Análisis de casos en admisión del usuario a los servicios de salud

ANA CECILIA RODRIGUEZ ROJAS

APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD
FICHA 2282463

• Realice comprobación de derechos. Tomar pantallazo.

• Diligencie los formatos de anexos de la Resolución 3047 de 2008
correspondientes Anexo 1 INFORME DE POSIBLES
INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD
RESPONSABLE DEL PAGO, Anexo 2 INFORME DE LA ATENCION
INICIAL DE URGENCIAS, Anexo 3 SOLICITUD DE AUTORIZACION
DE SERVICOS DE LA SALUD, Anexo 4 AUTORIZACION DE
SERVICIOS DE LA SALUD.
• Genere el cobro de pago compartido.
• Defina valor y responsable del pago.

Caso A
Felipe Martínez, de 27 años afiliado a Vida salud EPS, beneficiario
categoría A; consulta por presentar cuadro clínico de dolor abdominal de
tres días de evolución, asociado a vómito y fiebre de 39°C. Asiste al
servicio de urgencias del Hospital San Pedro de II nivel de atención. En el
servicio de urgencias, el médico solicita ecografía abdominal, cuadro
hemático, BUN, creatinina, parcial de orina y solicita interconsulta por
cirugía general. El cirujano diagnostica apendicitis y lo lleva a cirugía,
donde encuentran apéndice perforado más peritonitis generalizada. El
cirujano realiza apendicetomía más drenaje peritonitis, posteriormente lo
hospitalizan en habitación bipersonal por tres días y le dan salida. Valores
de la atención: AIU $45.000, ecografía abdominal $180.000, cuadro
hemático $18.000, BUN $14.000, creatinina $15.000, parcial de orina
$12.000, interconsulta cirugía $55.000, apendicectomía $1.100.000,
drenaje peritonitis generalizada $980.000, hospitalización $675.000.
Comprobación de derechos
Anexo 1 INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE
DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME 0 0 0 2 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 1 2 Hora: 0 7 : 1 5

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 - 4
HOSPITAL SAN PEDRO CC Número DV
Código 0 0 0 1 3 4 3 0 9 5 0 1 Dirección prestador:

0 1 8 0 0 0 5 1 5 6 1 1 CALLE CALDAS NO. 22a- 18

Teléfono:
indicativo número Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) VIDA SALUD EPS CODIGO: 2 4 3 8 0 1

Tipo de inconsistencia El paciente no existe en la base de datos

X Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
MARTINEZ FELIPE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de identificación

Registro Civil Pasaporte 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 4 - 0 2 - 1 8
Dirección de Residencia Habitual: BARRIO OLAYA HERRERA CLL. 12A NO. 23-38 Teléfono: 3 0 0 8 2 1 4 3 6
Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE
Cobertura en salud

X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)

Primer Apellido: Primer Apellido:
Primer Apellido Primer Apellido: M A R T I NEZ
X Segundo Apellido Segundo Apellido:
Primer Nombre Primer Nombre: F E L I PE
X Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación: CED U L A
Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: 1 9 9 4 - 0 2 - 1 8
Observaciones

EL PACIENTE NO PRESENTA DOCUMENTO EN FISICO QUE DEMUESTRE SU IDENTIDAD

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Teléfono 0 9 5 6 8 8 5 6 1 7 0 0 0 0 2 8
ANA CECILIA RODRIGUEZ ROJAS indicativo número extensión

Cargo o actividad: AUXILIAR EN ADMISION Teléfono celular: 3 0 0 6 1 4 5 5 9 7

MPS-IPI V5.0 2008-07-11
Anexo 2 INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 2 6 4 1 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 1 2 Hora: 0 8 : 2 0

INFORMACION DEL PRESTADOR

Nom bre NIT X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 - 0
HOSPITAL SAN PEDRO CC Número DV

Código 0 0 0 1 3 4 3 0 9 5 0 1 Dirección prestador:

0 1 8 0 0 0 5 1 5 6 1 1 CLL CALDAS NO.22A-18

Teléfono:
indicativo número Departam ento:BOLIVAR Municipio: MAGANGUE

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) VIDA SALUD EPS CODIGO: 2 4 3 8 0 1

DATOS DEL PACIENTE
MARTINEZ FELIPE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nom bre 2do Nom bre

Tipo Docum ento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identif icación Número documento de identificacion
X Cédula de ciudadanía Menor sin identif icación
Cédula de extranjería Fecha de Nacim iento 1 9 9 4 - 0 2 - 1 8
Dirección de Residencia Habitual: BARRIO OLAYA HERRERA CLL. 12A NO. 23-38 Teléfono: 3 0 1 5 1 1 2 3 6
Departam ento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE
Cobertura en salud

X Regimen Contributiv o Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

Origen de la atención
X Enf ermedad General
Enf ermedad Prof esional
INFORMACION DE LA ATENCION
Accidente de trabajo Evento Catastróf ico Clasificación Triage X 1. Rojo
Accidente de tránsito 2. Amarillo
3. Verde

Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 1 2 Hora: 0 7 : 1 5 Paciente Viene Rem itido Si X No

Nom bre del prestador de servicios de salud que rem ite Código

Departam ento: Municipio:

Motivo de consulta:
PACIENTE CUADRO CLINICO DOLOR ABDOMINAL ASOCIADO A VOMITO Y FIEBRE DE 3 DIAS DE EVOLUCION

Im presión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal K 3 5 0 APENDICECTOMIA
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente

Domicilio Internación Contrarremisión
X Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nom bre de quien inform a Teléfono 0 9 5 6 8 8 5 6 2 7 2 8
ANA CECILIA RODRIGUEZ ROJAS indicativo número extensió n

Cargo o actividad:AUXILIAR EN ADMISION Teléfono celular: 3 0 0 6 1 4 5 5 9 7

MPS-AIU V5.0 2008-07-11
Anexo 3 SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICOS DE LA
SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 5 6 8 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 1 2 Hora: 0 8 : 2 5

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre NIT X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 - 0
HOSPITAL SAN PEDRO CC Número DV

Código Dirección prestador:

0 1 8 0 0 0 5 1 5 6 1 1 CLL CALDAS NO. 22A A -18
Teléfono:
indicativo número Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE

ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) VIDA SALUD EPS CODIGO: 2 4 3 8 0 1

DATOS DEL PACIENTE
MARTINEZ FELIPE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 4 - 0 2 - 1 8
Dirección de Residencia Habitual: BARRIO OLAYA CLL 12A A 23-38 Teléfono: 3 0 1 5 1 1 2 3 6
Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE
Teléfono celular 3 0 1 5 1 1 2 3 6 Correo electrónico NO TIENE
Cobertura en salud

X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Prioridad de la
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados
atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico X Posterior a la atención inicial de urgencias Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa X Hospitalización Servicio CIRUGIA GENERAL Cama 0 4

Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 4 7 1 1 0 2 1 APENDICECTOMIA
2 5 4 0 0 0 4 1 DRENADE PERITONITIS
3 1 0 M 0 0 2 3 INTERNACION COMPLEJIDAD MEDIA HABITACION BIPERSONAL
4
5
6
7
8
9
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#

Justificación Clínica:

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal K 3 5 0 APENDICECTOMIA
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Teléfono 0 9 5 6 8 8 5 6 2 7 2 8

ANA CECILIA RODRIGUEZ ROJAS indicativo número extensión

Cargo o actividad: AUXILIAR EN ADMISION Teléfono celular: 3 0 0 6 1 4 5 5 9 7

ANEXO 4 AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION 3 5 6 9 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 1 2 Hora: 1 0 : 3 0 m m

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO VIDA SALUD EPS CODIGO: 2 4 3 8 0 1

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre NIT X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 - 1
HOSPITAL SAN PEDRO CC Número DV

Código 0 0 0 1 3 4 3 0 9 5 0 1 Dirección prestador:

0 1 8 0 0 0 5 1 5 6 1 1 CALLE CALDAS No 24-81
Teléfono:
indicativo número Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE

DATOS DEL PACIENTE

MARTINEZ FELIPE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 4 - 0 2 - 1 8
Dirección de Residencia Habitual: BARRIO OLAYA HERRERA CLL 12 a 23-38 Teléfono: 0 9 5 6 8 7 2 1 2
Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE
Teléfono celular 3 1 1 6 1 4 2 8 3 4 Correo electrónico

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa X Hospitalización Servicio CIRUGIA GENERAL Cama 0 7

Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 4 7 1 1 0 2 1 APENDICECTOMIA
2 5 4 0 0 0 4 1 DRENAJE PERITONITIS
3 1 0 M 0 0 2 3 INTERNACION COMPLEJIDAD MEDIA HABITACION BIPERSONAL
4
5
6
7
8
9
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 1 2 Hora: 0 8 : 2 5

