UNIVESIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CATEDRA DE CLINICA MEDICA I

HISTORIA CLINICA

DOCENTE:

DR. EDY MERCADOPARTAL

PRESENTADO POR:

MAX RUSSEL MACHACA CALCINA

PUNO- PERÚ
2023
 HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS
I. FILIACION:

• Apellidos y nombres: CUSI LAURA DOMINGO

• Edad: 56 años
• Sexo: Varón
• Lugar de Nacimiento: Provincia de Collao-Ilave
• Fecha de nacimiento: 06/07/1966
• Dirección actual: Jr. Ilave número 647 en Juli
• Nacionalidad: peruano
• Estado Civil: Casado
• Grado de Instrucción: Superior completa
• Ocupación: Docente
• Idioma: Castellano y Aymara
• Religión: Católica
• Numero de celular: 948604856
• Fecha de ingreso: 12/06/2023
• Modo de ingreso: por consulta externa del área de neumología
• Sala: 18 cama 18-D
• Informante: Paciente-directo
• Persona responsable: Esposa, Marisol Quenta, numero de celular 968512555
• Elaborado por: Max Russel Machaca Calcina
• Fecha de elaboración: 14/06/2023

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

1. Tiempo de enfermedad: 9 días

2. Forma de Inicio: Inicio insidioso
3. Curso: Progresivo
4. Signos y Síntomas Principales: Tos seca, disnea, dolor torácico, rinorrea
y sudoración.
5. Relato Cronológico
Paciente con antecedentes de asma diagnosticado hace 8 años con tratamiento
con beclometasona y salbutamol que cumple. Visita a consulta externa del
área de neumología por presentar un cuadro clínico de hace 9 dias
caracterizado por tos seca que no mejora con tratamiento que se exacerba en
las tardes y en las noches haciendo que el paciente despierte varias veces por
las noches, disnea a grandes esfuerzos” me canso cuando subo gradas como
de 4 o 5 cuadras” y dolor torácico localizado a nivel pre esternal “ce duele
como un golpe” y no se irradia, con intensidad de 3/10 y se exacerba al
caminar y disminuye al descansar. Acompañado de rinorrea acuosa y
sudoración nocturna “cuando me despierto mi cabeza esta mojado” por tal
motivo el medico de turno del área de neumología decide hospitalizar.
Paciente en su tercer día de hospitalización presenta una evolución favorable
con disminución de la sintomatología refiere que se siente mejor y que ya no
tose mucho.
 FUNCIONES BIOLOGICAS:
• Apetito: Conservado
• Sed: Conservado
• Sueño: Disminuido a veces se despierta por las noches por la tos.
• Heces: color marrón una vez en 12 horas
• Orina: Color amarillento 5 veces en 24 horas volumen 1500ml
• Variación de peso: virio 4 kg en el ultimo mes desde 63kg a 59kg

III. ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES PERSONALES:
➢ SOCIOECONOMICOS
Vivienda propia
De material noble con 2 pisos y 4 habitaciones
5 habitantes (esposo, esposa y 3 hijos)
Cuentan con servicios de luz, agua y desagüe
No crían ningún animal
➢ HABITOS NOCIVOS
- Alcohol: hace 10 años una vez a la semana
- Drogas: Niega
- Café: Ocasionalmente
- Tabaco: exposición a humo de cocina a base de bosta hasta los 10 años
durante la niñez
- Infusiones: Esporádicamente (mates de manzanilla, muña, eucalipto)
➢ FISIOLOGICOS:
- Parto: eutócico
- Lactancia: materna
- Desarrollo psicomotriz: conservado
➢ PATOLOGICO:
- infancia: sin antecedentes
- adulto:
- HTA: Niega
- DIABETES: niega
- ASMA: Diagnosticado hace 8 años en el hospital de base III Puno con
tratamiento a base de beclometasona y salbutamol. Presento
complicaciones y fue hospitalizado en 4 ocasiones incluyendo la actual
hospitalización.
2. ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Niega.
3. FAMILIARES:
PADRE: Padre vivo con antecedentes de resección del intestino delgado
MADRE: falleció muerte por enfermedades que desconoce el paciente
HERMANOS: sin antecedentes patológicos
EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO GENERAL:
Paciente decúbito dorsal lucido colabora al interrogatorio en regular estado
general , de nutrición e hidratación .
 • PA: 100/68
• T°: 36.5 °C
• FR: 20
• FC: 47
• Pulso: 49
• Peso: 59kg
• Talla: 1.6m
• IMC: 22.5
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
PIEL Y ANEXOS
- Aspecto: piel tibia, color trigueño, bien hidratada, no presenta cicatrices.
- Distribución pilosa: Cantidad y distribución normal con buena implantación pilosa.
- Lesiones: No se observan lesiones nodulares
- Mucosas: rosada, húmeda, no ictericia en esclerótica
- Sistema piloso: cantidad y distribución normal, cabellos cortos color negro con canas
escasas.
- Uñas: de superficie de color uniforme, rosadas tiempo de llenado capilar menor a 2
segundos, no se observan lesiones.
- Tejido celular subcutáneo: cantidad de panículo adiposo adecuado, no edema.
CABEZA:
- Cráneo: Normocéfalo, no se palpan depresiones ni tumoraciones, cabellos
cortos con canas escasas, líneas de expresión simétricas,
- Ojo: en posición adecuada, sin alteraciones en conjuntiva, esclerótica blanca sin
ictericia
- Oídos: Pabellones auriculares simétricos, bien implantados, agudeza auditiva
conservada, conductos auditivos externos permeables.
- Nariz: central, simétrica bien implantada, tabique nasal sin desviación, fosas
nasales permeables.
- Boca: Mucosa oral semiseca, piezas dentarias incompletas con presencia de
caries dentales, regular higiene bucal, lengua central con presencia de sarro y
simétrica.
- Encías: encías rosadas sin presencia de lesiones.

CUELLO:
Central, cilíndrico, movilidad activa anteroflexion y lateroflexion no dolorosa, no se
palpan depresiones ni tumoraciones, no hay ingurgitación yugular, ni latidos anormales.
- Tiroides: sin presencia de nódulos o focos dolorosos.
- Tráquea: posición central sin desviaciones, móvil a la deglución.
TORAX:
 •Inspección: tórax cilíndrico y simétrico. Tipo de respiración rítmica, sin
dificultades, amplitud normal y sin presencia de retracciones costales.
• Palpación: amplexación y elasticidad conservada, presencia de vibraciones
bucales en ambos hemitórax.
• Percusión: Sonoridad pulmonar presente y simétrica en ambos hemitórax.
• Auscultación: Murmullo vesicular presente. Se auscultan sibilantes y roncantes
en ambos hemitórax
CARDIOVASCULAR:
- Inspección: Simétrico y en la región precordial se observa choque de
punta.
- Palpación: no se palpa choque de punta.
- Percusión: submatidez en la región precordial.
- Auscultación:
▪ Foco mitral: Tono S1>S2, Intensidad S1>S2, Duración SI>S2
▪ Foco aórtico: Tono S1<S2, Intensidad S1<S2, Duración SI>S2
▪ Foco pulmonar: Tono S1<S2, Intensidad S1<S2, Duración
SI>S2
▪ Foco tricúspideo: Tono S1=S2, Intensidad S1=S2, Duración
SI>S2
ABDOMEN:

• Inspección: Plano, simétrico, móvil a la respiración.

• Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, conservados en intensidad y
frecuencia.
• Palpación: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
palpación profunda
• Percusión: matidez hepática conservada.

GENITOURINARIO:
Puño percusión lumbar derecho (-), izquierdo (-), puntos renoureterales (-)
EXTREMIDADES:
Miembros superiores e inferiores con tono conservado, no edema.
NEUROLOGICO:
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, colabora con la el interrogatorio.
Lenguaje coherente.
Glasgow: ocular: 4 motor: 6 verbal: 5
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
HEMOGRAMA:
• LEUCOCITOS: 6830
• SEGMENTADOS: 69.5 %
• MONOCITOS: 10.1 %
 • LINFOCITOS: 19.6 %
• HEMOGLOBINA: 16.9
• HEMATOCRITO: 49.1%
• VCM: 95.6
• HBCM: 32.9
• PLAQUETAS: 263000
BIOQUÍMICO:
• GLUCOSA: 85
• UREA: 30
• CREATININA: 1 mg/dL
• COLESTEROL TOTAL: 197
• HDL: 54
• LDL: 126
• TRIGLICERIDOS: 170
• ALBUMINA: 3.9
• PROTEINAS TOTALES: 5.9
• FOSFATASA ALCALINA: 89
• TGO: 16
• TGP: 20
SEDIMENTO EN ORINA:
• LEUCOCITOS: 100 x campo
• PCR: 0.4

IV. DIAGNOSTICO
• Asma
• Infección de vías respiratorias inferiores
• Insuficiencia respiratoria aguda
V. PLAN DE TRABAJO:
• Dieta blanda hipoalérgica
• Cloruro de sodio
• Cefepime
• Azitromicina
• Hidrocortisona
• Omeprazol
• Salbutamol
• Bromuro de ipratropio
• Beclometasona