MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha: 2 0 1 7 - 0 1 - 0 4 Hora: 1 2 : a m
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Nombre: NIT
-
H o s p i t a l s a n v i c e n t e d e p a u l CC
Código: Dirección prestador: c a l l 6 4# 5 1D - 1 5 4
Teléfono: Indicativo número Departamento: A n t i o q u i a Municipio M e d e l l i n
DATOS DEL PACIENTE
L a u r a M a r i a l o p e z V e g a

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 4 5 5 6 8 8 9 7
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
✓ Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 8 8 - 0 2 - 2 7
Dirección de Residencia Habitual: c r a 3 4# 3 6b - 3 4 Teléfono: 6 0 7 5 8 2 9
Departamento: A n t i o q u i a Municipio: M e d e l i n
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: c o l o m b i a - s a l u d CODIGO:
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE
a l b a r u h t r i n c o n

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 1 0 0 7 5 7 9 2 9 6
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
✓ Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 7 7 - 0 7 - 1 9
Dirección de Residencia Habitual: c r a 3 4# 3 6b - 3 4 buenos aires Teléfono:
Departamento: Antioquía Municipio: M e d e l l i n

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL REMITE

Nombre: j u a n j o s e ju r a d o r i n c o n Teléfono: 6 0 8 9 7 3 2
indicativo número extensión
Servicio que solicita la referencia G i n e c o l o g i a Teléfono celular: 3 2 0 9 0 7 8 3 4 6
Servicio para el cual se solicita la referencia i n t e r n a c i o n e n c u i d a d o s i n t e r m e d i o
INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE
Diligencie en el orden indicado el resumen de anamnesis y examen físico, fechas y resultados de exámenes auxiliares de diagnóstico, resumen de la evolución, tratamientos aplicados y
motivos de remisión. Al finalizar, el profesional tratante debe firmar la solicitud de referencia y anotar su registro profesional.

paciente Laura María López Vega con CC.45568897 de 34 años que ingresa al servicio de urgencias el día 3 de enero de 2017 a las 7:00am con diagnóstico de trabajo de parto activo posterior al triaje

la pasiente se pasa a sala de maternidad para observación con diagnóstico ClE 11 JA24-1 preeclampsia durante el trabajo de parto la pasiente fue evaluada por ginecobstetra

de turno a las 8:00 am quien decide hospitalizar y programar cesaría a las 12M la paciente es trasladada a quirófano donde realizar operación Cesárea y precento complicaciones

ginecobstetra ordena remisión a tercer nivel con diagnóstico ClE 11 JB42 embolia gaseosa obstétrica solicitando 107M01 internación en unidad de cuidados intermedios adulto
 Juan José Jurado Rincon

FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE