MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

NUMERO INFORME 1 0 2 9 Fecha: 2 0 2 1 - 1 0 - 2 9

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre:Hospital SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E II NIT X 9 0 0
CC Número
Código 0 0 0 2 3 2 0 1 0 2 0 2 Dirección prestador: Dg. 34 #5- 43

6 0 3 1 2 3 4 5 2 3 6 5
Teléfono:
Departamento: Cundinamarca 2 5 Municipio: Bogota
indicativo número

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGAOR)EPS Capital Salud Entidad Promotora De Salud Del Regimen Subsidiado S A S CODIGO:
Tipo de inconsistencia

DATOS DEL USUARIO (como aparece en la base de datos)

RODRÍGUEZ JOSÉ ISMAEL
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento de identificación

Registro Civil Pasaporte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Número documento de identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento 1 9 3 6 -
Dirección de Residencia Habitual: CARRERA 3 #18-45 LA PERLA Teléfono: 3
Departamento: CUNDINAMARCA 2 5 Municipio: BOGOTA

Cobertura en salud

Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
X Regimen Subsidiado - total Población pobre no Asegurada con SISBEN Desplazado Otro

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA

VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)
Primer Apellido Primer Apellido:
Segundo Apellido Segundo Apellido:
Primer Nombre Primer Nombre:
Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación:
Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación:

x Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: 1 9 3 7 - 0 5 - 2 0

Observaciones
En el sistema está mal diligenciado la fecha de nacimiento del paciente, habiendo error en su año de nacimiento.

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta Teléfono 0 0 6 0 7 7 8 2 3 5

DIANA HERNANDEZ indicativo número

Cargo o actividad: AUXILIAR ADMINISTRATIVO Teléfono celular: 3 1

MPS-IPI V5.0 2008-07-11
SPONSABLE DEL PAGO

Hora: 1 0 : 0 0

6 0 9 3 0 9 - 0
DV

ota 1 1

CODIGO: 1 1 0 2 2 1

ISMAEL
2do Nombre

5 4 8 8 2
mento de identificación

0 5 - 3 0
1 8 2 0 2 5 8 7
1 1

Plan adicional de salud

e nacimiento.

5 2 0 2 8
número extensión

1 5 0 7 1 4 7 8