PARTE B

REPÚBLICA DE COLOMBIA Resolución 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS CATASTRÓFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
IV. INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO DEL ACCIDENTE DE TRÁNSITO
Estado de AseguramientoAsegurado X No Asegurado Vehículo Fantasma Póliza Falsa Vehículo en Fuga
Marca AUTECO Placa I L N 6 1 B
Tipo de Servicio Partícular X Público Oficial Vehículo de Emergencia Vehículo de Servicio Diplomático o Consular
Vehículo de Transporte Masivo Vehículo Escolar
Nombre de la Aseguradora SEGUROS DEL ESTADO
No. De la Póliza 1 4 7 7 6 0 0 0 0 0 0 9 1 0 Intervención de autoridad Si No X
Vigencia Desde 2 0 1 9 1 2 2 0 Hasta 2 0 2 0 1 2 1 9
V. DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
MORA VILLA
1er. Apellido 2do. Apellido
LUIS ALBERTO
1er. Nombre 2do. Nombre
Tipo de Documento X CE PA TI RC NIT No. Documento 7 5 2 7 6 6 1
0
Dirección Residencia Barrio Patio Bonito Alto N17 - 48
Departamento Q U I N D I O Cod 6 3 Teléfono 3 1 2 5 1 6 1 2 8 8
Municipio A R M E N I A Cod. 0 0 1
VI. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO
MORA VILLA
1er. Apellido 2do. Apellido
LUIS ALBERTO
1er. Nombre 2do. Nombre
Tipo de Documento X CE PA TI AS No. Documento 7 5 2 7 6 6 1
Dirección Residencia Barrio Patio Bonito Alto N17 - 48
Departamento Q U I N D I O Cod 6 3 Teléfono 3 1 2 5 1 6 1 2 8 8
Municipio A R M E N I A Cod. 0 0 1
VII. AMPAROS QUE RECLAMA
a " X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado
CONCEPTO RECLAMADO X VALOR RECLAMADO
Gastos Funerarios
Muerte de la Víctima
Incapacidad Permanente X
VIII. DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE

Yo, ESMERALDA ALVAREZ CASTRO , identificado con la cédula de ciudadanía No. 40,440,701 de VILLAVICENCIO Declaro bajo la gravedad de juramento que la información
contenida en este documento es cierta y podrá ser verificada por a Dirección General de Financiamiento del Ministerio de la Protección Social, por el Administrador Fiduciario del
Fondo de Solidaridad y Grantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas
las consecuencias legales que produzca esta situación y autorizo expresamente al médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria sobre el
tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente manifiesto que la reclamación no ha sido presentada coon anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas
reclamadas.

Firma del Reclamante