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 8 8 5

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 3 2 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota moderadora
X Copago 3 1 6 8 2 5 1 1 5 2 6 0 7 4 7
Cuota de recuperación
Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono 0 9 5 6 8 8 5 6 2 7 2 8
ANA CECILIA RODRIGUEZ ROJAS indicativo número extensión

Cargo o actividad: AUXILIAR EN ADMISION Teléfono celular: 3 0 0 6 1 4 5 5 9 7

COBRO DE PAGO COMPARTIDO
El paciente pertenece a régimen contributivo categoría A (menor a dos
salarios mínimos) según acuerdo 260 debe cancelar el 11.50 % del valor
del servicio
AIU $45.000 atención de urgencias no cancela copago
Ecografía abdominal $180.000 no copago
Cuadro hemático $18.000 no copago
BUN $14.000 no copago
Creatinina $15.000 no copago
parcial de orina $12.000 no copago
interconsulta cirugía $55.000 no copago
Hasta aquí estos procedimientos son en urgencias por tanto no
generan copago
apendicectomía $1.100.000* 11.50 = 126.500 copago
drenaje peritonitis generalizada $980.000*11.50 =112.700 copago
hospitalización $675.000*11.50 =77.625 copago
valor del copago por todos los procedimientos es de $316.825
Como supera el tope máximo por evento deberá cancelar $260.747 según
acuerdo 260
RESPONSABLE DEL PAGO
Es la EPS vida Salud del régimen contributivo

Caso B
Carolina Cepeda de 19 años, afiliada a Su salud EPS-S, nivel I del Sisbén,
consulta a urgencias del hospital San Marino III nivel por presentar
dificultad respiratoria, expectoración purulenta y fiebre. El médico de
urgencias, valora a la paciente y solicita radiografía de tórax, cuadro
hemático, glucosa, proteína C reactiva, Velocidad de Sedimentación
Globular (VSG) y requiere interconsulta por medicina interna. El internista
analiza los exámenes y diagnostica neumonía atípica, decide
hospitalizarla y realizarle tratamiento antibiótico, terapia respiratoria y
nebulizaciones cada 6 horas. Después de cuatro días de hospitalización le
dan salida y control en 8 días. Valores de la atención: AIU $45.000,
radiografía de tórax $52.000, cuadro hemático $18.000, glucosa $16.000,
proteína C reactiva $22.000, VSG $19.500, interconsulta medicina interna
$55.000, hospitalización $830.000, tratamiento antibiótico $450.000,
terapia respiratoria y nebulizaciones $385.750

COMPROBACION DE DERECHOS
Anexo 1 INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE
DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME 3 5 8 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 0 8 Hora: 1 6 : 2 0

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT X 2 3 4 8 4 6 8 2 1 9 - 2
HOSPITAL SANMARINO CC Número DV
Código 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 4 Dirección prestador: BARRIO SAN JOSE CLL. 17 NO. 30-25

0 1 8 0 0 0 2 2 3 3 0 5 BARRIO SAN JOSE CLL 17 NO. 30-25

Teléfono:
indicativo número Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) SU SALUD EPS- S CODIGO: 1 6 0 8

Tipo de inconsistencia El paciente no existe en la base de datos

X Los datos del paciente no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
CEPEDA CAROLINA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de identificación

Registro Civil Pasaporte 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 2 - 0 9 - 1 6
Dirección de Residencia Habitual: BARRIO SAN PABLO CLL 2 NO. 4-25 Teléfono: 6 8 8 5 3 4 2
Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE
Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)

Primer Apellido: Primer Apellido:
Primer Apellido Primer Apellido: C E P EDA
Segundo Apellido Segundo Apellido:
Primer Nombre Primer Nombre: C A R OL I NA
Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación: C EDU L A
X Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: 2 0 0 2 - 0 9 - 1 6
Observaciones

PACIENTE NO REGISTRA EN BASE DE DATOS

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Teléfono 0 9 5 6 8 8 8 0 0 0 0 5
ANA CECILIA RODRIGUEZ ROJAS indicativo número extensión

Cargo o actividad: Teléfono celular: 3 0 0 6 1 4 5 5 9 7

Anexo 2 INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 2 2 3 1 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 0 8 Hora: 1 6 : 5 0

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre NIT X 2 3 4 8 4 6 2 2 1 9 - 2
HOSPITAL SANMARINO CC Número DV

Código 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 4 Dirección prestador:

