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MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha: 2 0 2 1 - 0 5 - 2 7 Hora: 1 4 : 0 0
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Nombre: NIT X
0 5 5 7 3 3 0 3 3 - 1
E.S.E FUNDACIÓN HOSPITAL MAYOR DE BOGOTÁ CC 1
Código: 5 7 8 3 2 5 8 9 9 9 5 7
Dirección prestador: C A L L E 2 4 2 9 4 5
Teléfono: Indicativo número Departamento: Cundinamarca Municipio Bogotá
DATOS DEL PACIENTE

Tipo Documento de Identificación


Registro Civil Pasaporte 4 2 8 5 6 9

Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación


X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 8 0 - 0 6 - 1 5

Dirección de Residencia Habitual: Carrera 13b 11 39 rosales Teléfono: 3 2 2 3 4 7 0 9 4 3


Departamento: Cundinamarca Municipio: Bogotá
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: Coosalud EPS CODIGO: 5 3 2 5 1 1

DATOS DE LA PERSONA RESPONSABLE DEL PACIENTE

Tipo Documento de Identificación


Registro Civil Pasaporte
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de Identificación
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d
Dirección de Residencia Habitual: Teléfono:
Departamento: Municipio:

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL REMITE


Nombre: Diego Gonzalez Teléfono: 6 0 1 6 5 6 3 2 2 3 1 0 5
indicativo número extensión
Servicio que solicita la referencia Urgencias Teléfono celular:
Servicio para el cual se solicita la referencia UCI 3 1 6 2 1 8 8 9 0 8
INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE
el paciente fue trasladado al servicio de radiología e imágenes diagnósticas en donde le fueron practicados los siguientes estudios:
Paciente masculo
Tomografía de 45 años de edad
Axial Computarizada que ingesa al servicio de urgencias por al la E.S.E. Fundación Hospital Mayor de Bogotá el dia 27 de mayo de 2021 a las 14:
de Cráneo.
00 horas paciente
Tomografía con diagnosticodeTraumatismo
Axial Computarizada Tórax. Craneoencefálico moderado a severo -Trauma de Tórax y Abdomen Cerrado -Fractura diafisiaria de Fémur derecho
-Fractura deAxial
Tomografía cúbito y radio derecho
Computarizada de -Avulsión
Abdomenysimple.
pérdida de tejidos blandos en antebrazo derecho
Radiografía de Columna Vertebral segmentos cervical, torácico y lumbar.
Radiografía de Fémur AP y Lateral.
Radiografía de Pelvis.
Radiografía de Miembro Inferior.
Radiografía de Humero y Antebrazo.

Paciente presentaba un hematoma subdural por lo que tuvo que ser llevado por parte del servicio de neurocirugía a drenaje de hematoma subdural, este servicio solic
x

Servicio de ortopedia decidió aplicar tutor externo a fin de lograr estabilidad de la fractura de fémur, durante la aplicación del tutor se presentaron dificultades a ra

nalmente en el día 9 de estancia el paciente fue trasladado a cuidados intermedios adultos en donde estuvo internado durante 2 días y culminó su estancia en hospitalización cuidados b

FIRMA Y REGISTRO DEL PROFESIONAL QUE REMITE

Paola SiSa Auxiliar de enfermeria

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