MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha: 2 0 2 2 - 0 3 - 0 8 Hora: 1 4 : 0 0
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Nombre: H o s p i t a l U n i v e r s i t a r i o C l i c a NIT x
n i
8 6 0 0 1 5 8 8 8 - 9
S a n J o s e CC
Código: 6 0 1 3 2 8 2 3 0 0 Dirección prestador: C r a 8# 1 7s u r - 4 5
Teléfono: Indicativo número Departamento: B o g o t a Municipio B o g o t a
DATOS DEL PACIENTE
S a r a M e l i s a M o n t o y a C a m a r g o

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 1 0 2 6 5 8 0 2 3 4
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
x Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 1 - 0 5 - 1 2
Dirección de Residencia Habitual: c a l l e 8 2# 5 4 -1 3 Teléfono:3 2 2 1 2 5 4 5 3
Departamento: B o g o t a Municipio: B o g o t a
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: CODIGO: 0 0 1
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
Departamento: Municipio:

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL REMITE

Nombre: p e d r o S a n c h e z Teléfono: 6 0 1 3 2 3 4 5 6
indicativo número extensión
Servicio que solicita la referencia a l t a c o m p l e j i d a Teléfono celular:
Servicio para el cual se solicita la referencia e q u i m o s i s 3 4 2 3 4 1 2 3 4 3
INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE
Diligencie en el orden indicado el resumen de anamnesis y examen físico, fechas y resultados de exámenes auxiliares de diagnóstico, resumen de la evolución,
tratamientos aplicados y motivos de remisión. Al finalizar, el profesional tratante debe firmar la solicitud de referencia y anotar su registro profesional.

FX DESPLAZADA DE LA BASE DEL SEGUNDO METATARSIANO DERECHO

FX DESPLAZADA DE LA BASE DEL TERCER METATARSIANO DETECHO

FX DEL CUELLO DEL SEGUNDO METATARSIANO DERECHO

FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE