FIRMA Y SELLO RESPONS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURN

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR
PERIMETRO EVALUACION
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB.
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1 2

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. ATENCION EN PLANIF. FAMILIAR P D R
2 MOQUEGUA M PC
M TALLA C C 2. CONS. EN PLAN. FAMILIAR P D R 1
58 CPSA D
F Pab Hb R R 3. USUARIA MAC BARRERA P D R 30
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____

2 MOQUEGUA A
M PC
PESO N N 1. CONS. SALUD REPRODUCTIVA P D R 1
M TALLA C C 2. TAMIZAJE DE VBG P D R
CPSA D
F Pab Hb R R 3. CONSJ. SALUD MENTAL P D R
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_______FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. VALORACION CLINICA P D R
M TALLA C C 2. P D R IMC
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. VALORACION ANTROPOMETRICA P D R
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____

2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. CONSJ. ALIMENTACION P D R 1
M TALLA C C 2. CONSJ . ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. CONSJ PRE TES VIH P D R
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_______FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. PRUBA RAPIDA VIH/SIFILIS (DUAL) P D R RN RN
M TALLA C C 2. CONSJ. POST TEST VIH NO REACTIVO P D R
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. CONJ. ITS P D R
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____

2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. PLAN ATENCION INTEGRAL P D R 1
M TALLA C C 2. P D R
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. P D R
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_______FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. ATENCION EN PLANIF. FAMILIAR P D R
M TALLA C C 2. CONS. EN PLAN. FAMILIAR P D R 1
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. USUARIA MAC BARRERA P D R 30
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____

2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. CONS. SALUD REPRODUCTIVA P D R 1
M TALLA C C 2. TAMIZAJE DE VBG P D R
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. CONSJ. SALUD MENTAL P D R
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_______FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. VALORACION CLINICA P D R DNT
M TALLA C C 2. P D R IMC
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. VALORACION ANTROPOMETRICA P D R
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_______ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____

2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. CONSJ. ALIMENTACION P D R 1
M TALLA C C 2. CONSJ . ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. CONSJ PRE TES VIH P D R
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_______FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. PRUBA RAPIDA VIH/SIFILIS (DUAL) P D R RN RN
M TALLA C C 2. CONSJ. POST TEST VIH NO REACTIVO P D R
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. CONJ. ITS P D R
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_______FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. PLAN ATENCION INTEGRAL P D R 1
M TALLA C C 2. P D R
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1 2

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. EVALUACION ANTROPOMETRICA P D R
2 MOQUEGUA M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA ALIMENTACION Y NUTR. P D R 1
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. CONSJ. ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1
14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
A PESO N N 1. CONSEJERIA PRE TES VIH P D R
2 MOQUEGUA M PC
M TALLA C C 2. DETECCION PARA VIH-SIFILIS (DUAL) P D R RN RN
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. CONSJ. POST VIH NO REACTIVO P D R
15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. PRUEBA RAPIDA HEPATITIS B P D R RN
M TALLA C C 2. CONSJ. ITS P D R
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. PLAN ATENCION INTEGRAL P D R 1
16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
A PESO N N 1. ATENCION EN PLANIF. FAMILIAR P D R
2 MOQUEGUA M PC
M TALLA C C 2. CONS. EN PLAN. FAMILIAR P D R 1
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. USUARIA MAC BARRERA P D R 30
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
A PESO N N 1. CONS. SALUD REPRODUCTIVA P D R 1
2 MOQUEGUA M PC
26 M TALLA C C 2. VALORACION CLINICA P D R DNT
58 CPSA D F Pab Hb R R 3. P D R IMC
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
A PESO N N 1. EVALUACION ANTROPOMETRICA P D R
2 MOQUEGUA M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA ALIMENTACION Y NUTR. P D R 1
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. CONSJ. ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
A PESO N N 1. CONSEJERIA PRE TES VIH P D R
2 MOQUEGUA M PC
M TALLA C C 2. DETECCION PARA VIH-SIFILIS (DUAL) P D R RN RN
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. CONSJ. POST VIH NO REACTIVO P D R
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
10 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. PRUEBA RAPIDA HEPATITIS B P D R RN
M TALLA C C 2. CONSJ. ITS P D R
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. PLAN ATENCION INTEGRAL P D R 1
21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
A PESO N N 1. ATENCION EN PLANIF. FAMILIAR P D R
2 MOQUEGUA M PC
M TALLA C C 2. CONS. EN PLAN. FAMILIAR P D R 1
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. USUARIA MAC BARRERA P D R 30
22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. CONS. SALUD REPRODUCTIVA P D R 1
M TALLA C C 2. VALORACION CLINICA P D R DNT
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. P D R IMC
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
A PESO N N 1. EVALUACION ANTROPOMETRICA P D R
2 MOQUEGUA M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA ALIMENTACION Y NUTR. P D R 1
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. CONSJ. ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 1
24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/____
A PESO N N 1. CONSEJERIA PRE TES VIH P D R
2 MOQUEGUA M PC
M TALLA C C 2. DETECCION PARA VIH-SIFILIS (DUAL) P D R RN RN
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. CONSJ. POST VIH NO REACTIVO P D R
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________

2 MOQUEGUA
A
M PC
PESO N N 1. PRUEBA RAPIDA HEPATITIS B P D R RN
M TALLA C C 2. CONSJ. ITS P D R
58 CPSA F Pab
D Hb R R 3. PLAN ATENCION INTEGRAL P D R 1