MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

ANEXO TÉCNICO No. 9

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

FECHA a a a a - mm - d d HORA h h -
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: E.S.E. HOSPITAL LOCAL SAN SEBASTIAN NIT. X 8 0 6 . 0 0 6 . 9 1
C.C.
Codigo 1 3 8 9 4 0 0 0 2 6 0 1 Dirección Prestador C L L. 3 C R A. 1 7 E S Q U I N A
Teléfono 3 1 7 5 1 6 0 2 9 1 Departamento Bolívar 0 1 3 Municipio LA PLATA
ZAMBRANO
Indicativo Numero

DATOS DEL PACIENTE

XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte

Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de Identificacion
Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento

Dirección de la Residencia Habitual: Teléfono

Departamento: Municipio:
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO CODIGO:
DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de Identificacion

Registro Civil Pasaporte

Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero Documento de Identificacion
Cedula de Ciudadania Menor sin Identificacion
Cedula de Extranjeria

Dirección de la Residencia Habitual: Teléfono

Departamento: Municipio:

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE

Nombre: O S C A R J A V I E R C A Q U I M B O Teléfono: 0 . . 8 8 3 7 0 1 4 8
Indicativo Número

Servicio que solicita la referencia Teléfono Celular

Servicio para el cual se solicita la referencia

INFORMACION CLINICA RELEVANTE

Diligencie en el orden indicado el resumen de amnanesis y examen fisico, fecha y resultados de los exmenes auxiliares de diagnostico, resumen de la evolucion, diagnostico,
complicaciones, tratamientos aplicados y motivos de remision.

FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE

Pa´lante por la Salud de todos los Zambraneros

 mm

4 - 8

8 9 4

Nombre

Nombre

úmero

volucion, diagnostico,