HEPATITIS

ANATOMIA Y FISIOLOGIA HEPATICA

ANATOMIA
El hígado es la glándula más voluminosa del cuerpo y pesa alrededor de 1,4 kg en el adulto
promedio. El hígado está por debajo del diafragma y ocupa la mayor parte del hipocondrio
derecho y parte del epigastrio, en la cavidad abdominopelviana.

Está cubierto casi por completo por el peritoneo visceral y revestido en su totalidad por la cápsula
de Glisson que yace en la profundidad del peritoneo.

Consta de lóbulo hepático derecho e izquierdo, separados por el ligamento falciforme.

Desde el punto de vista histológico, el hígado está formado por varios componentes:
1. Hepatocitos: Los hepatocitos son las principales células funcionales del hígado y cumplen una
amplia variedad de funciones metabólicas, secretoras y endocrinas.
2. Canalículos biliares: Son pequeños conductos entre los hepatocitos que recogen la bilis
producida por éstos.
3. Sinusoides hepáticos: Son capilares sanguíneos muy permeables, que se encuentran entre las
filas de hepatocitos que reciben sangre oxigenada y sangre desoxigenada.

Circulación hepática
El hígado tiene un doble aporte sanguíneo. Un 30% proviene de la arteria hepática y un 70% de la
vena porta. La unión de sangre venosa y arterial se produce en la sinusoide hepática. De la arteria
hepática obtiene sangre oxigenada, y por la vena porta recibe sangre desoxigenada que contiene
nutrientes recién absorbidos, fármacos y posiblemente microorganismos y toxinas del tubo
digestivo.

FISIOLOGIA
Todos los días, los hepatocitos secretan entre 800 y 1 000 mL de bilis, un líquido amarillento,
amarronado o color verde oliva La bilis es, en parte, un producto excretorio y en parte, una
secreción digestiva.

Además de secretar bilis, necesaria para la absorción de los alimentos grasos, el hígado cumple
otras funciones vitales:

• Metabolismo de los hidratos de carbono.

• Metabolismo de los lípidos.

• Metabolismo proteico.
• Excreción de bilirrubina.

• Síntesis de sales biliares.

• Almacenamiento.

HEPATITIS VIRAL AGUDA

Y ahora si vamos a hablar de tema que nos interesa hoy, que es la HEPATITIS, específicamente
hablaremos de la hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por
distintos virus que replican en los hepatocitos, caracterizada por necrosis hepatocelular e
inflamación.

Etiología
En la actualidad se conocen cinco tipos etiológicos de hepatitis vírica causada por virus
hepatótropos: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta), hepatitis C y hepatitis E. Otros virus
pueden afectar al hígado y causar en ocasiones manifestaciones de hepatitis. Entre ellos se
incluyen el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus del herpes simple, el virus varicela-
zóster y el parvovirus B 19.

Virus de la hepatitis A
Pertenece al género Heparnavirus (de Hepa-RNA-virus). Posee 27 nm de diámetro, carece de
envoltura y contiene un RNA lineal y un único antígeno (HAAg).
A diferencia de otros enterovirus, no tiene replicación intestinal, sino sólo en el citoplasma de los
hepatocitos. El RNA codifica una poliproteína de 2227 aminoácidos de la que se derivan las cuatro
proteínas del nucleocápside y varias proteínas no estructurales. El virus se excreta por la bilis y
está presente en las heces de los pacientes infectados al final del período de incubación y los
primeros días después de la aparición de los síntomas.

Virus de la hepatitis B
Es un virus de 42 nm que pertenece a una nueva categoría de virus animales, denominada
Hepadnavirus, junto al virus de la hepatitis de la marmota, el de la hepatitis de la ardilla terrera y
el de la hepatitis del pato de Pekín. Se caracterizan por poseer una envoltura lipoproteica
(antígeno de superficie de la hepatitis B, HsAg) y un nucleocápside (antígeno del core de la
hepatitis B, HBcAg). En el interior de esta se sitúa una doble cadena helicoidal de DNA de 3,2 kb y
una DNApolimerasa. La infección por el VHB determina no sólo la producción en el hígado de
viriones completos, sino también una gran producción de partículas incompletas (con capacidad
inmunogénica pero no infecciosa) constituidas exclusivamente por HBsAg y la liberación a la
sangre de un antígeno soluble relacionado con el HBcAg, denominado antígeno e (HBeAg). El DNA
del VHB posee cuatro genes, S, C, P y X, cada uno de los cuales codifica la síntesis de una proteína
vírica distinta: HBsAg, HBcAg, DNA-polimerasa y la proteína X, que interviene en el proceso de
replicación del virus. Existen mutantes debidas a cambios en la posición de nucleótidos en el
genoma del virus. Unas se localizan en el gen S, y determinan cambios en la antigenicidad del
HBsAg; y otras, en el gen C, y determinan la no producción de HBeAg.
Pertenece a una categoría de virus animales denominada Hepadnavirus. Se caracterizan por
poseer una envoltura lipoproteínica (antígeno de superficie de la hepatitis B, HBsAg) y una
nucleocápside (antígeno del core de la hepatitis B, HBcAg). En el interior de ésta se sitúa una doble
cadena helicoidal de DNA, que posee 4 genes, y una DNA-polimerasa.

La infección por este virus determina no sólo la producción en el hígado de viriones completos,
sino también una gran producción de partículas incompletas (con capacidad inmunogénica pero
no infecciosa) constituidas exclusivamente por HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B) y la
liberación a la sangre de un antígeno soluble relacionado con el HBcAg (antígeno del core de la
hepatitis B), denominado antígeno e (HBeAg).

La transmisión se produce fundamentalmente por vía parenteral y por vía sexual. El virus no está
presente en las heces, por lo que no existe transmisión fecal-oral. Las personas más expuestas a
contraer una hepatitis B son las que presentan mayores oportunidades de inoculación percutánea
con material contaminado, como los drogadictos que utilizan la vía intravenosa, el personal
sanitario y los pacientes hemodializados, así como las personas con vida sexual promiscua, y los
que conviven con personas con infección crónica por el VHB.

Virus de la hepatitis D
Es un virus defectivo que requiere del VHB para su replicación y expresión. El virión (agente d) es
una partícula esférica de 37 nm, recubierta por HBsAg, cuyo interior contiene antígeno d (HDAg) y
una molécula de RNA de 1,7 kb. Las características de este virus son similares a las de los virus RNA
satélites de las plantas que no pueden multiplicarse sin la ayuda de un virus «cooperador».
Es un virus defectivo que requiere del VHB para su replicación y expresión. El virión (agente delta)
es una partícula esférica, recubierta por HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B), cuyo
interior contiene antígeno delta (HDAg) y una molécula de RNA.

Las características de este virus son similares a las de los virus RNA satélites de las plantas, que no
pueden multiplicarse sin la ayuda de un virus “cooperador”.

Al estar este virus íntimamente ligado al VHB, su transmisión se efectúa por los mismos
mecanismos, percutáneo y permucoso.

Virus de la hepatitis C
Se trata de un virus de 50-60 nm de diámetro, provisto de una envoltura lipídica y con un genoma
RNA de una sola cadena constituido por unos 10 000 nucleótidos. El RNA vírico codifica una
poliproteína precursora de la que se derivan por fragmentación enzimática tres proteínas
estructurales (core y dos proteínas de envoltura) y cinco no estructurales. El virus se clasifica en la
familia de los flavivirus.
Se trata de un virus de la familia de los flavivirus, de 50-60 mm (Milímetros) de diámetro, provisto
de una envoltura lipídica y con un genoma RNA de una sola cadena constituido por unos 10.000
nucleótidos. Existen 5 genotipos distintos de este virus.

Se transmite fundamentalmente por vía parenteral, a partir de transfusiones de sangre o

hemoderivados y uso de jeringuillas contaminadas.

Virus de la hepatitis E
Su forma es esférica, de 27-34 nm de diámetro, con indentaciones en su superficie y está
desprovisto de envoltura. Su genoma está constituido por una cadena simple de RNA de 8,5 kb.
Pertenece a la familia de los Herpeviridae.
Pertenece a la familia de los calicivirus. Su forma es esférica, de 32-34 mm (Milímetros) de
diámetro. Su genoma está constituido por una cadena simple de RNA.

La transmisión es por vía fecal-oral. El período de incubación es de unas 6 semanas.

RESPUESTA SEROLÓGICA A LA INFECCIÓN

Virus de la hepatitis A
En las personas infectadas se desarrollan precozmente anticuerpos contra el HAAg (anti-VHA) de
clase IgM y de clase IgG. Los primeros (IgM anti-VHA) permanecen en la sangre a título elevado
durante toda la fase aguda de la enfermedad y persisten entre 3 y 12 meses después de la
curación. Los anticuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y confieren inmunidad
permanente ante nuevos contactos con el virus.

Virus de la hepatitis B
Después de la infección por el VHB aparecen en la sangre, durante el período de incubación,
HBsAg, HBeAg, DNA del VHB y actividad DNA-polimerasa. Los títulos de estos marcadores víricos
aumentan progresivamente hasta la aparición de los síntomas y la elevación de las transaminasas,
para luego decaer. Nunca se detecta HBcAg libre en el suero, puesto que está recubierto por
HBsAg. Cuando la infección sigue un curso favorable hacia la curación, el HBeAg y el DNA del VHB
se vuelven indetectables semanas antes de que desaparezca el HBsAg. En algunos pacientes con
hepatitis B (5%-10%), el HBsAg desaparece muy precozmente del suero, de modo que no puede
identificarse en el momento de aparecer los síntomas o en que el paciente es examinado.
Simultáneamente a la presentación de los primeros síntomas aparecen en la sangre anticuerpos
contra el HBcAg (anti-HBc) de las clases IgM e IgG. Los primeros persisten en las infecciones
autolimitadas 3-12 meses y acaban por hacerse indetectables, mientras que los segundos
persisten durante toda la vida.
El anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) no suele detectarse durante la fase de enfermedad activa,
aunque haya desaparecido el HBsAg, sino que se identifica semanas más tarde, de modo que
existe un período después de la resolución de una hepatitis B durante el cual no se detecta
ninguno de los dos marcadores (período ventana). Este período es más corto en los pacientes con
depuración más rápida del HBsAg. En el 5%-12% de las personas que curan después de una
hepatitis B no se forman anti-HBs. Menos del 5% de los pacientes inmunocompetentes con una
hepatitis B adquirida en la edad adulta desarrolla una infección persistente. Esta proporción
aumenta en los pacientes con inmunodeficiencia natural (ancianos) o adquirida (hemodiálisis,
HIV). En ellos se detectan aún en la sangre HBsAg y los marcadores que indican replicación del
VHB, como el HBeAg y el DNA del virus, junto con los signos clínicos y bioquímicos de enfermedad
(hepatitis crónica). La persistencia de la fase de replicación del VHB es variable (años). Cuando
cesa de modo espontáneo o como consecuencia del tratamiento con fármacos de acción
antivírica, desaparecen de la sangre el DNA del virus y el HBeAg, aunque se detecta aún HBsAg.
Esta situación de interrupción de la replicación vírica constituye el estado de portador «sano» del
HBsAg. La persistencia de HBsAg se atribuye a la síntesis continuada del antígeno por los
hepatocitos debido a la integración del gen del VHB que codifica para esta proteína en el genoma
de los hepatocitos del huésped. En los pacientes infectados por la mutante core defectiva nunca se
detecta HBeAg, sino anti-HBe durante toda la enfermedad.

Virus de la hepatitis D
La infección puede ocurrir en dos circunstancias distintas: a) infección simultánea por VHB y VHD
en un individuo que no había tenido previamente contacto alguno con el VHB (coinfección), y b)
infección delta en un portador de HBsAg (sobreinfección). En ambos casos se sumarán los cambios
serológicos propios de la hepatitis B con los característicos de la infección, que consisten en la
aparición en la sangre durante un breve período de tiempo (días) del antígeno d (HDAg), seguido
de la aparición de una respuesta anti-d en forma de anticuerpos IgM e IgG.
La coinfección por el VHB y el VHD induce una hepatitis aguda autolimitada, habitualmente con
resolución hacia la curación, aunque puede causar una lesión hepática extensa que se manifieste
como una hepatitis fulminante. La eliminación del VHB impide la persistencia de la infección delta
y determina la curación. Cuando la infección por un inóculo que contiene VHB y VHD se produce
en un portador crónico de HBsAg, se facilita la replicación del VHD. La infección delta tiene, casi
indefectiblemente, en estos casos una evolución a la cronicidad, para inducir una enfermedad
hepática progresiva. En caso de sobreinfección delta de un paciente con hepatopatía crónica por el
VHB se identifican en la sangre los marcadores de infección activa por este virus junto con anti-HD.

Virus de la hepatitis C
La infección por VHC induce la formación de anticuerpos contra las diferentes proteínas del virus.
Estos anticuerpos aparecen después del inicio de la hepatitis aguda y persisten tanto en los
pacientes que evolucionan a la cronicidad (más del 70%) como en los casos que curan. Su
detección suele interpretarse como evidencia de infección activa cuando se asocia a elevación de
las transaminasas. Cuando estas son normales no permite distinguir entre infección activa o
pasada. Para ello puede recurrirse a la determinación del RNA del VHC en el suero, cuya
positividad es sinónimo de infección activa.

Virus de la hepatitis E
Se dispone de reactivos para la determinación de anticuerpos de clase IgG e IgM contra este virus.
La detección de anti-VHE de clase IgM o la de RNA del VHE permiten el diagnóstico de la hepatitis
aguda E.

FISIOPATOLOGÍA
Van coexistir en el hígado alteraciones hepatocelulares de carácter degenerativo, signos
inflamatorios y fenómenos de regeneración celular. Los cambios degenerativos de los hepatocitos
y las necrosis celulares se hallan dispersos en los lobulillos. La reacción inflamatoria se localiza en
los espacios porta, en las sinusoides y en las áreas con necrosis.

ANATOMÍA PATOLÓGICA
En la hepatitis aguda común coexisten en el hígado alteraciones hepatocelulares de carácter
degenerativo, signos inflamatorios y fenómenos de regeneración celular. Los cambios
degenerativos de los hepatocitos y las necrosis celulares se hallan dispersos en los lobulillos. Las
necrosis celulares pueden ser, según su extensión, unicelulares, focales o confluentes. En los
pacientes con hepatitis grave o fulminante la necrosis se extiende por la mayoría (multilobular) o
la totalidad del parénquima (masiva). La reacción inflamatoria se localiza en los espacios porta, en
los sinusoides y en las áreas con necrosis. Los espacios porta están expandidos por un infiltrado
celular compuesto por linfocitos y algunos eosinófilos. En los sinusoides se aprecia un aumento de
la celularidad constituida por linfocitos y macrófagos y una hipertrofia de las células de Kupffer. En
las áreas de necrosis, los hepatocitos lisados están sustituidos por agregados de linfocitos y
macrófagos.

CUADRO CLÍNICO
La expresión clínica de la hepatitis vírica aguda es muy variada, sin diferencias específicas
atribuibles al tipo de virus causal. El curso clínico de la enfermedad en su forma común consta de
cuatro períodos: incubación, pródromos, estado y convalecencia.
El período de incubación es el intervalo entre la exposición al virus y la aparición de los primeros
síntomas. Varía según el agente etiológico (v. tabla 35-1) y, probablemente, según la cantidad de
viriones del inóculo; se acorta al aumentar esta.
El período prodrómico comprende el tiempo en el que el paciente presenta síntomas antes de la
aparición de ictericia; por lo común, su duración es de 3-5 días, pero puede durar varias semanas o
incluso no estar presente. En general, el paciente se encuentra cansado, inapetente, con pérdida
de su capacidad olfatoria, que en los fumadores condiciona una inapetencia por el tabaco. A veces
hay náuseas y vómitos. Muchos pacientes refieren dolor en el hipocondrio derecho, junto con una
sensación de distensión abdominal, y otros presentan diarrea. En ocasiones hay cefalea, que
puede asociarse a un exantema urticariforme. En la hepatitis A con frecuencia aparece fiebre, que
puede alcanzar los 39 °C, no acompañada de escalofríos, de 1 o 2 días de duración.
El diagnóstico de hepatitis rara vez se sospecha hasta que el paciente observa un cambio de
coloración de la orina, que adquiere un tono oscuro parecido al de la Coca-Cola, así como cierta
decoloración de las heces. Por esta razón no se efectúa el diagnóstico en la mayoría de las
hepatitis anictéricas.
Cuando aparece la ictericia, el paciente suele encontrarse, paradójicamente, mejor, ya que
desaparecen la mayoría de los síntomas presentes durante el período prodrómico; sin embargo,
persisten la astenia y la laxitud. La intensidad de la ictericia es variable y puede oscilar desde una
leve coloración amarillenta de las escleróticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y
mucosas.
La duración de la ictericia varía entre 2 y 6 semanas. Durante este tiempo el paciente suele perder
peso, incluso sin que exista anorexia y con un contenido calórico de la alimentación suficiente. Con
la disminución de la ictericia se comprueba una recuperación de la sensación de bienestar y del
apetito, así como una normalización del color de la orina y de las heces.
El período de convalecencia se inicia con la desaparición de la ictericia. Con frecuencia el paciente
se halla todavía asténico y se fatiga después de escasa actividad física, y no es raro que refiera
molestias en el hipocondrio derecho. La exploración física revela, además de la ictericia, una
hepatomegalia moderada, blanda y ligeramente sensible en la mayoría de los pacientes y
esplenomegalia en el 10%-25% de los casos.

MANIFESTACIONES EXTRAHEPÁTICAS
En algunos pacientes con hepatitis aguda de curso común aparecen signos de enfermedad
extrahepática asociados a la clínica propia de la hepatitis. Son más frecuentes en la hepatitis B, en
la que pueden aparecer durante la fase prodrómica o durante el período de estado como
consecuencia del depósito en distintas estructuras de inmunocomplejos, formados por antígenos
víricos y sus anticuerpos correspondientes y complemento. Las más comunes son artralgias y
artritis y un exantema cutáneo urticariforme. Las primeras se atribuyen al depósito de
inmunocomplejos en la sinovial, y el segundo, al depósito en los pequeños vasos de la dermis.
Complicaciones menos frecuentes debidas al mismo mecanismo patogénico son la
glomerulonefritis extramembranosa, la poliarteritis nodosa, la pleuritis exudativa y la
acrodermatitis infantil papular de Gianotti-Crosti. Esta última se asocia a hepatitis B anictérica. El
VHC se ha asociado a la glomerulonefritis extramembranosa, a la crioglobulinemia mixta esencial y
a la porfiria cutánea tarda, aunque sólo en pacientes con infección crónica.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico suele establecerse por criterios clínicos y se basa en la historia y las alteraciones
analíticas, en especial el inicio agudo del cuadro y la elevación de las transaminasas, que se
determina realizando un hepatograma o también se puede realizar un análisis de sangre y
exámenes serológicos para determinar la etiología del virus; raras veces debe recurrirse a la
biopsia hepática.

El diagnóstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clínicos y se basa en la historia y
las alteraciones analíticas, en especial el inicio agudo del cuadro y la elevación de las
transaminasas; raras veces debe recurrirse a la biopsia hepática.
El diagnóstico etiológico exige la determinación de los marcadores serológicos de infección por los
virus de la hepatitis A, B, C y D. Deberían efectuarse los siguientes exámenes: IgM anti-VHA,
HBsAg, IgM anti-HBc, anti-VHC y anti-HD (tabla 35-2). El diagnóstico de hepatitis A se fundamenta
en la positividad del IgM anti-VHA. Debe tenerse en cuenta que esta reacción puede ser positiva
hasta 12 meses después de una hepatitis A, por lo que en pacientes con dos episodios de hepatitis
próximos en el tiempo es poco informativa.
La hepatitis B suele diagnosticarse por la positividad de HBsAg. No obstante, los resultados de este
examen pueden inducir a error en determinadas ocasiones, como sucede en los casos de hepatitis
B aguda que ya han depurado el HBsAg cuando se efectúa el examen, o en los casos de hepatitis
causada por otro agente en un portador crónico de HBsAg. Por esta razón es conveniente
investigar en el suero la presencia de IgM anti-HBc, que se halla en títulos elevados en la hepatitis
aguda B pero no en los portadores crónicos. El diagnóstico de la infección por el VHD suele basarse
en la positividad de anti-HD en pacientes HBsAg-positivos. Cuando al mismo tiempo se detecta
positividad para IgM anti-HBc puede diagnosticarse una coinfección por VHB y VHD. Cuando esta
última determinación es negativa puede considerarse que se trata de una sobreinfección por el
VHD de un portador de HBsAg. La ausencia de marcadores serológicos de hepatitis A, B y D en un
paciente con hepatitis aguda y positividad de anti-VHC sugiere una hepatitis C. La determinación
de RNA del VHC confirma el diagnóstico. Si esta prueba da un resultado negativo, conviene
descartar infecciones causadas por otros agentes, como citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
Treponema pallidum o lesiones inducidas por fármacos o agentes tóxicos.

TRATAMIENTO
No existe un tratamiento específico de las hepatitis A y E, y no lo requiere la hepatitis B benigna,
pero en las formas graves puede administrarse lamivudina (100 mg/día) para evitar la progresión a
una necrosis hepática masiva. En la hepatitis C está recomendado el empleo de interferón en las
mismas dosis que en las hepatitis crónicas, durante 6 meses.
La hospitalización raras veces es necesaria en la hepatitis vírica aguda de curso normal. El reposo
en cama está recomendado en el período de máxima astenia, pero luego es innecesario. La dieta
en la hepatitis vírica ha sido objeto de una mitificación excesiva. Ni las dietas hipercalóricas ni la
restricción abusiva de grasas están justificadas. En la fase inicial, cuando la anorexia, las náuseas y
los vómitos pueden plantear dificultades para la alimentación, los zumos de frutas azucarados y las
bebidas gaseosas suelen ser mejor tolerados que los alimentos sólidos. El mismo paciente debe
regular la composición de la dieta y evitar los alimentos que no tolere. La abstinencia de alcohol
debe recomendarse por lo menos 6 meses después de la curación clínica de la enfermedad,
aunque no hay demostración objetiva de que pequeñas cantidades ejerzan un efecto nocivo.
En la fase inicial de la enfermedad podrán administrarse hipnóticos de eliminación rápida del tipo
fenobarbital, en caso de insomnio ocasionado por el reposo y la inactividad diurna; antieméticos
del tipo de las ortopramidas, si las náuseas y los vómitos impiden una alimentación oral, así como
laxantes suaves (supositorios de glicerina o enemas de agua caliente), si el estreñimiento
constituye un problema. No es absolutamente indispensable que las mujeres que toman
contraceptivos orales interrumpan la medicación si adquieren una hepatitis, aunque su
administración implica la posibilidad de que aumente la intensidad de la ictericia.

BIBLIOGRAFIA
-Principios de Anatomía y Fisiología, Gerard J. Tortora y Bryan Derrickson (13ª Edición)

-Medicina Interna, Farreras Rozman (Decimoséptima Edición)

- https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-
practicas/49_Hepatitis_virica_aguda.pdf