MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ANEXO TÉCNICO N° 3
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE SOLICITUD: 3702 Fecha: 2 0 2 2 - 0 9 - 1 4 Hora: 0 8 : 1 9

INFORMACION DEL PRESTADOR (solicitante)

NOMBRE NIT: X 8 0 0 0 1 2 1 8 9 - 7
CLINICA SAN JOSE DE CUCUTA S.A. CC: Número DV
Código: Dirección prestador:
5 4 0 0 1 0 0 4 7 0 0 1
Teléfono: 7 5 8 2 1 1 1 1 Calle 13 #1e-54 Caobos
indicativo número Departamento: 5 4 Municipio:
NORTE DE SANTANDER CUCUTA 0 0 1
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COMFAORIENTE EPS S CÓDIGO CCF 0 5 0
DATOS DEL PACIENTE
SAYAGO DE RAMIREZ IRMA MARIA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo de Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte
3 7 2 1 0 4 5 2
Tarjeta de Identidad Adulto sin Identificación
No. de Documento de Identificación
X Cédula de Ciudadania Menor sin Identificación
Cédula de Extranjería Fecha de 1 9 4 2 - 0 7 - 2 0

Dirección de Residencia Habitual: AV 13 N 4-78 LOMA DE BOLIVAR Teléfono:

Departamento: NORTE DE SANTANDER 5 4 Municipio: CUCUTA 0 0 1
Teléfono Celular: 3 2 0 3 6 9 9 1 8 1 Correo electrónico
Cobertura en salud

Regimen Contributivo
Regimen Subsidiado - total
Origen de la Atención
X Enfermedad General
Enfermedad Profesional
Accidente de trabajo
Regimen Subsidiado - parcial Población Pobre no asegurada Plan adicional de salud
Población pobre No asegurada Desplazado Otro
con SISBEN
Tipo de servicios solicitados Prioridad de la atención
Evento Catastrófico Posterior a la atención inicial de urgencias X Prioritaria
X Servicios electivos No prioritaria
Accidente de tránsito

Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:

X Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias
Código CUPS Cantidad Descripción Observación

5 1 2 1 0 4 1 COLECISTECTOMIA VIA LAPAROSCOPICA

Justificación o Historia Clínica:

RETIRO DE CLAVO 1 TIEMPO. DE CIRUGIA.
REEMPLAZO TOTAL DE RODILA IZQ. 2 TIEMPODE ICRUIGA.

Impresión Diagnóstica: Código CIE10 Descripción

Diagnóstico Principal M 1 7 4 OTRAS GONARTROSIS SECUNDARIAS, BILATERALES
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre del que solicita
Teléfono: 7 5 8 2 1 1 1 1 7 8 5
indicativo número extensión
Cargo o actividad:
Teléfono celular: 3 1 5 3 1 8 8 1 1 6

Fecha Impresion: 14/09/2022 8:20.11