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Conti+A1:BD51nuación de resolución "Por medio de la cual los procedimientos, formatos y tiempos a ser implementados en las relaciones

entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el decreto 4747 de 2007"

ANEXO TECNICO N° 6 FORMATO NO


RECAUDO DE PAGO COMPARTIDO
ANEXO TECNICO N° 6

INFORME ESTANDAR DE NO PAGO COMPARTIDO


FECHA: 1 8 - 0 3 - 2 0 2 0
NOMBRE DE IPS: CLINICA VALLEDUPAR S.A NIT: 8 9 2 3 0 0 7 0 8 - 1
ENTIDAD RESPONSABLE DEL COPAGO: FAMISANAR CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
LOPEZ MAESTRE SILVANA JOSE
2DO APELLIDO 1ER NOMBRE 2DO NOMBRE

REGISTRO CIVIL PASAPORTE ### 4 9 7 9 2 8 4 9


TARJETA DE IDENTIDAD ADULTO SIN IDENTIFICACION
X CEDULA DE CIUDADANIA MENOR SIN IDENTIFICACION

CEDULA DE EXTRANJERIA
DATOS DE LA FACTURA
Numero de Factura Fecha de Factura:

CONCEPTO Valor a pagar según liquidacion $ 172,900


X Copago Cuota moderadora Periodo de Carencia Cuota de Recuperacion Valor realmente recaudado

Diferencia $ 172,900

X Paciente afirma no tener recursos


paciente se niega a cancelar
paciente remitido de urgencia sin presencia de familiares
paciente abandonado

paciente fugado
otra especifique
DATOS DEL ACUDIENTE: TESTIGO ESPOSA
MENDOZA LOPEZ JOHALIS
1er Apellido 2do Apellido 1ER Nombre 2do Nombre
Documento de identidad del audiente o testigo
Tarjeta de identidad Cedula ### 1 0 6 5 6 4 3 9 2 8
X Cedula de ciudadania Adulto sin identificacion
Menor sin identificacion Telefono Celular 3 0 4 6 5 2 1 1 3 2

NOMBRE:

CC:

DIRECCION:

TELEFONO: HUELLA
Elaboró: ___________________
FIRMA: _________________________________