estandarizado que es $ 260.747.

• Diligencie factura de venta de servicios.

• Defina valor y responsable del pago.

RTA: El valor para el paciente es de $260.747 que es el valor máximo para que pague el
beneficiario en el régimen contributivo como copago y para la EPS el valor es la totalidad menos el
valor que paga el usuario en este caso sería $2.788.253
• Entregue la factura.

FACTURA:000002530 FECHA: 05/11/2023

HOSPITAL SAN PEDFRO TELEFONO: 6016314555
Nit: 2258481438-01
DIRECCION: CALLE 15 # 25-05

EPS REPONSABLE DEL PAGO:

SANITAS ESTADIDA: 3 DIAS
USUARIO: FELIPE MARTINEZ # HISTORIA CLINICA: H000002530
NUMERO IDENTIFICACION:
1,116,788,467
EDAD: 27 AÑOS
FECHA DE INGRESO: 01/11/2023 HORA: 07:00 AM
FECHA DE EGRESO: 05/11/2023
NIVEL:

CONCEPTOS EB COD. DESCRIPCION VALORES

881306 Ecografia abdominal $ 180.000
902210 Cuadro Hematico $ 18.000
903825 BUN $ 14.000
903856 Creatinina $ 15.000
907107 Poarcial de Orina $ 12.000
890435 Interconsulta por Cirugia General $ 55.000
881306 AIU $ 45.000
471102 Apendicectomia $ 1.100.000
intención complejidad baja habitación
S11102 Bipersonal $ 675.000
471300 Drenaje Peritonitis Generalizada $ 980.000
 VALOR TOTAL: $ 3.094.000
VALOR A PAGAR POR EL USUARIO
11.50%: $ 355.810
VALOR REAL A PAGAR POR EL
COTIZANTE: $ 260.747
DESCUENTO: -
ABONO: -
TOTALA A PGAR: $ 2.833.253

• Genere RIPS.

CT: Archivo de control.

Codigo del
prestador del Codigo del
servicio Fecha de remision archivo Total de registro
174440086601 1/11/2023 AFO042023 7822

Archivo de transacciones

Fecha
Fechai
Numero de
Codigo Razon social- Tipo de Numero nicial
de expedic
del Municipio- identifica de la de
identific ion de
prestador Departamento cion factura factura
acion la
cion
factura
17444008 Hospital san pedro 225848 5/11/20 4/11/20
6601 yopal casanare NIT 1438-1 152 23 23

Fecha Nombre Vlor

Plan de
inicial d la Codigo entidad entidad Comisi Descue total Valor
benefici Poliza Copago
facturacio administradora administr on nto descu neto
os
n adora ento
$ $
SANITA 260.74 3.049.
45236 EPS006 S E.P.S. Gneral 0 7 0 0 0 000
US:Registro de datos para el archivo descripcion agrupada de
los servicios de salud prestados

Valor
Numero Codigo del codigo total
Cantida Valor
de la prestador de del por
d unitario
factura servicios concepto concept
o
00000000 $
000013 174440086601 1 1 $ 55.000 55.000
00000000 $
000013 174440086601 2 1 $ 18.000 18.000
00000000 $
000013 174440086601 2 1 $ 14.000 14.000
$
00000000 $ 180.00
000013 174440086601 2 1 180.000 0
00000000 $
000013 174440086601 2 1 $ 12.000 12.000
00000000 $
000013 174440086601 2 1 $ 15.000 15.000
$ $
00000000 1.100.00 1.100.0
000013 174440086601 4 1 0 00
$
00000000 $ 980.00
000013 174440086601 4 1 980.000 0
$
00000000 $ 675.00
000013 174440086601 6 1 675.000 0

Registro de datos relacionados con el

servicio y el valor

Codigo
Tipo de Segund Primer Segund
Numero de entidad Tipo de Primer
document o apellid o Edad
documento admnistr usuario nombre
o nombre o apellido
adora
Benefici Martine
Cedula 1116788467 EPS006 aro Felipe z 27

Residen
Unidad de Municipi Departa
Sexo cia Zona
edad o mento
habitual
Calle
Casana 37# 27-
1 M Yopal re 86 Centro
AC: Archivo de consulta

Finalid
Numero
Tipo de Fecha ad de Causa
Codigo entidad de Autoriz
Factura docume de la CUPS la extern
administradora identific ación
nto consulta consult a
ación
a
111678 1/11/202 677899
13 EPS006 cc 8467 3 7766 890935 10 13

