MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ANEXO TECNICO Nº 9
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha: a a a a - m m - d d Hora: h h : m m
INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre C A D V I D A I P S M O N T E R I A NIT X 9 0 0 5 0 0 6 5 3 - 1
CC Número
Código 2 3 0 0 1 0 2 2 4 4 - 1 Dirección prestador: C A L L E 1 7 # 1 3 - 6 3 B/ L A J U L I A
0 4 - 7 8 9 4 4 9 7
Teléfono:
indicativo número Departamento: C O R D O B A Municipio: M O N T E R I A

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
Departamento: Municipio:
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
Departamento: Municipio:

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE

Nombre: Teléfono:
Indicativo número extensión
Servicio que solicita la referencia: P S I Q U I A T R I A Teléfono celular: 3 2 2 - 3 7 8 2 6 8 1
Servicio para el cual se solicita la referencia:
INFORMACIÓN CLINICA RELEVANTE
Diligencie en el orden indicado el resumen de anamnesis y examen fisico, fechas, y resultados de exámenes auxiliares auxiliares de diagnóstico, resumen de la
evolución, diagnóstico, complicaciones, tratamientos aplicados y motivos de remisión. Al finalizar, el profesional tratante debe firmar la solicitud de referencia y
anotar su registro profesional.

FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE