MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION Fecha: Hora:

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: CODIGO: 5 9 6

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Nombre NIT
CC Número DV
Código Dirección prestador:
Teléfono:
indicativo número Departamento: Municipio:
DATOS DEL PACIENTE
RIZO DE ARCE CLARA NIDIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte 2 9 6 8 2 2 6 4
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Numero documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 5 3 - 0 1 - 2 4
Dirección de Residencia Habitual: CL 59 CR 1BI 35 BARRANQUILLA CALI (VALLE DEL CAUCA) Telefono: 3 1 4 8 7 6 6 5 2 4
Departamento: VALLE DEL CAUCA 7 6 Municipio: CALI 0 0 1
Teléfono celular 3 1 4 8 7 6 6 5 2 4 Correo electrónico alexgo95@yahoo.es

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización:
X Consulta Externa Hospitalización Servicio AMBULATORIO Cama
Urgencias
Manejo integral según Guia de:
Código CUPS Cantidad Descripción
1 8 9 0 4 2 6 1 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Teléfono
indicativo número extensión
Cargo o actividad: Telefono celular: