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entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el decreto 4747 de 2007"
CEDULA DE EXTRANJERIA
DATOS DE LA FACTURA
Numero de Factura Fecha de Factura:
Diferencia $ 172,900
paciente fugado
otra especifique
DATOS DEL ACUDIENTE: TESTIGO ESPOSA
MENDOZA LOPEZ JOHALIS
1er Apellido 2do Apellido 1ER Nombre 2do Nombre
Documento de identidad del audiente o testigo
Tarjeta de identidad Cedula ### 1 0 6 5 6 4 3 9 2 8
X Cedula de ciudadania Adulto sin identificacion
Menor sin identificacion Telefono Celular 3 0 4 6 5 2 1 1 3 2
NOMBRE:
CC:
DIRECCION:
TELEFONO: HUELLA
Elaboró: ___________________
FIRMA: _________________________________