MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO INFORME 3 0 Fecha: 2 0 2 3 - 1 2 - 1 7 Hora: 1 0 : 4 0

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nombre E.S.E. HOSP. FRANCISCO VALDERRAMA Nit X 8 9 0 9 8 1 1 3 7 - 8

Número DV
Código 0 5 8 3 7 0 2 2 8 7 0 1 Dirección prestador Calle 100 N 24 230 Barrio La Lucila
Télefono: 8 2 7 2 0
indicativo número Departamento:
Antioquia 0 5 Municipio: TURBO 8 3 7
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) DISPENSARIO MEDICO NIVEL II BOGOTA CODIGO: F M S 0 0 2

DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)

QUIÑONES ANGULO CARLOS ALFREDO
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de identificación
Registro civil Pasaparte 1 0 8 7 1 9 8 1 0 9
Tarjeta de identificación Adulto sin identificación Número documento de identificación

X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación

Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento: 1 9 9 3 - 0 8 - 0 6
Dirección de Residencia Habitual: LA PLAYA Télefono:
Departamento: Antioquia 0 5 Municipio: TURBO 8 3 7

Cobertura en salud
Regimen contributivo Regimen subsidiado - parcial Población pobre no Asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado X Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
X Enfermedad general Accidente de trabajo Evento catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad profesional Accidente de tránsito X 2. Amarillo
3. Verde

Ingreso a Urgencias
Fecha: 2 0 2 3 - 1 2 - 1 7 Hora: 1 0 : 4 0 Paciente viene remitido Si X No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite CODIGO:

Departamento: Municipio:
Motivo consulta: " TENGO DOLOR"

Impresión diagnóstica: Código CIE10 Descripción

Diagnóstico principal R 1 0 4 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del paciente

Domicilio X Internación Contraremisión
Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta YANCY PADILLA MENA 8 2 7 2 0
Télefono
indicativo número extensión
Cargo o actividad: Télefono celular:

MPS-AIU V5.0 2008-07-11