Valor
Valor
DX DX Tipo de de la Valor
Diagnostic de la
DX relacionado 1 relaciona relacion diagnóst cuota neto a
o PPAL consult
do 2 ado 3 ico ppal moder pagar
a
adora
Apendiciti
s aguada
con
peritonitis
generaliza $ $
da 2 55.000 55.000

AU: Servicio de urgencia

Numero Fecha Hora

de de de
identific ingreso ingreso
acion del del
Tipo de del usuario usuario Numer Diagn
Numero Codigo del identifica usurario a a o de óstico
de prestador de cion del en el Observa observ autoriz Causa de la
Factura servicio de salud usuario sistema cios acion acion externa salida
111678 1/11/202 677899
13 174440086601 cc 8467 3 22:34 7766 13 K350

Destibn Fecha Hora

o del Causa de la de la
Diagnost usuario basica salida salida
Diagnostic ico a la de del del
o relaciona salida muerte usuario usurari
relacionad Diagnostico do Nro. de Estado en en o en
o Nro. 1 A relacionado Nro. 2 3 A la observa a la urgenci observ observ
la salida A la salida salida cion salida as acion acion
Hospital 5/11/20
R101 izacion Vivo 23 3:45
AP: Archivo de Procedimiento

Numero Fecha
Tipo de de de
Codigo entidad docume identific procedi Autoriz
Factura administradora nto acion miento acion CUPS
111678 1/11/202 987654
13 EPS006 CC 8467 3 567 881302
111678 1/11/202 987654
13 EPS006 CC 8467 3 567 890701
111678 1/11/202 987654
13 EPS006 CC 8467 3 567 902207
111678 1/11/202 987654
13 EPS006 CC 8467 3 567 908825
111678 1/11/202 987654
13 EPS006 CC 8467 3 567 903102
111678 1/11/202 987654
13 EPS006 CC 8467 3 567 471110
111678 1/11/202 987654
13 EPS006 CC 8467 3 567 471300

Forma
Ambito de Personal Diagnos DX DX acto Valor
realizacio Finalidad del que tico relacion complic quirurgi procedi
n procedimiento atiende PPAL ado acion co miento
Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is $
genraliz 180.00
3 2 1 ada 2 0
Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is
genraliz $
3 2 1 ada 2 18.000
Apendic
itis
aguda
con
peritonit $
3 2 1 is 2 14.000
 genraliz
ada

Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is
genraliz $
3 2 1 ada 2 15.000
Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is
genraliz $
3 2 1 ada 2 12.000
Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is $
genraliz 1.100.0
3 2 1 ada 2 00
Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is $
genraliz 980.00
3 2 1 ada 2 0

AH: Servicio de hospitalizacion

Numero Fecha Hora

Via de
Tipo de de de del Numer
ingresoa
Numero Codigo del identifica identific ingreso ingreso od e
la
de factura prestador cion del acion del del autoriz
institucio
usuario del usuario usuario acion
n
usuario a la a la
 instituci instituci
on on

111678 1/11/20 22:34 766555

13 EPS006 CC 8467 1 23 pm 4409

Dxrelac
Dxrelaci Dxrelaci Dx
Cuasa Dx ppal. ionado
Dx ppal. Ingreso onado 1 onado 2 compli
externa engreso 3
egreso egreso cacion
egreso
Apendici
tis aguda
con
peritoniti
Apendicitis aguada s
con peritonitis generaliz
13 generalizada ada

Fecha
Hora de
de
egreso
egreso
del
Estado de del
Dx basica muerte usuario
la sala usuario
a la
a la
instituci
institucio
on
n
5/11/202 15:45
1 3 pm

AM: Archivo de edicamento

Este no se llena por que no hay informacion clara de
los medicamentos
asi seria
el formato

Numero Nombr
de e
Tipo de identific Numero Codigo Tipo generic
Numero identifica acion de del del o del
de la Codigo del cion del del autoriza medica medica medica
factura prestador usuario usuario cion mento mento mento
111678 3456787
13 EPS006 cc 8467 654
 Unidad
de Valor
medida Numero unitario Valor
Forma del de de total de
farmaceuti Concentracion del medicam unidade medica medica
ca medicamento ento s mento mento

AT: Archivo otros servicios

Numero
de
identific
acion
Tipo de del Numero
Numero Codigo del identifica usuario de la
de la prestador de cion del en el autoriza Tipo de
factura servicio de salud usuario sistema cion servicio
111678 6778997
13 174440086601 CC 8467 766 3
111678 6778997
13 174440086601 CC 8467 766 4

Valor
unitario Valor
del total del
Codigo material material
del Nombre del e e
servicio servicio Cantidad insumo insumo
$
104002 Hospitalizacion 3 675.000
471110 Cirugia 1 $ 55.000

Caso B

Carolina Cepeda de 19 años, afiliada a SU SALUD EPS-S, nivel I del Sisbén, CONSULTA A URGENCIAS
DEL HOSPITAL SAN MARINO III NIVEL POR PRESENTAR DIFICULTAD RESPIRATORIA, EXPECTORACIÓN
PURULENTA Y FIEBRE. El médico de urgencias, valora a la paciente y solicita radiografía de tórax,
cuadro hemático, glucosa, proteína C reactiva, Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) y
requiere interconsulta por medicina interna. El internista analiza los exámenes y diagnostica
neumonía atípica, decide hospitalizarla y realizarle tratamiento antibiótico, terapia respiratoria y
nebulizaciones cada 6 horas. Después de cuatro días de hospitalización le dan salida y control en 8
días.

Valores de la atención: AIU $45.000, radiografía de tórax $52.000, cuadro hemático $18.000,
glucosa $16.000, proteína C reactiva $22.000, VSG $19.500, interconsulta medicina interna
$55.000, hospitalización $830.000, tratamiento antibiótico $450.000, terapia respiratoria y
nebulizaciones $385.750

• Realice comprobación de derechos. Tomar pantallazo.

• Diligencie datos de identificación del paciente para la historia clínica.

• Diligencie los formatos de anexos de la Resolución 3047 de 2008 correspondientes (Anexo 1.
Historia clínica urgencias, Anexo 2. Formato anexo, Anexo 3. Formato factura, Anexo 4. Recibo
caja).

- Anexo 1. Historia clínica urgencias

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD

RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO Fec Hor

2 0 2 3 - 1 1 - 0 1 2 2 : 3 4
INFORME ha: a:
INFORMACION DEL
PRESTADOR
N 2
I -
Nombre T X 2 5 8 4 8 1 4 3 8 1
C Núm D
HOSPITAL SAN MARINO NIVEL III C ero V
Código 5 6 7 1 1 1 3 4 2 5 6 0
Dirección prestador:

6 0 1 6 3 1 4 5 5 5 CALLE 15 # 25-05
Teléfono: Departame CASANARE Munici YOAPL
indicativo número nto: pio:
CODI
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) SU SALUD EPS GO: 0 9 1 5 1 1

El paciente no existe en la base

Tipo de inconsistencia de datos
Los datos del paciente no corresponden con los del documento de
identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
CAROLINA X CEPEDA X
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
identificación
Registro Pasap
Civil orte 1 1 1 6 7 9 8 1 7 6
Tarjeta de Adulto sin
identidad identificación Número documento de identificación
Cédula de Menor sin
X ciudadanía identificación
Cédula de Fecha de
2 0 0 4 - 0 7 - 0 5
extranjería Nacimiento
Dirección de Residencia Teléfo
Habitual: calle 37# 25-107 no:
Municipi
Departamento: CASANARE o: YOPAL

Cobertura en salud

Regimen Subsidiado - Población Pobre no asegurada sin Plan adicional de

Regimen Contributivo parcial SISBEN salud
Regim
en
Subsid
iado - Población pobre no Asegurada con Desplaz Otr
x total SISBEN ado o
 INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE

INCORRECTA IDENTIFICACION (fisico)
Primer Primer
x Apellido Apellido: C E P E DA
Segundo Segundo
Apellido Apellido:
Primer Primer
X Nombre Nombre: C A R OL I N A
Segundo Segundo
Nombre Nombre:
Tipo Documento de Tipo Documento de
X Identificación Identificación: CE DUL A
Número Documento de Número Documento
Identificación de Identificación: 1 116798176
Fecha de Fecha de
1 9 9 6 - 0 7 - 0 5
Nacimiento Nacimiento:
Observaciones

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Teléfono

MONICA SANTANA indicativo número extensión
Teléfono
Cargo o actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO EN SALUD celular: 3 1 5 7 1 2 3 4 9 6
MPS-IPI V5.0 2008-07-
11

-Anexo 2. Formato anexo

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO Fec Hor

2 0 2 3 - 1 1 - 0 1 2 2 : 3 4
ATENCION ha: a:
INFORMACION DEL
PRESTADOR
N 2
I -
Nombre T 2 5 8 4 8 1 4 3 8 1
C Núm D
HOSPITAL SAN MARINO NIVEL III C ero V
5 6 7 1 1 1 3 4 2 5 6 0 Dirección
Código
prestador:

6 0 1 6 3 1 4 5 5 5 CALLE 15 # 25-05
Teléfono:
Departam CASANARE Municipi YOPAL
indicativo número ento: o:
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA CODI
(PAGADOR) SU SALUD EPS GO: 0 9 1 5 1 1
DATOS DEL PACIENTE
 CAROLINA X CEPEDA X
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Identificacion
Pasap
Registro Civil orte 1 1 1 6 7 9 8 1 7 6
Adulto sin
Tarjeta de identidad identificación Número documento de identificacion
Cédula de Menor sin
X ciudadanía identificación
Cédula de Fecha de
extranjería Nacimiento 2 0 0 4 - 0 7 - 0 5
Teléfo
Dirección de Residencia Habitual: CALLE 37 # 25-107 no:
Municip
Departamento: CASANARE io: YOPAL
Cobertura en salud

Regimen Subsidiado - Población Pobre no asegurada Plan adicional de

Regimen Contributivo parcial sin SISBEN salud
Regime
n
Subsidi
ado - Población pobre No asegurada con Desplaz Otr
X total SISBEN ado o

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
Accidente de Evento Clasificación 1.
X Enfermedad General trabajo Catastrófico Triage X Rojo
2.
Enfermedad Accidente de Amarill
Profesional tránsito o
3.
Verde

Ingreso a Urgencias

Hora Paciente Viene S N

2 0 2 3 - 1 1 - 0 1 2 2 : 3 4
Fecha: : Remitido i Xo

Nombre del prestador de servicios de salud que Códi

remite go
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Municip
Departamento: XXXXXXXXXXXXXXX io: XXXXXXXXXXXXXX

Motivo de consulta:
CONSULTA A URGENCIAS DIFICULTAD RESPIRATORIA, EXPECTORACIÓN PURULENTA Y FIEBRE

Codigo Descrip
Impresión Diagnóstica: CIE10 ción
Diagnóstico
principal 1181 NEUMONIA NO ESPECIFICADA
Diagnóstico
relacionado 1
Diagnóstico
relacionado 2
Diagnóstico
relacionado 3
Destino del Paciente
Domici Internaci Contrarremi
lio X ón sión
Observac Remisi Ot
X ión ón ro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Teléfon
Nombre de quien informa o 3 1 5 7 1 2 3 4 9 6
MONICA SANTANA indicativo número extensión
Teléfono
Cargo o actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO EN SALUD celular:
MPS-AIU V5.0 2008-07-11

-Anexo 3. Formato factura

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE Fec Hor

2 0 2 3 - 1 1 - 0 1 2 2 : 3 4
SOLICITUD ha: a:
INFORMACION DEL PRESTADOR
(solicitante)
N 2
I -
Nombre T X 2 5 8 4 8 14 38 1
C Núm D
HOSPITAL SAN MARINO NIVEL III C ero V
5 6 7 1 1 1 3 4 2 5 6 0 Dirección
Código
prestador:
CA
LL
E
15
#
Teléfono:
25
-
6 0 1 6 3 1 4 5 5 5 05
Departamen CASANARE Munic YOPAL
indicativo número to: ipio:
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA CODI
(PAGADOR) GO:
DATOS DEL PACIENTE
CAROLINA X CEPEDA X
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Identificación
Registro Pasapor
Civil te 1 11 6 7 8 4 67 6
Tarjeta de Adulto sin
identidad identificación Número documento de identificación
Cédula de Menor sin
X ciudadanía identificación
Cédula de Fecha de
extranjería Nacimiento 1 9 9 6 - 0 7 - 0 5
Dirección de Residencia Teléfo
Habitual: CALLE 37 # 25 - 107 no:
Municip
Departamento: CASANARE io: YOPAL
Tel
éfo
no
cel
ula Correo
r 3 1 5 7 1 2 3 4 9 6 electrónico CEPEDA1996@HOTMAIL.COM
Cobertura en salud
Regimen Subsidiado - Población Pobre no asegurada Plan adicional de
X Regimen Contributivo parcial sin SISBEN salud
Regim
en
Subsi
diado Población pobre No asegurada con Despla Ot
- total SISBEN zado ro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Tipo de servicios Prioridad de la

Origen de la atención solicitados atención
Enfermedad Accidente de Evento Posterior a la atención inicial Priorit
X General trabajo Catastrófico de urgencias X aria
No
Enfermedad Accidente de Servicios prioritari
Profesional tránsito electivos a

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de

autorizacion:
Consulta Hospitalizaci Servic Ca
Externa X ón io ma 2 0 6
Urgencia
s

Manejo integral según Guía

de :
Cantida Descripci
Código CUPS d ón

1 1 0 4 0 0 2 4 HABITACION BIPERSONAL
2 9 3 9 4 0 0 1 6 TERAPIA RESPIRATORIA
3 9 3 9 4 0 2 1 6 NEBULIZACIONES
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 18
19
20

Justificación Clínica:

C
o
di
g
o
CI
E
Impresión 1 Descripc
Diagnóstica: 0 ión
Diagnóstico
principal
Diagnóstico
relacionado 1
Diagnóstico
relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Teléfon
Nombre de que solicita o
MONICA MARIA SANTANA SANTANA indicativo número extensión
Cargo o Teléfono
actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO EN SALUD celular: 3 1 5 7 12 34 9 6
MPS-SAS V5.0 2008-07-
11

Anexo 4. Recibo caja).

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO Fech
2 0 2 3 - 1 1 - 0 1 Hora: 2 2 : 3 4 m m
AUTORIZACION a:

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:

INFORMACION DEL PRESTADOR
(autorizado)
N 2
I -
Nombre T X 2 5 8 4814 38 1
C Número D
HOPITAL SAN MARINO NIVEL III C V
5 6 7 1 1 1 3 4 2 5 6 0 Dirección
Código
prestador:
 CAL
LE
15 #
Teléfono: 25 -
60 1 6 31 4 555 05
Departam CASANARE Municip YOPAL
indicativo número ento: io:
DATOS DEL PACIENTE
CEPEDA X CAROLINA X
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Identificación
Registro Pasap
Civil orte 11 1 6 7 9817 6
Tarjeta de Adulto sin
identidad identificación Número documento de Identificación
Cédula de Menor sin
X ciudadanía identificación
Cédula de Fecha de
extranjería Nacimiento 1 9 9 6 - 0 7 - 0 5
Dirección de Residencia
Habitual: CALLE 37 # 25 - 107 Teléfono:
Departamen Municipio
to: CASANARE : YOPAL
Tel
éfo
no
cel
ula Correo
r 3 1 5 7 1 2 3 4 9 6 electrónico CEPEDA1994@HOTMAIL.COM

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de
autorizacion:
Consulta Hospitaliza Servic Ca
Externa X ción io URGENCIAS ma 00 012 3
Urgen
cias

Manejo integral según

Guía de :
Código Cantida Descrip
CUPS d ción

1 871121 1 RADIOGRAFIA DE TORAX

2 902207 1 CUADRO HEMATICO
3 903841 1 GLUCOSA
4 906914 1 PROTEINA C REACTIVA
5 902205 1 VSG
6 890202 1 INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA
7
8
9
10
11
12
13
14
 15
16
17
18
19
20

F
e
c
2 0 2 3 - 1 1 - 0 2 0 5 : 4 0
h
a Hor
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: : a:

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad
responsable del pago 8 83

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud Reclamo de tiquete, bono o vale

de la autorización 5 0 de pago
V
al Valo
or r
e máx
n imo
p (Top
e e)
s en
Recaudo del Conce o Porcentaje pes
prestador pto s (%) os
Cuota
moderadora

Copag
Xo 2 6 0 7 4 7 117 52 2 4 0 2
Cuota de
recuperación

Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono
MONICA SANTANA indicativo número extensión
Cargo o Teléfono
actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO EN SALUD celular: 3 1 5712 349 6
MPS-ASS V5.0 2008-
07-11

• Genere el cobro de pago compartido.

RTA: No hay gastos compartidos todos los asume Su Salud EPS – S por que el paciente pertenece al
régimen subsidiado en este caso Sisben nivel 1
• Diligencie factura de venta de servicios.

• Defina valor y responsable del pago.

RTA: El valor es de $1.848.250 y el respon sable del pago es Su Salud -S por que el paciente
pertenece al régimen subsidiado en este caso con sisben nivel I, ala paciente no se le genera
ningún costo

• Entregue la factura.

FACTURA:0000025
30 FECHA: 05/11/2023
 TELEFONO:
HOSPITAL SAN MARINO 6016314555
Nit: 2258481438-01
DIRECCION: CALLE 15 # 25-05

EPS REPONSABLE DEL PAGO: SANITAS ESTADIDA: 3 DIAS

USUARIO: CAROLINA CEPEDA # HISTORIA CLINICA: H000002530
NUMERO IDENTIFICACION: 1,116,798,176
EDAD: 19 AÑOS
HORA: 07:00
FECHA DE INGRESO: 01/11/2023 AM
FECHA DE EGRESO: 05/11/2023
NIVEL:

DESCRIPCION CANTIDAD VALORES

RADIOGRAFIA DE TORAX 1 $ 52.000
CUADRO HEMATICO 1 $ 18.000
GLUCOSA 1 $ 16.000
PROTEINA C REACTIVA 1 $ 22.000
VSG 1 $ 19.500
INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA 1 $ 55.000
HOSPITALIZACION 1 $ 830.000
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO 1 $ 450.000
TERAAPIA RESPIRATORIA Y NEBULIZACIONES 1 $ 385.750

VALOR TOTAL: $ 1.848.250

VALOR A PAGAR POR EL USUARIO 11.50%: $0
VALOR REAL A PAGAR POR EL COTIZANTE: $0
DESCUENTO: -
ABONO: -
TOTALA A PGAR: $ 1.848.250
• Genere RIPS.

CT: Archivo de control.

Codigo
del
prestador Codigo
del del Total de
servicio Fecha de remision archivo registro
17444008 AFO0420
6234 1/11/2023 23 11

Archivo de transacciones

Fecha
Fechai
Numero de
Codigo Razon social- Tipo de Numero nicial
de expedic
del Municipio- identificac de la de
identific ion de
prestador Departamento ion factura factura
acion la
cion
factura
17444008 Hopital san marino 225848 5/11/20 4/11/2
6234 Yopal Casanare NIT 1438-1 45 23 023

Fecha Nombre Vlor

Plan de
inicial d la Codigo entidad entidad Copag Comisi Descue total Valor
benefici Poliza
facturacio administradora administr o on nto descu neto
os
n adora ento
SU $
SALUD 1.848.
45236 EPS032 EPS-S Gneral 0 $0 0 0 0 250

US:Registro de datos para el archivo descripcion agrupada de

los servicios de salud prestados

Valor
Numero Codigo del codigo total
Cantida Valor
de la prestador de del por
d unitario
factura servicios concepto concep
to
00000000 $ $
000045 174440086234 1 1 55.000 55.000
00000000 $ $
000045 174440086234 2 1 45.000 45.000
00000000 $ $
000045 174440086234 2 1 52.000 52.000
00000000 $ $
000045 174440086234 2 1 18.000 18.000
00000000 $ $
000045 174440086234 2 1 16.000 16.000
00000000 $ $
000045 174440086234 2 1 19.500 19.500
$
00000000 $ 385.75
000045 174440086234 3 1 385.750 0
$
00000000 $ 450.00
000045 174440086234 12 1 450.000 0

Registro de datos relacionados con el

servicio y el valor

Codigo Segun
Tipo de Segund Primer
Numero de entidad Tipo de Primer do
document o apellid Edad
documento admnistra usuario nombre apellid
o nombre o
dora o
Subsidi Ceped
Cedula 1116798176 EPS032 ado Carolina a 19

Residen
Unidad de Departa
Sexo Municipio cia Zona
edad mento
habitual
Calle
Casana 37# 2-
1 F Yopal re 107 Centro

AC: Archivo de consulta

Finalid
Numero Caus
Tipo de Fecha ad de
Codigo entidad de Autoriz a
Factura document de la CUPS la
administradora identific acion extern
o consulta consult
acion a
a
111679 1/11/20 677899 89020
45 EPS032 cc 8176 23 7766 2 10 13

Valor
Valor
DX DX Tipo de de la Valor
Diagnosti de la
DX relacionado 1 relaciona relacion diagnost cuota neto a
co PPAL consult
do 2 ado 3 ico ppal moder pagar
a
adora
Neumonia $ $
Apatica 2 55.000 55.000
AU: Servicio de urgencia

