Informe de Atención Inicial de Urgencias Page 1 of 1

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

ANEXO TÉCNICO Nº. 2
INFORME DE ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO 2 0 0 Fecha 2 0 2 0 - 0 5 - 0 2 Hora 1 9 : 0 2 : 2 4

Nombre prestador : HOSPITAL SAN JOSE DE ORTEGA NIT: 8 9 0 7 0 0 9 6 7 - 1
Codigo 7 3 5 0 4 0 0 7 0 3 0 1 Direccion Prestador CALLE 6 3-25
2 2 5 8 1 2 0 Departamento: 7 3 Municipio: 5 0 4
Telefono
Indicativo Numero Tolima ORTEGA
ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA: MEDIMAS EPS SAS CONTRIBUTIVO CODIGO: E P S 0 4 4
DATOS DEL PACIENTE
ROCHA RONDON MARIA JOVANNI
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificacion
Registro Civil Pasaporte
6 5 7 4 1 5 9 1
Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion
Numero Documento de Identificacion
X Cedula de Ciudadania Menor sin identificacion
Fecha de nacimiento 1 9 6 8 - 0 6 - 2 8
Cedula de Extranjeria
Direccion de Residencia Habitual BARRIO CENTRO CENTRO Telefono: 3112218458
Departamento: Tolima 7 3 Municipio: ORTEGA 5 0 4
Cobertura en Salud
X Regimen Contributivo Regimen Subsidiado - Parcial Poblacion Pobre No Subsidiada Planes Adicionales de Salud

Regimen Subsidiado - Total Poblacion Pobre No Cubierta Desplazado X Otro Cual: Contributivo

INFORMACION DE LA ATENCION
Origen
X Enfermedad General Accidente de Trabajo Evento Catastrofico Clasificación Triage 1.Rojo
Enfermedad Profesional Accidente de Transito X 2.Amarillo
3.Verde
Ingreso a Urgencias Fecha: 2 0 2 0 - 0 5 - 0 2 Hora: 1 9 : 0 2 : 2 4
Paciente Viene Si Nombre prestador de servicios de salud : ojimenez
Remitido
X No Departamento: Tolima 7 3 Municipio: ORTEGA 5 0 4

Motivo de Consulta:
TENSION ALTA

Impresion Diagnostica Codigo CIE10 Descripcion:

Diagnostico Principal I 1 0 X l HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Diagnostico Relacionado 1 R 0 7 2 l DOLOR PRECORDIAL
Diagnostico Relacionado 2
Diagnostico Relacionado 3
Destino del Paciente
X Domicilio Internacion ContraRemision
Observacion Remision X Otro Cual ? AMBULATORIO
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE INFORMA
Nombre de quien informa 2 2 5 8 1 2 0
Teléfono
Nombre: JUAN PABLO ZAMBRANO Indicativo + Numero + Ext
Cargo o actividad: ADMINISTRATIVO Teléfono Celular

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