ANEXO TÉCNICO No.

4
FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO DE 2 2 2 4 5 3 9 2 6 4 3 6 8 3 3 FECHA: 2 0 2 2 - 0 9 - 0 2 HORA: 1 4 : 2 2
ENTIDAD RESPONSABLE DEL COMPENSAR Código: E P S 0 0 8
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Nombre: NIT: X 9 0 1 1 4 5 3 9 4 - 8
LOS COBOS MEDICAL CENTER SAS CC: Número DV
Código 0 Dirección prestador:
0 0 0 3 1 7 4 5 7 5 8 1 AK 9 No 131A 02
Teléfono: Indicativo Número Departamento: BOGOTA 1 1 Municipio: BOGOTA D.C. 0 0 1
DATOS DEL PACIENTE
TORRES SARMIENTO ADRIANA MARITZA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
Registro Civil Pasaporte Permanencia Especial* 5 2 1 1 0 0 5 5

Tarjeta de identidad Adulto sin identificación Salvoconducto* Número documento de identificación

X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación NUIP Fecha de 1 9 7 4 - 0 6 - 3 0
Cédula de extranjería Carné Diplomatico* Certificado de nacido vivo
Dirección de Residencia Habitual: AV 19 4 62 Teléfono: 0
Departamento: BOGOTA 1 1 Municipio: BOGOTA D.C. 0 0 1
Teléfono celular 3 1 7 4 3 9 6 1 1 9 Correo electrónico
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa X Hospitalización Servicio CIRUGIA Cama A M B
Urgencias

Manejo integral según Guía de : GINECOLOGIA ONCOLOGICA

Código CUPS Cantidad Descripción
1. 6 8 4 1 0 4 1 HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL AMPLIADA POR LA
2. 6 9 1 2 0 2 1 ESCISION Y ABLACION DE ENDOMETROSIS ESTADOS
3. 0
4. 0
5. 0
6. 0
7. 0
8. 0
9. 0
10. 0
11.
0
12.
0
13.
0
14.
0
15. 0
16. 0
17. 0
18. 0
19. 0
20. 0

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: 1662131421 FECHA: 2 0 2 2 - 0 9 - 0 2 HORA: 1 0 : 1 0

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la 4 8 9 Reclamo de tiquete, bono o vale de

Recaudo del Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (tope) en pesos
Cuota moderadora
Copago
X Cuota de recuperación 0.0 0.0
Otro

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono 3 1 4 2 8 5 0 8 8 4 0 2 4
AURA YADIRA MOJICA GUIZA indicativo número extensión
Cargo o actividad: Autorizar servicios de salud Teléfono celular: 3 1 1 5 2 1 1 1 4 4
Observaciones .ANEXO 1662131421/20220902
Programa COMPLEMENTARIO ESPECIAL
Mensaje 1 FI:20220901|FE:20220901|
Mensaje 2 INCLUYE 652302
Mensaje 3
Mensaje 4
*1. Según Corte Constirucional en sentencia T-314 de 2016
*2. Decreto 3015 de 2017
*3. Decreto 780 de 2016

MPS-SAS V5.0 2008-07-11