0 1 8 0 0 0 2 2 3 3 0 5 BARRIO SAN JOSE CLL 17 NO. 30-25

Teléfono:
indicativo número Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) SU SALUD EPS S CODIGO: 1 6 0 8

DATOS DEL PACIENTE
CEPEDA CAROLINA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificacion
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 2 - 0 9 - 1 6
Dirección de Residencia Habitual: SAN PABLO CLL 2 NO. 4-25 Teléfono: 6 8 8 2 6 4 2
Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE
Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage X 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito 2. Amarillo
3. Verde

Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 0 8 Hora: 1 6 : 2 0 Paciente Viene Remitido Si X No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: Municipio:

Motivo de consulta:
PACIENTE QUE PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA EXPECTORACION PORULENTA Y FIEBRE

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal J 1 5 7 NEUMONIA ATIPICA
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente

Domicilio Internación Contrarremisión
X Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa Teléfono 0 9 5 6 8 8 8 0 0 0 0 5
ANA CECILIA RODRIGUEZ ROJAS indicativo número extensión

Cargo o actividad: AUXILIAR EN ADMISION Teléfono celular: 3 0 0 6 1 4 5 5 9 7

MPS-AIU V5.0 2008-07-11
Anexo 3 SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICOS DE LA
SALUD

INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS SOLICITADOS

Origen de la atención Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico X Posterior a la atención inicial de urgencias X Prioritaria
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito Servicios electivos No prioritaria

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa X Hospitalización Servicio MEDICINA INTERNA Cama 0 2

Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 1 0 A 0 2 4 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA CAMA BIPERSONAL

2 9 3 9 4 0 2 1 NEBULIZACIONES
3 9 9 2 1 0 2 1 INYECCION O INFUSION DE ANTIBIOTICO
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Justificación Clínica:

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal J 1 5 7 NEUMONIA ATIPICA
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita Teléfono 0 9 5 6 8 8 0 0 0 0 0 5

ANA CECILIA RODRIGUEZ ROJAS indicativo número extensión

Cargo o actividad: AUXILIAR DE ADMISION Teléfono celular: 3 0 0 6 1 4 5 5 9 7

 ANEXO 4 AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION 2 1 5 8 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 0 8 Hora: 2 0 : 0 0 m m

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO SU SALUD EPS-S CODIGO: 1 6 0 8

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre NIT X 2 3 4 8 4 6 8 2 1 9 - 2
HOSPITAL SANMARINO CC Número DV

Código 2 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 4 Dirección prestador:

0 1 8 0 0 0 2 2 3 3 0 5 BARRIO SAN JOSE CLL. 17 NO. 30-25

Teléfono:
indicativo número Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE

DATOS DEL PACIENTE

CEPEDA CAROLINA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificación

Registro Civil Pasaporte 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 2 - 0 9 - 1 6
Dirección de Residencia Habitual: BARRIO SAN PABLO CLL. 2 NO. 4 25 Teléfono: 6 8 8 2 6 4 2
Departamento: BOLIVAR Municipio: MAGANGUE
Teléfono celular Correo electrónico NO TIENE

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa X Hospitalización Servicio MEDICINA INTERNA Cama 0 2

Urgencias

Manejo integral según Guía de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 1 0 A 0 2 4 INTERNACION COMPLEJIDAD ALTA CAMA BIPERSONAL

2 9 3 9 4 0 2 1 NEBULIZACIONES
3 9 9 2 1 0 2 1 INYECION O INFUSION DE ANTIBIOTICO
4
5
6
7
8
9
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#
#

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: 0 2 3 8 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 0 8 Hora: 1 7 : 1 0

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 1 0 0

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 4 8 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota moderadora
Copago
Cuota de recuperación
Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono 0 9 5 6 8 8 8 0 0 0 0 5
ANA CECILIA RODRIGUEZ ROJAS indicativo número extensión

Cargo o actividad: AUXILIAR EN ADMISION Teléfono celular: 3 0 0 6 1 4 5 5 9 7

COBRO DE PAGO COMPARTIDO
La paciente no debe cancelar Ningún valor por que pertenece a Sisbén
1. La atención será gratuita para la Población con clasificación 1 en la
Encuesta SISBEN (Cualquier edad) de acuerdo a lo establecido en el
acuerdo 260.

RESPONSABLE DEL PAGO

El responsable de la totalidad de los servicios de la paciente es SU SALUD
EPS-S