Numero Fecha Hora

de de de
identific ingreso ingreso
acion del del
Tipo de del usuario usuario Numer Diagn
Numero Codigo del identificac usurario a a o de ostico
de prestador de ion del en el Observa observ autoriz Causa de la
Factura servicio de salud usuario sistema cios acion acion externa salida
111679 1/11/20 45677
45 174440086234 cc 8176 23 22:34 88779 13 J181

Destibn Fecha Hora

o del Causa de la de la
Diagnosti Diagnosti usuario basica salida salida
co co a la de del del
relaciona relaciona salida muerte usuario usurari
do Nro. 1 Diagnostico do Nro. 3 de Estado en en o en
A la relacionado Nro. 2 A la observa a ala urgenci observ observ
salida A la salida salida cion salida as acion acion
Hospital 5/11/2
izacion Vivo 023 3:45

AP: Archivo de Procedimiento

Numero Fecha
Tipo de de de
Codigo entidad document identific procedi Autoriz
Factura administradora o acion miento acion CUPS
111679 1/11/20 899987 87112
45 EPS032 CC 8176 23 654 1
111679 1/11/20 899987 90220
45 EPS032 CC 8176 23 654 7
111679 1/11/20 899987 90384
45 EPS032 CC 8176 23 654 1
111679 1/11/20 899987 90691
45 EPS032 CC 8176 23 654 4
111679 1/11/20 899987 90220
45 EPS032 CC 8176 23 654 5
111679 1/11/20 899987 93940
45 EPS032 CC 8176 23 654 0
111679 1/11/20 899987 93940
45 EPS032 CC 8176 23 654 2
 Forma
Ambito de Personal Diagnos DX DX acto Valor
realizacio Finalidad del que tico relacion complic quirurg procedi
n procedimiento atiende PPAL ado acion ico miento
Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is
genraliz $
3 1 2 ada 2 52.000
Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is
genraliz $
3 1 2 ada 2 18.000
Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is
genraliz $
3 1 2 ada 2 16.000
Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is
genraliz $
3 1 2 ada 2 22.000
Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is
genraliz $
3 1 2 ada 2 19.500
Apendic
itis
aguda $
con 192.87
3 2 2 peritonit 2 5
 is
genraliz
ada

Apendic
itis
aguda
con
peritonit
is $
genraliz 192.87
3 2 2 ada 2 5

AH: Servicio de hospitalizacion

Fecha Hora
Numero de del
Via de
Tipo de de ingreso ingreso Numer
ingresoa
Numero Codigo del identificac identific del del od e
la
de factura prestador ion del acion usuario usuario autoriz
instituci
usuario del a la a la acion
on
usuario instituci instituc
on ion
111679 1/11/20 22:34 234567
45 EPS032 CC 8176 1 23 pm 8909

Dxrelac
Dxrelaci Dxrelaci Dx
Cuasa Dx ppal. ionado
Dx ppal. Ingreso onado 1 onado 2 compli
externa engreso 3
egreso egreso cacion
egreso
Neumoni
13 Neumonia Apatica a Apatica

Hora de
Fecha de
egreso
egreso
del
Estado de del
Dx basica muerte usuario
la sala usuario a
a la
la
instituci
institucion
on
15:45
1 5/11/2023 pm
AM: Archivo de edicamento
Este no se llena por que no hay informacion clara de
los medicamentos
asi seria
el formato

Numero Nombr
de e
Tipo de identific Numero Codigo Tipo generic
Numero identificac acion de del del o del
de la Codigo del ion del del autoriza medica medica medica
factura prestador usuario usuario cion mento mento mento
111679 234567
45 EPS032 cc 8176 8908

Unidad
de Valor
medida Numero unitario Valor
Forma del de de total de
farmaceut Concentracion del medicam unidade medica medica
ica medicamento ento s mento mento
$
450.00
1 0

AT: Archivo otros servicios

Numero
de
identific
acion
Tipo de del Numero
Numero Codigo del identificac usuario de la
de la prestador de ion del en el autoriza Tipo de
factura servicio de salud usuario sistema cion servicio
111679 456778
45 174440086234 CC 8176 8779 3
111679 456778
45 174440086234 CC 8176 8779 4

Valor
unitario Valor
del total del
Codigo material material
del Nombre del e e
servicio servicio Cantidad insumo insumo
 $
104002 Hospitalizacion 4 830.000
Interconsulta por $
890202 medicina interna 1 55.000