ANEXO TÉCNICO No.

1
INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS DE LA ENTIDAD
RESPONSABLE DEL PAGO
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME 0 0 0 2 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 0 8 Hora: 1 6 : 4 8

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre CLINICA MAYOR SALUD NIT X 9 0 0 5 4 1 2 5 6 - 8
CC DV
Número
Código 8 8 8 8 8 8 8 8 Dirección prestador: CR 5 N # 5 -16
6 0 8 8 7 6 0 2 9 6
Teléfono:
indicativo número Departamento: HUILA 4 1 Municipio: NEIVA 0 0 1
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) VIDA SALUD EPS CODIGO:
0 0 1 1 2 2
Tipo de inconsistencia El usuario no existe en la base de datos
X Los datos del usuario no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)
CEPEDA KAROLINA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de identificación
Registro Civil Tarjeta de identidad Pasaporte 1 0 7 5 2 1 8 0 7 2
Cédula de ciudadanía Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 2 - 0 1 - 1 9
Dirección de Residencia Habitual: CR 2 # 3-36 Teléfono: 3 1 2 3 4 5 5 6 8
Departamento: HUILA 4 1 Municipio: NEIVA 0 0 1
Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud Regimen Subsidiado -
total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro
X
INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA
VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)
Primer Apellido Segundo Primer Apellido: CE P E DA
Apellido Primer Nombre Segundo Apellido:
Segundo Nombre
X Tipo Documento de Identificación Número
Primer Nombre: CA ROL I N A
Documento de Identificación Segundo Nombre:
Fecha de Nacimiento Tipo Documento de Identificación: C E DUL A D E CI U DADA NI A
Número Documento de Identificación: 1 0 7 5 2 1 8 0 7 8
Fecha de Nacimiento: 2 0 0 2 - 0 1 - 1 9
Observaciones UNA LETRA DE MAS EN EL PRIMER NOMBRE DEL PACIENTE

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta LUZ AMPARO SANCHEZ Teléfono
indicativo número extensión

Cargo o actividad: ASISTENTE DE FACTURACION Teléfono celular:

MPS-IPI V5.0 2008-07-11

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS DE LA ENTIDAD

RESPONSABLE DEL PAGO
INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO
Instrucciones generales
 ANEXO TÉCNICO No. 2
INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 0 0 0 2 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 0 8 Hora: 1 6 : 4 8

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre CLINICA MAYOR SALUD NIT
CC
X 9 0 0 5 4 1 2 5 6 - 8
Número DV
Código 8 8 8 8 8 8 8 8 8 Dirección prestador:CR 5 N # 5 -16

6 0 8 8 7 6 0 2 9 6
Teléfono:
indicativo número Departamento: HUILA
4 1 Municipio: NEIVA
0 0 1
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR) VIDA SALUD CODIGO: 0 0 1 1 2 2
DATOS DEL PACIENTE
CEPEDA CAROLINA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Tarjeta de identidad Pasaporte 1 0 7 2 1 8 0 7 8
Cédula de ciudadanía Adulto sin identificación Número documento de identificacion
X Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 2 - 0 1 - 1 9
Dirección de Residencia Habitual: CR 2 # 3-36 Teléfono: 3 2 1 3 1 8 2 4 8
Departamento: HUILA 4 1 Municipio: NEIVA 0 0 1
Cobertura en salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - total Población pobre No asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA ATENCION

Origen de la atención
X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Catastrófico Clasificación Triage 1. Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de tránsito X 2. Amarillo
3. Verde

Ingreso a Urgencias

Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 0 8 Hora: 1 6 : 4 8
Paciente Viene Remitido Si No X
Nombre del prestador de servicios de salud que remite Código

Departamento: Municipio:

Motivo de consulta:

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal Diagnóstico J 8 0 SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3

Destino del Paciente

Domicilio Internación Contrarremisión
X Observación Remisión Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE INFORMA

Nombre de quien informa LUZ AMPARO SANCHEZ Teléfono
indicativo número extensión

Cargo o actividad: Teléfono celular:

MPS-AIU V5.0 2008-07-11

 ANEXO TÉCNICO No. 3
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD 0 0 0 0 1 0 2 0 2 1 - 1 0 - 0 8 Hora: 1 7 : 00

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)
Nombre CLINICA MAYOR SALUD NI X 9 0 0 5 4 1 2 5 6 -8
T Número
Código 8 8 8 8 8 8 8 8 8 Dirección prestador:CR 5 N # 5 -16 C
6 0 8 8 7 6 0 2 9 6
Teléfono:
indicativo número Departamento: HUILA 4 1 Municipio: NEIVA 0 0 1
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) VIDA SALUD EPS
CODIGO: 0 0 1 1 2 2
DATOS DEL PACIENTE
MRTINEZ FELIPE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Registro Civil Tarjeta de Pasaporte 1 0 7 5 2 1 8 0 7 1
identidad Adulto sin identificación Número documento de
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 9 4 -0 1 - 1 9
Dirección de Residencia Habitual:CR 2 # 3-36 Teléfono 3 2 1 2 1 8 2 4 1
Departamento: Municipio:
Teléfono celular 3 2 1 3 1 8 2 4 1 5 Correo electrónico FELIPE@HOTMAIL.COM
Cobertura en salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada Plan adicional de salud
Regimen Subsidiado - Población pobre No asegurada con sin SISBEN Otro
total SISBEN DesplazadoSOLICITADOS
INFORMACION DE LA ATENCION Y SERVICIOS
Prioridad de la
atención
Origen de la atención Tipo de servicios solicitados

X Enfermedad General Accidente de trabajo Evento Posterior a la atención inicial de Prioritaria

Enfermedad Profesional Catastrófico urgencias No prioritaria
Accidente de tránsito Servicios electivos

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

Consulta Externa X Hospitalización Servicio CIRUGIA Cama 1 2
X Urgencias
Manejo integral según Guía de :
Código CUPS Descripción
1 9 3 9 4 0 2 NEBULIZACION
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Justificación Clínica:

Impresión Diagnóstica: Codigo CIE10 Descripción

Diagnóstico principal K 3 5 APENDICITIS
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2

INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA

Nombre de que solicita LUZ AMPARO SANCHEZ Teléfono
indicativo número
Cargo o actividad: Teléfono celular:

MPS-SAS V5.0 2008-07-11

SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO
Instrucciones generales
 ANEXO TÉCNICO No. 4 AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

NUMERO 0 0 0 0 0 0 0 2 Fech 2 0 2 1 - 1 0 - 0 8 Hora 1 7 : 0 0 0 0

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO VIDA SALUD EPS CODIGO: 0 0 1 1 2 2

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
CLINICA MAYOR SALUD NIT X 9 0 0 5 4 1 2 5 6 -8
CC Número
Código 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 Dirección prestador: CR 5 N # 5 -16
Teléfono: 6 0 8 8 7 6 0 2 9 6
indicativ número Departamento: HUILA 4 1 Municipio: NEIVA 0 0 1
DATOS DEL PACIENTE
CEPEDA CAROLINA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Registro Civil Tarjeta de Pasaporte 1 0 7 5 2 1 8 0 7 8
identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 2 0 0 2 - 0 1 - 1 9
Dirección de Residencia Habitual: CR 2 # 3-36 Teléfono: 3 2 1 2 1 8 2 4 8
Departamento: HUILA 4 1 Municipio: NEIVA 0 0 1
Teléfono # 2 1 2 1 8 2 4 8 9 Correo electrónico CARO@YAHOO.ES
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama 0 0 0 1 5
X Urgencias
Manejo integral según Guía de :
Código CUPS Descripción
1 Cantidad
9 3 9 4 0 2 S 0 1 NEBULIZACIONES
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
NÚMERO DE SOLICITUD 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 0 9 Hora: 0 6 : 0 0
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización Reclamo de tiquete, bono vale de pago
o Valor máximo sos
Recaudo del prestador Concep Valor en pesos Porcentaje (%) (Tope) en pe
Cuota moderadora Copago
Cuota de recuperación Otro

X
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Teléfono
indicativo número
Cargo o actividad: Teléfono celular:
MPS-ASS V5.0 2008-07-11